思維導圖在維持性血液透析病人中的應用

張 于，姚苗苗，王 慧

中國人民解放軍總醫院第七醫學中心，北京 100700

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）病人腎臟替代治療的主要選擇，在臨床上廣泛應用[1-3]。每年約有2%的病人進展為終末期腎臟病[4]。動靜脈內瘺是目前首選的血液透析通路[5]，建立良好的血液透析通路是保證血液透析病人治療效果的前提和基礎[6]。在維持性血液透析過程中，如病人不能正確認識動靜脈內瘺的護理方法，會降低動靜脈內瘺的使用效果，導致病人出現焦慮、抑郁負性情緒，加之病人自我護理能力差、依從性差，可能會導致一系列的遠期并發癥，降低病人的生活質量。通過健康教育使病人形成正確的疾病認知，提高其自我管理能力，對改善病人的生命質量和緩解疾病進展意義重大[7]。因此，做好維持性血液透析病人的健康教育，讓病人深入了解動靜脈內瘺，預防遠期并發癥，對延長病人的生命、提高病人的生活質量尤為重要。常規健康教育，因專業性強且信息量大，使病人對與疾病有關的知識理解及記憶程度受限，造成健康教育的效果大打折扣[8]。思維導圖是一種散發性思考，具體形象化的工具，可以將大量信息轉換成顏色各異的圖形，便于理解記憶且印象深刻[9-10]。近年來，有研究者利用其進行健康教育，均取得了良好效果[11-12]。本研究將思維導圖應用于維持性血液透析病人，取得了滿意的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月—7 月在北京某三級甲等醫院收治的62 例預行動靜脈內瘺術病人為對照組，2021 年8月—2022 年2 月62 例預行動靜脈內瘺術病人為試驗組。納入標準：1)均為新入院病人，每周透析3 次，每次4 h；2)均未參加過任何系統性的健康教育；3)認知、意識、視聽力、語言功能均正常；4）病人及家屬同意并自愿參加本研究。排除標準：精神或意識障礙,無法遵從健康教育者。對照組：男52 例，女10 例；年齡30～67（43.55±6.89）歲。試驗組：男51 例，女11 例；年齡43～65(43.77±8.21)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

給予常規健康教育，包括動靜脈內瘺術前、術后注意事項等方面的內容。由責任護士在病人透析治療期間進行宣教。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 成立健康教育團隊

健康教育團隊由1 名病區護士長、1 名主管護師、3名護師組成。團隊成員統一培訓血液透析和思維導圖的相關知識并且均通過考核。團隊成員分工：病區護士長負責思維導圖的審核和循證，同時對健康教育效果進行評價；主管護師負責查閱相關文獻并制作思維導圖；3 名護師負責查閱資料，采用思維導圖對病人進行宣教，同時負責問卷的調查、整理及數據分析。由病區護士長帶領1 名主管護師、3 名護師共同查找文獻，根據健康教育內容，運用Xmind 8 繪制思維導圖。利用晨交班時對科室14 名護理人員進行培訓，每次20 min，內容包括：1）思維導圖的概念、作用及圖中各項知識點；2）現場模擬，護理人員輪流扮演病人，對其進行健康教育，及時發現問題并討論分享自身體驗。培訓結束后對所有護理人員進行考核，考核合格后進行臨床運用。

1.2.2.2 實施思維導圖健康教育

1 名主管護師和3 名護師利用思維導圖對每例病人進行6 個學時的健康教育，每學時20～30 min，根據病人病情提供個性化的講解，并將此思維導圖發給病人，方便病人隨時查看。講解內容主要分為6 部分。1）內瘺手術前：首先與病人溝通交流，評估病人心理狀態，并幫助病人調整好心態，對病人提出的問題耐心解答，講解動靜脈內瘺原理、手術目的及過程等注意事項。2）內瘺手術后：手術后每日觀察病人傷口有無出血、發炎、感染等征象并抬高術側肢體，術后2～3 d 若傷口無出血，可開始做握拳運動或照射非熱康普加速內瘺成熟；每日自我監測內瘺吻合口處有無震顫及聽診血管雜音（流水聲或沙沙音），檢查內瘺是否通暢。3）日常護理：指導病人每日至少3 次或4 次觸摸動靜脈內瘺血管震顫是否存在，如震顫雜音減弱或消失，應及時就醫；平日避免穿緊袖的上衣，避免術側肢體受壓，術側肢體不戴任何飾品，嚴禁輸液、抽血、測血壓等操作。注意保暖、勿提重物，避免抽煙喝酒。4）功能鍛煉：術后2 周，手握握力器，用力握球，持續約5 s 后手放松，握球與放松反復動作8～10 min，每天4 次或5次，以不感疲勞為宜；年老、虛弱、手臂無力者，可協助在上臂加壓使血管擴張或間歇性使用止血帶扎緊上臂，加速靜脈動脈化。5）喜療妥的使用方法：透析當日早晨涂抹5 cm 喜療妥后按摩，沿血管方向將喜療妥分為3 份，用手掌的大小魚際按摩，力度為手自然放置的2 倍，每個位置為4 個八拍，按摩3 遍；晚上避開針眼，涂抹5 cm 喜療妥后用保鮮膜封包2 h，不按摩。非透析日每日2 次，每次涂抹5 cm 喜療妥后按摩加封包，可熱敷。6）內瘺首次使用后：告知病人拔針后棉球壓迫15～20 min，并觀察針眼處有無滲血，12 h 后去除創可貼，避免內瘺處碰撞。透析結束后當天勿進行內瘺鍛煉，并介紹內瘺穿刺部位出血和血腫的緊急處理。宣教時注意病人的表情，如有疑問及時給予解答，并在每次透析時提問上次宣講內容，對于掌握不全的病人給予重復講解。思維導圖見圖1。

圖1 動靜脈內瘺圍術期健康教育思維導圖

1.3 評價指標

1.3.1 動靜脈內瘺相關知識掌握程度

于干預1 個月后由統一培訓過的調查人員進行現場一對一調查。查閱相關文獻[13]，經我院多名專家指導自行設計動靜脈內瘺相關知識問卷，采用其對病人進行靜脈內瘺相關知識考核，問卷內容包括動靜脈內瘺術后護理、功能鍛煉、喜療妥使用方法，共30 道題，為多項選擇題，設有5 個備選項，每題回答正確計2 分，錯誤計0 分，滿分為60 分，得分越高說明知識掌握程度越好。該問卷內容效度為0.89，Cronbach's α 系數為0.82。

1.3.2 依從性

宣教6 個月后采用姜慧麗[14]研制的依從性量表調查病人對動靜脈內瘺維護重要性的認識，該量表共16個條目，采用Likert 5 級評分法，“非常不贊同”計1 分，“十分贊同”計5分，總分16～80分。得分越高說明依從性越好，16～48 分為不依從，＞48～64 分為部分依從，＞64～80 分為依從，總依從=部分依從+依從。該量表Cronbach's α系數為0.905，內容效度為0.893。

1.3.3 并發癥

于宣教1 年后根據本院臨床自擬并發癥調查問卷對兩組并發癥發生情況進行統計，主要包括血栓形成、血管狹窄及感染。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；定性資料用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組動靜脈內瘺相關知識掌握程度比較

干預1 個月后，試驗組動靜脈內瘺相關知識問卷得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組干預1 個月后動靜脈內瘺相關知識問卷得分比較（±s）單位：分

表1 兩組干預1 個月后動靜脈內瘺相關知識問卷得分比較（±s）單位：分

注：兩組比較，t=11.125，P＜0.001。

組別試驗組對照組得分49.83±9.41 31.97±8.44例數62 62

2.2 兩組動靜脈內瘺維護依從性比較

干預6 個月后，試驗組動靜脈內瘺維護依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組干預6 個月后動靜脈內瘺維護依從性比較單位：例（%）

2.3 兩組動靜脈內瘺并發癥發生情況比較

干預1 年后，試驗組血栓形成、血管狹窄、感染并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組干預1 年后動靜脈內瘺并發癥發生情況比較單位：例（%）

3 討論

3.1 思維導圖式健康教育可提高維持性血液透析病人動靜脈內瘺相關知識掌握程度

本研究結果顯示，試驗組干預1 個月后動靜脈內瘺相關知識問卷得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明思維導圖式健康教育可提高維持性血液透析病人動靜脈內瘺相關知識掌握程度。與譚玉婷等[15-16]的研究結果一致。傳統的健康教育采用以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式，受教育者往往需要在短時間內被動接受大量的宣教信息[17]，忽略了病人的理解與接受能力，使其無法抓住健康教育信息的重點，接收的健康教育信息常存在理解偏差或被遺忘[18-19]，加之護士表達能力與溝通方式不同，影響宣教質量。思維導圖被視為一種新型的知識可視化工具，可調動全腦記憶和學習，將碎片且煩瑣的知識系統化[20]，將枯燥的文字信息簡化為具有高度邏輯性的圖片，以簡便的方法為病人提供明確的信息支持，促進其理解記憶[21-23]。本研究實施過程中，將動靜脈內瘺的概況、術前術后護理及功能鍛煉等內容制作成邏輯清晰的思維導圖，并將內容進行梳理和壓縮，對健康教育小組成員進行統一培訓考核后，使其規范化、標準化、形象化地將健康教育內容分類、分層次地傳遞給病人，病人邊聽邊看，一方面護理人員思路清晰，另一方面通過思維導圖優美的線條、鮮艷的色彩，更易吸引病人的注意力，使其主動提出不懂的地方，護理人員及時給予針對性地講解，使病人理解和接受疾病相關知識，進而提高病人的記憶力，提升健康教育的效果。

3.2 思維導圖式健康教育可提高維持性血液透析病人對動靜脈內瘺維護的依從性

本研究結果顯示，干預6 個月后，試驗組動靜脈內瘺維護依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明思維導圖式健康教育可提高維持性血液透析病人對動靜脈內瘺維護的依從性。與王新娟等[24]的研究結果一致。《中國血液透析用血管通路專家共識（第2 版）》[25]指出，維持性血液透析病人血管通路中，動靜脈內瘺使用率＞80%，是目前使用最為普遍的永久性血管通路[26]。動靜脈內瘺術后通常需要8～12 周的成熟期再進行首次穿刺[25,27]。隨著時間的延長，病人遵醫行為會呈下降趨勢[28]。護士需重點對病人內瘺功能鍛煉進行理論結合動作指導，以往宣教方式主要以口頭講解為主，病人易遺忘動作要領且難以堅持,從而導致動靜脈內瘺成熟延遲或者功能不良。本研究依照思維導圖的邏輯順序，結合病人的實際，一對一講解內瘺功能鍛煉方法及動作要領，不斷強化病人對動靜脈內瘺成熟期功能鍛煉的重視程度，通過規范、持續、有反饋地鍛煉，對病人進行針對性的健康教育，同時也為透析結束后病人在院外的居家護理做好了知識儲備，進一步提高病人內瘺維護的依從性。

3.3 思維導圖式健康教育可降低維持性血液透析病人動靜脈內瘺并發癥的發生率

本研究結果顯示，干預1 年后，試驗組血栓形成、血管狹窄、感染并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明思維導圖式健康教育可降低維持性血液透析病人動靜脈內瘺并發癥的發生情況。動靜脈內瘺血液通暢率高、安全性高且使用壽命長，是最佳的血管通路選擇，但動靜脈內瘺容易形成內瘺失功，如內瘺狹窄、血栓等并發癥。導致內瘺失功的原因主要有病人自我保護意識差、內瘺使用過早、穿刺不當等[29-31]。動靜脈內瘺的使用壽命很大程度上取決于內瘺的早期干預及病人的正確自我護理[32-33]。因此，臨床上要加強對病人的健康教育，以往宣教隨著時間的延長，病人適應了內瘺的使用，而逐漸忽視內瘺的自我護理。本研究通過思維導圖式健康教育提高了病人對內瘺知識的知曉率和依從性，病人掌握知識越多，并發癥越少，可有效提高病人自我管理能力，從而降低并發癥的發生。

4 小結

綜上所述，將思維導圖應用于維持性血液透析病人動靜脈內瘺圍術期的健康教育中，可有效提高病人對動靜脈內瘺的認知，增強病人對動靜脈內瘺維護的依從性，并降低相關并發癥的發生。