機器人輔助經口腔切除下咽部腫瘤的手術配合

顧雯 趙大慶 師文

摘 要 通過回顧性分析2021年于空軍軍醫大學第二附屬醫院行機器人輔助經口腔切除下咽部腫瘤手術的1例患者的臨床手術配合資料，總結了手術配合重點和難點。機器人輔助經口腔切除下咽部腫瘤手術的護理配合打破了傳統護理模式，可減少患者術中體位損傷和術后并發癥的發生，改善患者術后恢復效果，有利于患者早日康復。

關鍵詞 機器人輔助手術；口腔外科手術；下咽部腫瘤；護理

中圖分類號 R739.8 R473.73 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0556-05

Nursing cooperation of transoral robotic surgery for hypopharyngeal tumor

GU Wen， ZHAO Daqing， SHI Wen

（Department of Anesthesia and Surgery， the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xian 710038， China）

Abstract The nursing cooperation data of a patient who underwent transoral robotic surgery for hypopharyngeal tumor in the Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University in 2021 was retrospectively analyzed， and the key points and difficulties of intraoperative nursing cooperation were summarized. Different from the traditional nursing mode， the nursing cooperation in transoral robotic surgery for hypopharyngeal tumor could reduce the occurrence of intraoperative position injury and postoperative complications， promote the postoperative recovery， which is conducive to the quick recovery of patients.

Key words Robot-assisted surgery; Oral surgery; Hypopharyngeal tumor; Nursing

收稿日期：2021-09-13 錄用日期：2022-10-18

Received Date： 2021-09-13 Accepted Date： 2022-10-18

基金項目：空軍軍醫大學第二附屬醫院護理科研課題（TDHLKY-2017-01）

Foundation Item： Nursing Research Project of the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University （TDHLKY-2017-01）

通訊作者：師文，Email：shiwen0429@163.com

Corresponding Author： SHI Wen， Email： shiwen0429@163.com

引用格式：顧雯，趙大慶，師文. 機器人輔助經口腔切除下咽部腫瘤的手術配合[J]. 機器人外科學雜志（中英文），2023，4（6）：556-560.

Citation： GU W， ZHAO D Q， SHI W. Nursing cooperation of transoral robotic surgery for hypopharyngeal tumor[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 556-560.

頭頸部腫瘤（Head and Neck Cancer，HNC）是指發生在顱底到鎖骨上、頸椎前這一解剖范圍內的腫瘤，包括頸部腫瘤、耳鼻咽喉腫瘤以及口腔頜面部腫瘤3大部分[1]。HNC是全球最常見的腫瘤之一，每年新增確診病例約88萬例，死亡人數超過45萬人[2]，手術、放療及化療已成為HNC患者的首選治療方法[3]。研究發現，部分HNC患者在治療和隨訪期間出現了口腔功能障礙，主要包括口腔黏膜炎、吞咽障礙、口干、味覺變化和語言功能障礙[4]，其中吞咽障礙是頭頸部腫瘤最常見的并發癥之一。據不完全統計，多達50％～75％的HNC患者有不同程度的吞咽障礙[5]。HNC患者在手術及放化療后，口咽部生理結構和功能發生了改變，常并發吞咽障礙，進一步導致患者出現脫水、營養失衡及發生吸入性肺炎等情況，嚴重時會影響患者的生活質量，甚至可能直接導致患者死亡。選擇高效、安全、并發癥少的治療手段進而促進HNC患者的快速康復是臨床上不斷研究的課題[6]。自達芬奇機器人手術系統進入臨床以來，因其具有創傷小、出血量少、術后并發癥少、恢復快等優勢[7-8]，在臨床中被廣泛應用。患者手術的順利進行離不開專業醫護團隊的配合，更離不開手術護士的護理配合，在此類手術配合中，術前護士需進行大量的準備工作，全面評估手術過程中可能發生的情況，做好術前準備，保障手術順利進行。在突發意外情況時，醫護人員應迅速做出反應，將手術風險降至最低。現將達芬奇機器人輔助經口腔切除下咽部腫瘤的手術護理配合經驗報道如下。

1 病例資料

患者，女性，70余歲，因“吞咽異響2年并伴咽痛”于2021年5月就診于空軍軍醫大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，患者既往無煙酒史，無家族性腫瘤病史，右眼青光眼7年，現失明；患者身高149 cm，體重33 kg，BMI：14.86 kg/m2。經檢查，喉鏡示：右側下咽側壁可見腫物隆起；口咽部磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）示：右側梨狀窩區可見團塊狀長T1、混雜STIR高信號影（如圖1），腫物大小約3.5 cm×1.9 cm×2.8 cm，鄰近喉腔受壓變窄，會厭部受壓向前移動。考慮到患者年齡較大，右眼失明，并對術后恢復情況非常焦慮，手術前向患者及家屬解釋了新的手術方式，即機器人輔助經口腔切除下咽部腫瘤手術，并簽署手術同意書。

2 手術方法

全身麻醉后為患者置入尿管，采取Trende-lenburg（特倫德倫伯臥位）體位[9]。手術步驟：①使用75%乙醇消毒頜面部，使用0.02%碘伏消毒口腔內，常規鋪單，使用腔鏡敷料置于胸部固定吸引器等器械以避免其掉落，術中使用達芬奇機器人輔助腔鏡手術系統。②經口腔置入5#戴維氏半開口器（左側）、壓舌板，充分暴露術野后，置入達芬奇內鏡30°朝上；分別置入機械臂1臂電剪刀、2臂窗式雙極（如圖2）。③電剪刀剪開咽后壁，暴露咽部腫瘤（如圖3），充分游離并切除腫瘤，充分止血。④將5-0可吸收縫線裁剪、縫合咽后壁，鹽酸腎上腺素棉球壓迫止血。⑤為防止術后患者喉頭水腫、呼吸困難，增加氣管切開風險[10]，在麻醉蘇醒前為患者鼻腔置入鼻咽導管。⑥術畢于患者清醒后拔管，安返病房。

3 術前準備

3.1 術前討論

為保證患者的安全和手術的順利進行，術前1 d耳鼻咽喉頭頸外科手術醫生、麻醉科醫生、手術室護士共同討論手術流程、方案及術中可能出現的意外情況，巡回護士就機械臂的入路方式、麻醉機的位置及其他手術設備的布局與手術團隊展開討論，并給出合理建議。

3.2 術前訪視

經口腔路徑的手術更容易發生切口感染[11]，故術前應做好抗感染治療。口腔內切口為Ⅱ類切口，術前應囑患者潔牙及使用口腔漱口液降低術后切口感染風險。巡回護士在術前1 d訪視患者時應了解患者基本情況，告知患者手術注意事項，如禁食、禁飲時間等。此外，巡回護士應重點協助患者預擺體位，患者術中采取Trendelenburg（特倫德倫伯臥位）體位。該體位對患者頸部肌肉、骨骼有要求，本例患者年齡較大，肢體不能過度伸展，所以術前預擺體位，測試患者頸部最大可以承受的角度并做記錄，且在術中擺放時不能大于此角度。

3.3 手術間物品準備

3.3.1 機器人手術系統準備

將手術無關物品提前清理出手術間，根據患者手術部位進行機器人手術系統位置的安置。手術床與機械臂成30°，手術床左側45°放置圖像車，器械無菌臺與器械護士則位于助手左側即患者頭部左側，床旁機械臂系統推至患者右側斜上30°，醫生操作臺位于無菌區以外且視野可及患者和助手。

3.3.2 其他物品準備

在手術床尾放置加溫毯，方便術中對患者體溫的保護。

3.4 模擬走場

術前1 d通知次日手術相關人員對手術流程進行模擬走場，以便及時發現問題而提出改進建議。經過反復的模擬證實機械臂可以完全操作自如，不影響次日手術進程。

4 手術配合

4.1 麻醉配合

患者進入手術室后，巡回護士協助麻醉醫生準備麻醉誘導，使用護唇膏充分潤滑患者口唇，防止術中因口唇干裂、碰撞造成口唇黏膜破損。同時使用水膠體護眼貼覆蓋患者眼部，避免氣管導管的連接管道壓傷面部皮膚。此外，保持麻醉插管及輸液管道通暢，妥善固定氣管導管，防止脫落。

4.2 體位擺放

麻醉后，巡回護士與手術醫生、麻醉醫生一同擺放患者體位。在擺放Trendelenburg（特倫德倫伯臥位）體位時，在患者枕后放置硅膠頭圈，根據患者胖瘦及脖頸長短在雙肩下墊肩墊及頸托，鋪無菌巾時制作兩個布球放置于患者頸部兩側，避免術中頭部搖晃。置患者雙上肢于功能位放在身體兩側，并用壓手單進行固定，使患者肢體與手術床邊軌隔離，避免術中使用電剪刀時造成電灼傷。

4.3 器械護士配合要點

①套無菌機械臂套、鏡頭套，校對白平衡，調節三維圖像；機械臂安裝無菌套之后，應及時加蓋無菌單。②消毒鋪單后，將腔鏡敷料固定袋放置患者頭側，用于固定線纜，內鏡30°朝上，經口腔置入5#戴維氏半開口器（左側）、壓舌板，充分暴露術野后，置入達芬奇機器人手術系統連接單雙極線，1臂置入電剪刀，2 臂置入窗式雙極。③手術開始先用電剪刀剪開咽后壁，暴露咽部腫瘤，取出電剪刀，更換超聲刀，與窗式雙極配合，充分游離腫瘤，切斷腫瘤周圍粘連組織，切除腫瘤，窗式雙極充分止血。④采用8 cm 5-0可吸收縫線縫合咽后壁4針，鹽酸腎上腺素棉球壓迫止血。⑤撤除機器人機械臂，小號S鉤暴露術野，4-0薇喬線加固縫合，術畢。⑥術畢清點物品，整理器械，與供應室做好物品的交接工作。

4.4 巡回護士配合要點

①術前認真檢查達芬奇機器人手術系統，提前30 min開機；②床旁機械臂系統與成像系統移動時，巡回護士應注意底座間的距離，勿發生碰撞，調整機械臂時關注其對患者皮膚造成的垂直壓力，切勿發生術中皮膚器械性壓瘡；③術中密切觀察患者生命體征的變化，尤其關注血氧飽和度、呼氣末CO2參數變化。

4.5 手術后處理

手術結束后立即將患者體位改為平臥位并協助麻醉醫生做好拔管準備，吸盡患者咽、喉、口腔內分泌物，看護好患者，避免患者墜床；術后拔管時動作輕柔，避免造成患者術后切口出血甚至是誤吸[12]。患者安全返回病房后整理手術間，將機器人系統歸位并擦拭，保持機器臂的充電狀態。

5 結論

機器人輔助經口腔切除下咽部腫瘤是一種新術式，是將切口經體表移至口腔內，既符合經自然腔道手術原則，又避免了對口底重要結構的損傷。經頸外入路行下咽腫瘤切除容易發生迷走神經損傷、副神經損傷，引起肩膀及頸部疼痛、抬肩困難、皮瓣壞死等情況。機器人輔助經口腔切除下咽部腫瘤手術切口小，患者體表無切口，術后疼痛輕，恢復快，極大滿足了患者對手術微創及美觀效果的要求。機器人手術系統作為目前臨床最先進的微創手術操作系統，其術野更清晰、創傷更小、出血量更少、解剖結構更明顯，有助于將手術精度提升到新高度。然而，機器人輔助經口腔切除咽部腫瘤的手術難度較高，其手術切口小、操作細、精度高，不但對術者操作技能要求較高，對手術配合護士也有很高的要求。護士應接受專業的機器人手術系統培訓，熟悉手術配合流程，具備豐富的護理經驗，同時與手術醫生緊密配合，這有助于發揮機器人輔助手術的優勢，保障手術順利完成。此類手術的護理配合重點：①術野暴露，提前1 d進行術前體位預擺，保證次日手術順利進行；②為防止切口感染，應在術前進行口腔準備；③為提高手術效率，術前1 d配合醫生模擬手術流程，并進行術前評估和物品準備。護理配合難點包括以下內容：①術中突發情況難預計，手術切口小，術區在口腔內，既要保障氣道安全，又要保證清晰的術野，對器械護士的要求較高，需提前熟悉機器人手術系統的操作方法，學習相關手術配合文獻，總結經驗，才能更好地完成手術配合。②患者體位防護。由于患者年紀較大，且頸椎變形，不可強行擺放體位，應在術前進行預擺放。③皮膚安全。麻醉后使用護唇膏充分潤滑患者口唇，防止術中因口唇干裂、碰撞造成口唇黏膜破損；使用水膠體護眼貼覆蓋眼部，避免氣管導管的連接管道壓傷面部皮膚；術中調整器械臂時關注其對皮膚造成的垂直壓力，避免發生術中皮膚器械性壓瘡。④氣道管理。術中不定時查看患者氣管插管及氣囊的安全。

綜上所述，此術式為新技術，對配合護士的要求較高，標準的手術護理配合流程有利于提高手術效率，降低手術風險，有助于患者術后快速恢復，盡早出院。

參考文獻

[1] 李珍， 謝常寧.咽喉腫瘤患者吞咽障礙危險因素及護理干預的研究進展[J].護理與康復， 2020， 19（8）： 25-29.

[2] 謝梅容， 周建榮， 林雙蘭， 等.頭頸部腫瘤患者住院時間的影響因素分析[J]. 解放軍護理雜志， 2017， 34（16）： 7-11.

[3] 龔海英， 梁建博， 李葉琴， 等.鼻咽癌放療患者住院期間生活質量影響因素的相關性研究[J]. 齊魯護理雜志， 2009， 15（23）： 59-60.

[4] 李全， 楊悅.口腔癌患者手術相關吞咽障礙的研究進展[J]. 中國實用護理雜志， 2020， 36（15）： 1197-1201.

[5] 徐小鳳， 陳茜.老年患者吞咽障礙影響因素及其并發癥的研究進展[J]. 四川醫學， 2018， 39（8）： 951-954.

[6] 呂倩， 任尚青， 陳正軍， 等.經腹膜外機器人輔助腹腔鏡治療大體積前列腺癌一例報道[J]. 機器人外科學雜志（中英文）， 2021， 2 （1）： 72-76.

[7] Takayanagi A， Takahashi A， Yorozuya W， et al. Predictive factor of urinary continence after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J]. Hinyokika Kiyo， 2019， 65 （11）： 451-454.

[8] Xia L L， Sperling C D， Taylor B L， et al. Associations between hospital volume and outcomes of robot-assisted radical prostatectomy[J]. J Urol， 2019.DOI： 10.1097/JU000000 0000000698.

[9] 廖武萍， 王思平， 何東紅， 等.反特倫德倫伯格臥位對腦卒中病人誤吸的影響[J]. 全科護理， 2018， 16（16）： 1966-1967.

[10] 王清宇， 張來生， 全志偉.經口腔徑路腔鏡甲狀腺手術[J]. 中國實用外科雜志， 2011， 31（5）： 459-461.

[11] 王強， 朱典勇， 于磊， 等.環甲膜與氣管前臂穿刺聯合氣管切開術在燒傷患者喉頭水腫急救中額應用[J]. 中華燒傷雜志， 2019， 35（11）： 811-813.

[12] 歐芷玲， 錢玉秀， 侯利環， 等.經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術的護理配合[J]. 解放軍護理雜志， 2015， 32（21）： 57-59.