公立醫院全面預算管理問題研究

張佳

本文以公立醫院的全面預算管理為對象，重點從公立醫院對全面預算管理的重視程度不足、全面預算的編制不合理、全面預算的執行不到位、全面預算的考核與改進機制相對欠缺等層面探討阻礙公立醫院全面預算管理落地的問題及成因。提出提升醫院全面預算的管理地位、細化預算編制、優化內部控制的建議。

自2021年我國正式推出《公立醫院全面預算體系落實策略》（﹝2020﹞30號文）開始，各地區的公立醫院在全面預算體系的建設之路上開始了更多的探索與嘗試。公立醫院作為國家醫療資源的主要擁有者、作為醫療服務的主要提供者，需要借助全面預算管理體系合理配置有效資源，最大程度地提升醫療服務供給能力，這對于醫院自身的發展以及我國醫療衛生事業的進步都非常重要。然而，現實中，公立醫院的全面預算管理仍有一些問題需要關注和解決。本文旨在結合實際情況簡要總結公立醫院全面預算管理的常見問題，并探尋解決方案。

一、公立醫院全面預算管理概況

（一）公立醫院全面預算管理目標

根據《公立醫院全面預算體系落實策略》和《針對促進公立醫院高質量發展的指導建議》的文件要求，我國公立醫院需要建立更加完善、全面的預算管理體系。其最終目的：適應醫院不同發展階段的內外部環境，利用預算管理策略確保醫院各種人力、物力、財力資源得到合理且有效配置，同時協調好醫院的收入、支出、籌資、投資等關系，兼顧保障醫院的經濟效益和社會效益，最終確保醫院各部門、各科室的運營目標有序達成，利用好醫療資源為社會提供高品質醫療衛生服務。因此，公立醫院的全面預算管理需要兼顧財務預算和運營相關的非財務類預算，要求公立醫院在預算的編制、執行等層面都做出必要的調整。

（二）公立醫院全面預算管理的現實情況

1.公立醫院全面預算管理組織

近年來，越來越多的公立醫院建立了獨立的全面預算管理機制，并且將醫院的各部門、科室納入全面預算約束范圍內，利用全面預算對醫院的成本、收入、費用、現金支出和非現金支出等進行統籌管理。公立醫院設有全面預算管理組織委員會，由醫院書記、院長擔任主要領導，醫院的副院長、會計師、各預算責任部門的相關負責人任委員，協同完成醫院的年度預算內容審核工作并指導醫院全面預算的執行。其下設的預算管理辦公室負責預算的具體內容編制和方案設計，包括成本、費用及收入部門預算、醫院年度發展計劃配套的責任單位預算等，最終根據組委會意見和建議調整預算內容細節，形成完整預算方案后上報職工大會最終表決通過。

2.全面預算管理內容編制

公立醫院一般以醫院的長期發展規劃、醫院戰略、中期規劃等為依托，確定全面預算管理的短期、中期、長期目標，并將其與醫院的業務量、經濟業務事項和其他相關因素進行整合，確定以業務收入、業務支出、資源需求、資金需求為核心的業務驅動型預算內容，并結合醫院的實際情況對其內容進行編制。

通常情況下，公立醫院依據歸口關系進行資源需求和支出預算的編制，由此降低成本和費用，以保障醫院規模效益和經濟效益。在具體的預算內容編制中，會結合各部門、科室的基層工作內容與要求，重點對臨床門診、手術費用等業務費用和資源需求進行細化分析并編制預算。

3.公立醫院全面預算管理的執行與保障

公立醫院的全面預算執行以各部門和科室為具體單位。在責任制度和績效管理相互結合下提升各部門和科室對全面預算管理的執行力。

如醫院的人力資源部門要協調執行好醫院人員崗位、薪酬、保險、公積金、補貼和福利等各項支出預算的落地，確保人員分配合理且積極性得到保障。

醫院的醫務部則需要嚴格落實醫院業務計劃預算，依據預算要求統籌醫院床位、門診出診安排、門診收費、入院和出院費用、藥品收入占比等，最大程度地保障醫院醫療業務有序開展且避免資源浪費。

醫院的設備科、財務部、藥學部、后勤保障部以及其他部門，醫院的內科、外科、急診科等各科室也需要相互配合執行醫院的全面預算管理政策。

公立醫院一般以全面預算管理及支出控制系統為信息化平臺，實現財務和成本核算、全面核算等的快速銜接，通過信息化平臺輔助全面預算的編制與執行、監督，由此提升全面預算管理工作效率。

二、公立醫院全面預算管理的常見問題

（一）對全面預算管理的重視程度不足

我國最新一輪醫藥衛生體制改革以來，財政部、衛健委等部門多次強調推進醫院的全面預算管理體系建設，雖然大多數公立醫院都建立了全面預算管理體系，但實際上醫院上下對于全面預算管理的認知還存在一定的差異性。一些醫院更強調提升醫療服務供給能力、改善醫院科研水平、優化醫院效益等，卻沒有完全明確全面預算管理與各目標達成的關系。

一些醫院僅僅將全面預算作為一種形式化的工具，側重預算體系建設卻忽視與醫院財務、業務等充分結合的預算編制，預算的內容不完全符合醫院自身情況，最終使全面預算淪為形式化工具而不能發揮全部功能。還有一些部門和科室的管理人員、基層醫護人員沒有認識到全面預算與本職工作的內在關聯，僅僅被動地執行部門或科室任務，缺乏在實踐中確保預算落地和推進預算改進的積極認知與行動，這也不利于公立醫院全面預算管理的開展。

（二）醫院全面預算的編制不合理

在公立醫院全面預算管理的編制中，多采取增量預算法，以醫院預算期內的經濟活動及相關影響因素為核心，在歷史數據和業務信息的挖掘預測下設計年度預算。實際上這個方法更多的是憑經驗編制預算內容，忽視了醫療體系變革、醫院人員結構調整、業務內容和醫療服務需求變化等因素的影響，由此編制的成本費用預算可操作性不強且可能造成不必要的資源浪費。公立醫院的預算編制雖然關注業務需求和發展，但是往往更側重財務預算而沒有真正地與業務發展相掛鉤，導致資源配置中更強調經濟效益而缺乏業務導向，不利于醫療衛生服務效率與質量的同步優化。還有一些公立醫院的全面預算內容編制工作比較薄弱，沒有經過全面討論、忽視基層科室和工作人員意見，存在經驗主義和拍腦門兒做決定的情況，不利于提升全面預算內容的合理性。

（三）全面預算的執行不到位

公立醫院全面預算的執行就是醫院各預算歸口管理科室根據醫院年度預算組織業務活動并完成工作目標的過程，但實際上，受醫院內部的各部門、科室業務復雜性和專業性的影響，不排除出現預算內容本身與科室業務不吻合的情況，影響預算本身的執行力。同時，醫院各部門、科室的人員復雜，特別是實習生、規培生等的流動性較大，很難真正利用現有預算對各科室人員配置進行完全有效的約束。即便是大多數醫院不斷加強 HIS 等信息平臺的建設，卻因為醫療服務工作本身的特殊性和復雜性，很難完全保障醫院預算編制、執行全過程中所需的財務數據、業務數據可以真正準確及時地上傳到平臺，這就無法規避信息不對稱的問題的出現，且可能削弱基于信息共享的部門協同執行能力。

（四）全面預算的考核與改進機制相對欠缺

截止到2023年初，大多數公立醫院還處于探索構建核心預算績效指標體系、實現科學合理、細化量化、可比可測、動態調整、共建共享的全面預算考核監督之路上，多數沒有形成切實、精準的考核方案。且醫院內部的獎罰制度與預算管理的銜接相對有限，這就導致一些預算執行不到位的科室和部門可能被批評甚至處罰，但是并非全部的人員都會得到公平處罰，且一些獎勵也更關注員工個人的貢獻或團隊的貢獻，并沒有真正地與預算執行銜接起來，這就不利于公立醫院全面預算管理的優化與改進。

此外，很多公立醫院的全面預算管理相對穩定，并沒有在復雜環境下及時地進行調節和改進。如在2020年疫情影響下，很多公立醫院的醫療資源都出現了供應緊張的局面，人力、物力和財力都受疫情影響出現了不同程度的分配困難問題。2021年隨著公立醫院全面預算管理的優化和疫情防控的有序進行，以上問題得到了緩解。但是2022年末國家調整疫情防控策略后短時間內公立醫院的醫療擠兌現象較為突出，很多公立醫院的呼吸科相關病患急速增長，其他科室不得不抽調更多人力和設備幫助呼吸科相關病患進行治療，這就使得公立醫院的人力、物力、財力等的合理配置難度增加。目前，大多數醫院固有的全面預算與復雜的醫療服務需求不完全吻合，都將人員和物資的快速調動放在預算之前，忽視了調動是否合理、對其他科室醫療服務供給是否有影響，雖然暫時解決了一些問題，卻使得醫院的效益下降，且沒有完全保障好醫療服務質量。

三、公立醫院全面預算管理優化建議

（一）提升醫院全面預算管理的地位

應該在公立醫院發展中提升全面預算管理的戰略地位，確保全面預算管理真正納入醫院戰略管理內容中，從戰略層面對全面預算管理加以重視。要注重醫院各級領導全面預算管理理念認知的強化，通過專項學習會議、內部討論會等方式引導醫院各級領導能夠真正理解全面預算管理的重要性和特殊性，并圍繞如何構建或改進更符合本院情況的全面預算體系積極發言，為后續的全面預算管理優化創造條件。還需要強化醫院全面預算管理相關的文化氛圍，在醫院日常培訓宣傳工作中都需要注重預算與醫院業務、財務優化，預算與現代醫療資源優化配置，預算與現代醫學研究發展及醫療水平進步直接關聯，由此提升各部門、各科室人員執行全面預算管理的積極性。

（二）結合醫院經營管理狀況細化預算編制

公立醫院的全面預算內容編制要注重以精細化管理為目標，兼顧醫院全部資源、資金、人才的合理分配，要在固有的編制內容基礎上進一步結合醫院的戰略環境厘清公立醫院資金鏈、經營（業務）鏈和價值鏈的內在關聯性，使醫院各項經營行為、財務行為建立起直接的關系，并且將業務、財務信息有機結合起來，編制更符合醫院自身情況且具備可操作性的完善、全面、細致的預算內容，由此提高公立醫院的經營效益并使醫療資源得到合理分配。

（三）以更加合理的內部控制機制保障全面預算執行

要促進公立醫院全面預算管理發展，必須保障全面預算管理真正執行下去，確保醫院各部門、科室和崗位工作可以精準地達到相關預算要求。建議將醫院內部控制與預算管理結合，以組織管理優化、崗位權責明確、員工考核公平、業務內容精準為前提，奠定全面預算管理執行的內部基礎。同時通過內部控制體系對全面預算執行的全過程、全部關鍵環節進行監督，及時監測出可能引發全面預算執行偏差的隱患，并利用必要手段對其進行糾正和改進，由此提升全面預算管理的執行能力。

（四）優化全面預算考核與監督體系

公立醫院全面預算的執行要得到更好改善，并確保醫院發展中全面預算管理體系有序優化，更好地發揮其功能，就需要優化公立醫院全面預算的考核與監督機制，及時啟動全面預算的改進方案。建立符合全面預算內容并且可以明確各部門、各科室責任的全面預算管理考核評價機制，確保考核評價與所有部門、科室、員工的切身利益緊密結合，在符合醫院內部業績指標、嚴格遵守按勞分配和公平效益原則的基礎上開展全面預算執行的考核工作。如果考核中發現全面預算執行不到位、預算執行偏差等問題需要追根溯源，并對責任人進行必要的教育、處罰等來降低后續類似問題重復出現。如果部門或科室對全面預算管理執行到位且效果卓越，或者為全面預算管理的改進提供了有效意見，則需要給予獎勵。

結語：

公立醫院需要在發展中不斷提升全面預算管理的地位，結合醫院自身情況構建精細化的預算內容，做好預算執行的保障工作，同時開展科學的考核與監督，使全面預算管理在發展中不斷完善。