大腸息肉證候與用藥規(guī)律的文獻(xiàn)研究

黃遠(yuǎn)程 黃超原 沈丹婷 田燕華 鄒雨杉 文 藝 李培武 劉鳳斌,4

(1 南方醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院廣東省東莞市人民醫(yī)院腫瘤中心,東莞,523018; 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣州,510006; 3 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣州,510405; 4 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院,廣州,510470)

結(jié)直腸息肉(Colorectal Polyps,CRP)中醫(yī)稱大腸息肉,是消化系統(tǒng)中的常見病、多發(fā)病,是指從結(jié)直腸黏膜上皮細(xì)胞來源、表面隆起突出到腸腔的良性病變[1]。隨著我國近年來內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與普及,CRP發(fā)現(xiàn)率逐年升高,內(nèi)鏡下檢出率約為15%[2]。目前自正常腸上皮依次演變?yōu)橄⑷狻⑾倭觥⒔Y(jié)直腸癌的結(jié)直腸癌發(fā)病多階段序貫?zāi)Ｊ揭驯还J(rèn)[3]。基于“既病防變”的中醫(yī)疾病診療觀，CRP作為結(jié)直腸癌前病變，需要引起中醫(yī)臨床醫(yī)師的重視。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CRP的主要治療手段[4]，但由于其手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)和患者切除后復(fù)發(fā)率高等原因[5]，所以仍具有一定的局限性。目前臨床研究和薈萃分析顯示，中醫(yī)藥對(duì)于CRP有較好的治療效果[6-8]，不僅能較好地改善臨床癥狀和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，還能一定程度上控制及縮小息肉。

中醫(yī)臨床保證臨床療效的關(guān)鍵在于辨清疾病核心證候特點(diǎn)與精確的處方用藥。但是,由于大腸息肉癥狀不典型或癥狀輕微,其病機(jī)之陰陽、寒熱、虛實(shí)、在氣或在血?jiǎng)t難以分辨與把握,其處方用藥更是難以精確,目前中醫(yī)對(duì)于CRP的病因病機(jī)、辨證分型、處方用藥尚缺乏統(tǒng)一的共識(shí),以致影響和制約了中醫(yī)藥治療CRP的臨床診療和學(xué)術(shù)推廣。為規(guī)范CRP臨床辨證施治,本文通過文獻(xiàn)研究和數(shù)據(jù)挖掘方法,探討CRP證候和用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 文獻(xiàn)來源于國家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine Database,CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)。

1.2 檢索策略 文獻(xiàn)檢索方式:采用專業(yè)檢索,檢索式包括以下2個(gè)檢索條件:1)主題詞為“腸息肉”或“腸腺瘤”或“腸良性腫瘤”;2)主題詞為“中藥”或“中醫(yī)”。檢索時(shí)間:從建庫至2020年9月為止。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)CRP辨證分型治療的中醫(yī)臨床相關(guān)研究;2)臨床研究中的病例需要明確診斷為CRP;3)文獻(xiàn)中病例的中醫(yī)證候診斷需要應(yīng)用相關(guān)學(xué)會(huì)與國家標(biāo)準(zhǔn)等,其中每個(gè)證候的例數(shù)需要明確;4)文獻(xiàn)中的中藥處方需要明確組成、用法、用量;5)文獻(xiàn)所涉及的病例應(yīng)用學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國家標(biāo)準(zhǔn)證明中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療有效(總體有效率>60%)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)案例報(bào)道、綜述、細(xì)胞與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn);2)臨床病例除了CRP外伴有其他腸道疾病,或腸黏膜病變已進(jìn)展為結(jié)直腸癌;3)文獻(xiàn)中患者資料來源不清,或與用藥情況明顯不符者。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 通過NoteExpress 3.2對(duì)檢索獲得的文獻(xiàn)題錄進(jìn)行導(dǎo)入及合庫查重,按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,最終確定納入文獻(xiàn)。其后收集所納入文獻(xiàn)的第一作者、研究單位、研究年份、證型例數(shù)、中藥處方,將數(shù)據(jù)錄入至Microsoft EXCEL 2016。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 為使內(nèi)涵相同但名稱不同的證型統(tǒng)一,參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》和《中醫(yī)診斷學(xué)》對(duì)納入文獻(xiàn)中的證型名稱進(jìn)行規(guī)范[9-10]。如“胃陰不足證”均統(tǒng)稱為“胃陰虧虛證”等。為使藥材相同但名稱不同的藥材名稱統(tǒng)一,對(duì)納入中藥處方的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范,如“川連”均統(tǒng)稱為“黃連”等,具體參考《中華人民共和國藥典》(2015年版)[11]。基于以證素為核心的辨證體系的研究文獻(xiàn)[12-14],對(duì)納入文獻(xiàn)中的證型進(jìn)行拆分和證素提取。如對(duì)“肝郁氣滯證”進(jìn)行拆分,可提取病位類證素——“肝”,可提取病性類證素——“氣滯”。

1.6 數(shù)據(jù)分析 CRP各個(gè)證候、證素的頻次、病例數(shù)與各自構(gòu)成比通過SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)中“組方分析”功能對(duì)方藥進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì),分別統(tǒng)計(jì)用藥頻次分布、性味歸經(jīng)分布,以及主治證候分布,并基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析藥物間關(guān)聯(lián)規(guī)則、主要用藥組合[15],在支持度為20%、置信度為0.6的條件下,對(duì)每個(gè)證候的核心藥物組合規(guī)律進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索得文獻(xiàn)2 288篇,經(jīng)合庫查重后為1 877篇,依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入112篇,其中包括證候相關(guān)文獻(xiàn)42篇,總病例數(shù)8 087例,用藥相關(guān)文獻(xiàn)70篇,共采集符合研究標(biāo)準(zhǔn)的中藥處方94首。

2.2 證候研究結(jié)果

2.2.1 證候分布 文獻(xiàn)出現(xiàn)的證型經(jīng)規(guī)范后共有39種,分別選出頻次和病例數(shù)構(gòu)成比≥3%的證型。見表1。依據(jù)證候的虛、實(shí)內(nèi)涵對(duì)各個(gè)證候進(jìn)行區(qū)分以明確CRP證候分布特點(diǎn),共劃分為虛證(脾腎陽虛證等)、實(shí)證(大腸濕熱證等)、虛實(shí)夾雜證(脾虛濕熱證等)3類,對(duì)每類證候的例數(shù)和比率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。見圖1。

圖1 CRP虛證、實(shí)證和虛實(shí)夾雜證候分布

表1 CRP主要證候類型分布情況(頻次≥6次、例數(shù)≥250例)

2.2.2 證素分布 CRP全部證候經(jīng)拆分后,共提取出證素17個(gè),其中病位證素5個(gè),病性證素12個(gè)。見表2～3。

表2 CRP病位證素分布

表3 CRP病性證素分布

2.3 用藥研究結(jié)果

2.3.1 中藥頻次 從文獻(xiàn)中共提取中藥處方94首,處方中共包括156味中藥,其中使用頻次≥10%的共有28味。見表4。

表4 CRP用藥處方中主要中藥(出現(xiàn)頻率≥10%)

2.3.2 藥物性味與歸經(jīng) CRP中藥處方中藥物四氣最多的為溫、寒、平,五味分布最多的為甘、苦、辛,歸經(jīng)分布最多的為脾、胃、肝。見表5～7。

表5 CRP中藥處方中藥物四氣分布

表6 CRP中藥處方中藥物五味分布

表7 CRP中藥處方中藥物歸經(jīng)分布

2.3.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的核心用藥組合規(guī)律分析 在置信度為0.6的條件下與支持度分別為10%、15%、20%時(shí),CRP中藥處方的藥物間關(guān)聯(lián)規(guī)則分別為450、63、27條,核心用藥組合分別為21、9、6個(gè)。見圖2。

圖2 CRP中藥處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡(luò)

2.3.4 治療CRP中藥處方高頻主治證候的用藥規(guī)律 頻次最高的為大腸濕熱證,其次為脾腎陽虛證、脾虛濕瘀證,分別檢索出15首、7首、7首處方。在大腸濕熱證中,共包含中藥15味,以清熱燥濕藥為主,如黃連、黃柏、秦皮等。在脾腎陽虛證中,共包含中藥17味,以溫里藥為主,如附子、吳茱萸、炮姜等。在脾虛濕瘀證中,共包含中藥14味,以補(bǔ)氣藥為主,如黨參、山藥、白術(shù)等。見圖3。

圖3 CRP中藥處方高頻主治證候中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡(luò)(置信度≥0.6)

3 討論

大腸息肉屬中醫(yī)“息肉痔”“積聚”“腸溜”等范疇[16],為現(xiàn)公認(rèn)的腸癌前病變,中醫(yī)藥在預(yù)防息肉形成、防止息肉術(shù)后復(fù)發(fā)、減緩息肉生長等方面具有明顯優(yōu)勢。基于我國龐大的人口基數(shù)和罹患癌癥人數(shù),積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,在腸癌前疾病階段實(shí)施干預(yù),阻斷腸黏膜惡變過程,對(duì)降低腸癌發(fā)病率和病死率具有重要意義。

3.1 CRP中醫(yī)病因病機(jī)分析 通過本研究結(jié)果分析顯示,CRP為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,本虛主要是脾氣(陽)虛、腎陽虛,標(biāo)實(shí)主要是大腸濕熱、血瘀,病位在脾胃與大腸,與腎、肝密切相關(guān),關(guān)鍵病理因素為濕、氣虛、熱、氣滯、瘀血、陽虛。

大腸息肉依據(jù)其癥狀可歸屬為“泄瀉”“便血”“腹痛”等范疇,但是究其本質(zhì),大腸息肉為腹內(nèi)結(jié)塊,有形之腫物,固定不移,應(yīng)將歸屬于“積證”的范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五變》記載:“黃帝曰:人之善病腸中積聚者,何以候之?少俞答曰:皮膚薄而不澤,肉不堅(jiān)而淖澤。如此,則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷脾胃之間,寒溫不次,邪氣稍至。稽積留止,大聚乃起。”[17]《醫(yī)宗必讀·積聚》曰:“積之成也,正氣不足,而后邪氣居之。”[18]《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》曰:“壯盛之人,必?zé)o積聚。必其人正氣不足,邪氣留著,而后患此。”[19]均指出積證由正氣虛弱、邪氣停聚而成。

首先,大腸為六腑之一,與脾胃、小腸、腎、肝等構(gòu)成中醫(yī)消化系統(tǒng),負(fù)責(zé)飲食水谷的吸收、轉(zhuǎn)輸。脾胃主導(dǎo)人體之水谷運(yùn)化,而其運(yùn)化功能有賴于腎陽的溫煦和推動(dòng),所以當(dāng)飲食內(nèi)傷、勞逸失調(diào)等原因引起脾氣(陽)虛、腎陽虛時(shí),大腸賴于脾胃與腎的物質(zhì)基礎(chǔ)和生理功能則受到影響,失于濡養(yǎng)和傳化,則容易受到邪氣的侵襲。在另一方面,大腸主要生理功能為主傳化糟粕和主津,如果其生理功能失常,糟粕、水濕則阻于腸道,脾胃、腎陽又為人體水液代謝之樞紐,脾氣(陽)虛、腎陽虛時(shí),水濕不化則又易聚于腸間。濕性黏滯,與糟粕郁閉腸間則生熱,結(jié)為濕熱之邪,濕熱交阻,濕遏熱伏,膠痼難解,阻滯氣血運(yùn)行,氣血不通則形成瘀血,瘀血已成,其又是具有致病作用的“死血”,經(jīng)久不除,最終發(fā)為腫物。其次,肝屬中醫(yī)消化系統(tǒng),主疏泄,負(fù)責(zé)調(diào)暢血和津液的運(yùn)行輸布以及促進(jìn)飲食物運(yùn)化,當(dāng)情志失調(diào)引起肝氣郁滯時(shí),導(dǎo)致氣機(jī)不暢,可引起水濕停滯、血行不暢,同樣可誘發(fā)大腸息肉。國家級(jí)名老中醫(yī)張東岳教授即認(rèn)為脾胃受傷產(chǎn)生的濕邪是大腸息肉發(fā)病的重要條件,濕濁與瘀血互結(jié),導(dǎo)致大腸息肉發(fā)病[20]。

3.2 CRP中醫(yī)治法用藥分析 CRP治以健脾滲濕為基本大法,以參苓白術(shù)散加減為基礎(chǔ)方,輔以溫補(bǔ)、清熱、理氣、活血等法。

CRP主要用藥包括補(bǔ)氣藥、祛濕藥、清熱藥、理氣藥、活血藥。治療CRP的中藥四氣依次為溫性、寒性、平性,五味依次是甘味、苦味、辛味,主要?dú)w經(jīng)依次是脾、胃、肝、肺經(jīng)。即以甘溫之補(bǔ)氣藥補(bǔ)脾益腎,辛溫之理氣藥理中疏肝宣肺以行氣化濕,苦寒之清熱藥清熱涼血、燥濕解毒,甘淡之利水滲濕藥瀉脾胃與大腸之濕濁,甘溫之活血藥化瘀消腫。全國名老中醫(yī)王慶其教授認(rèn)為大腸息肉的重要成因即為正虛邪積,正虛為脾胃虛寒、脾胃氣虛、脾腎陽虛,積為瘀血、痰濕、熱毒,治療當(dāng)補(bǔ)其虛而化濕濁、行瘀濁、解積毒[21]。

在支持度為10%時(shí),CRP用藥主要包括了補(bǔ)氣藥、祛濕藥、清熱藥、理氣藥、活血藥。在支持度為15%時(shí),CRP以補(bǔ)氣藥為主,兼有利水滲濕藥、活血化瘀藥、清熱藥、理氣藥,其核心用藥進(jìn)一步凸顯。在支持度為20%時(shí),CRP用藥以參苓白術(shù)散(黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、薏苡仁)為基礎(chǔ)。韓樹堂教授辨治大腸息肉即多選用參苓白術(shù)散化裁,補(bǔ)中氣,滲濕濁,強(qiáng)土固本,養(yǎng)正消積[22]。

治療CRP大腸濕熱證的核心用藥為白頭翁湯合參苓白術(shù)散加減,黃連、黃柏、馬齒莧、白花蛇舌草、敗醬草、地榆清熱燥濕解毒,白術(shù)、茯苓、甘草、薏苡仁健脾滲濕,浙貝母清熱化痰散結(jié),諸藥合用清解大腸之濕、熱、毒。治療CRP脾腎陽虛證的核心用藥為四神丸合真人養(yǎng)臟湯加減,附子、肉豆蔻、吳茱萸、炮姜、干姜、五味子溫腎暖脾,黨參、人參、白術(shù)益氣健脾,陳皮、枳殼、砂仁行氣消滯,全方脾腎兼顧、補(bǔ)而不滯,使?jié)駶岬脺囟⒀龅脺囟小ＥＥd東教授認(rèn)為大腸息肉的扶正治療應(yīng)健脾溫腎,自擬的腸息化積湯以四神丸合真人養(yǎng)臟湯為基礎(chǔ)[23]。治療CRP脾虛濕瘀證的核心用藥為參苓白術(shù)散加味,參苓白術(shù)散加黃芪、澤瀉以健脾滲濕,莪術(shù)、三七活血化瘀消積,本方補(bǔ)脾利濕與活血并用,以補(bǔ)脾利濕為主,使脾胃自健而諸癥除。此方與名中醫(yī)羅云堅(jiān)教授防治大腸息肉經(jīng)驗(yàn)方之息肉消湯相似[24]。

綜上所述,在治療CRP時(shí),需要明確其本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的內(nèi)在病機(jī)特點(diǎn),重視其氣虛、陽虛、濕、熱、瘀血、氣滯的病理本質(zhì),應(yīng)主以健脾滲濕之法,以參苓白術(shù)散為主方加減,輔以溫補(bǔ)、清熱、活血、理氣等法,從而充養(yǎng)脾腎之體,祛濕化瘀,恢復(fù)消化系統(tǒng)的穩(wěn)定環(huán)境,為大腸氣機(jī)運(yùn)行、功能運(yùn)轉(zhuǎn)創(chuàng)造條件。

利益沖突聲明:無。