老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱的影響因素分析

林芳 劉素貞 江海燕

全球卒中情況報(bào)告顯示，腦卒中成為全球第二大死亡及第三大致殘?jiān)颍渲腥毖宰渲凶畛Ｒ?jiàn)［1］。認(rèn)知衰弱是指同時(shí)存在軀體衰弱和認(rèn)知功能障礙的一種異質(zhì)性臨床表現(xiàn)，包括可逆性認(rèn)知衰弱和潛在可逆性認(rèn)知衰弱［2］。認(rèn)知衰弱作為腦卒中的一種新型并發(fā)癥，可增加老年腦卒中患者殘疾、癡呆、死亡等不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。國(guó)外研究［5］表明，早期評(píng)估老年腦卒中患者的認(rèn)知衰弱狀態(tài)，并將其作為干預(yù)的靶點(diǎn)，對(duì)降低腦卒中的死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率有積極作用。本研究分析老年缺血性卒中患者的認(rèn)知衰弱發(fā)生情況及其影響因素，以期為臨床早期識(shí)別高危人群并制定可行的干預(yù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月至12月本院就診老年缺血性腦卒中患者236 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合2018 年“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南”［6］中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識(shí)清楚，能順利溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為阿爾茲海默病或其他類型的癡呆或精神障礙者；②不能配合者。

1.2 方法 由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員采用一致性語(yǔ)言向調(diào)查對(duì)象解釋本研究的目的及意義，在征求其同意后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括：（1）采用自制一般資料調(diào)查表，收集包括性別、年齡、BMI 指數(shù)、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、吸煙史、飲酒史、缺血性卒中亞型、合并慢性數(shù)量、服藥種類、日常睡眠及運(yùn)動(dòng)狀況等資料。規(guī)律運(yùn)動(dòng)指：運(yùn)動(dòng)鍛煉≥3 次/周，≥30 min/次。多重用藥是指：患者每天常規(guī)用藥數(shù)目>3 種。（2）采用Frail 衰弱量表［7］：評(píng)估患者是否衰弱，包含自然體質(zhì)量下降、步速緩慢、自訴疲憊感、握力下降和身體活動(dòng)量低等5 個(gè)指標(biāo)，每項(xiàng)答“否”計(jì)0分，“是”計(jì)1 分，≥3 分為衰弱。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mentalstate exmination，MMSE）［8］：評(píng)估患者認(rèn)知水平，內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力等5 個(gè)維度，30 個(gè)條目，每項(xiàng)回答正確得1 分，錯(cuò)誤得0 分，分值范圍為0~30 分，<27 分為存在認(rèn)知功能障礙。根據(jù)認(rèn)知衰弱國(guó)際共識(shí)小組提出的認(rèn)知衰弱認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：即同時(shí)存在身體衰弱（衰弱量表得分≥3 分）和認(rèn)知功能障礙（MMSE 得分文盲≤17 分，小學(xué)≤20 分，初中及以上≤24 分），且排除臨床癡呆診斷。（3）采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表（MNA-SF）［9］，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，內(nèi)容包括飲食狀況，近3 個(gè)月體質(zhì)量變化情況、應(yīng)激、精神狀況、BMI 以及小腿圍測(cè)量，評(píng)分范圍0~14 分，≤7 分即營(yíng)養(yǎng)不良。（4）采用簡(jiǎn)版老年抑郁量表（GDS-15）［10］對(duì)患者抑郁狀況進(jìn)行篩查。內(nèi)容包括思維活動(dòng)量減少、情緒低落、記憶力下降、對(duì)未來(lái)的悲觀態(tài)度、生活幸福感降低、易激動(dòng)憤怒等老年抑郁的核心表現(xiàn)，共計(jì)15 個(gè)條目，每項(xiàng)答“是”計(jì)1 分。“否”計(jì)0 分，總分為0~15 分，≥8 分為存在抑郁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱發(fā)生的影響因素，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱的單因素分析 納入調(diào)查的236 例老年缺血性腦卒中患者中存在認(rèn)知衰弱83 例（35.17%）。不同年齡、婚姻狀況、文化程度、居住方式、家庭人均月收入、合并慢性病數(shù)量、多重用藥、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)鍛煉狀況、有無(wú)抑郁的老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱的單因素分析［n（%）］

2.2 老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱的多因素分析 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡（OR=2.417）、合并慢性病數(shù)量（OR=1.755）、多重用藥（OR=2.010）、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)<6 h（OR=1.823）、營(yíng)養(yǎng)不良（OR=4.176）、抑郁（OR=2.749）是老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱危險(xiǎn)因素（P<0.05）。規(guī)律運(yùn)動(dòng)（OR=0.311）是老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱的Logistic回歸分析

3 討論

認(rèn)知衰弱是一種復(fù)雜的臨床綜合征，好發(fā)于老年患者，被作為老年患者殘疾、跌倒、功能障礙和死亡的預(yù)測(cè)因子［3］。輕度認(rèn)知衰弱是可逆的，因此，早期識(shí)別和干預(yù)認(rèn)知衰弱，對(duì)延緩認(rèn)知衰弱的發(fā)展，提升老年患者生活質(zhì)量，減少殘疾、死亡等不良結(jié)局的發(fā)生意義重大。本研究236 例老年缺血性腦卒中患者存在認(rèn)知衰弱83 例（35.17%）。提示老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱發(fā)病率較高，應(yīng)重視和加強(qiáng)老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱的篩查和干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示：年齡（OR=2.417）、合并慢性數(shù)量（OR=1.755）、多重用藥（OR=2.010）、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)<6 h（OR=1.823）、營(yíng)養(yǎng)不良（OR=4.176）、抑郁（OR=2.749）是老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。原因分析：（1）年齡越大的老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。這與劉娜等［11］報(bào)道結(jié)果一致。隨著年齡增加，患者多病負(fù)擔(dān)增加，多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備減少，導(dǎo)致功能相關(guān)的穩(wěn)態(tài)失衡，身體衰弱加劇、認(rèn)知功能下降，進(jìn)而逐漸發(fā)展為認(rèn)知衰弱。（2）多重用藥是老年腦卒中患者認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素。老年缺血性腦卒中患者常合并多種慢性疾病，需要聯(lián)合用藥。根據(jù)自發(fā)性藥物不良反應(yīng)（ADR）的調(diào)查結(jié)論，75%的患者存在味覺(jué)改變［12］。多重用藥影響味覺(jué)、腸道吸收和新陳代謝，干擾維生素和礦物質(zhì)的吸收利用，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生不利影響。國(guó)外研究［13］報(bào)道，由于藥物與藥物相互作用和藥物與營(yíng)養(yǎng)之間的相互作用，在長(zhǎng)期使用2~11 種藥物時(shí)會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)狀況和認(rèn)知功能，增加老年患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）合并多種慢性疾病的老年缺血性腦卒中患者更易發(fā)生認(rèn)知衰弱。多共病老年患者身體處于長(zhǎng)期消耗狀態(tài)，易誘發(fā)多器官功能障礙，肌力減退，記憶障礙等，從而加速軀體衰弱和認(rèn)知功能障礙［14］。如合并高血壓、高脂血癥等慢性病可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管微硬化的發(fā)生，使得腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧，記憶功能受損，呈現(xiàn)記憶力差、疲乏感加重、體力下降、認(rèn)知障礙等癥狀，從而增加老年患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）夜間睡眠時(shí)間<6 h 是認(rèn)知衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。睡眠是維持生命體活動(dòng)必不可少的生理需要，長(zhǎng)期睡眠時(shí)間不足會(huì)導(dǎo)致機(jī)體注意力不集中、焦慮抑郁，認(rèn)知功能下降。同時(shí)眠障礙會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 和睪酮的分泌，進(jìn)而肌肉蛋白減少，導(dǎo)致肌少癥和衰弱的發(fā)生。提示改善睡眠時(shí)間，將有助于預(yù)防或延緩認(rèn)知衰弱的發(fā)生和發(fā)展。（5）老年患者常因味覺(jué)功能下降、不良飲食習(xí)慣、自身生理機(jī)能老化導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)供給與消耗失衡，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。SEESEN 等［15］研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀況是認(rèn)知衰弱強(qiáng)有力、可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)狀況被證明在肌少癥與認(rèn)知功能間具有顯著的中介作用，肌少癥與身體衰弱、認(rèn)知功能降低的共存率較高。營(yíng)養(yǎng)不良可增加Aβ 產(chǎn)生，誘導(dǎo)神經(jīng)炎癥，損傷大腦突觸的可塑性及膽堿能神經(jīng)進(jìn)而降低認(rèn)知功能［16］。然而，營(yíng)養(yǎng)為認(rèn)知衰弱的可改變危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別并干預(yù)營(yíng)養(yǎng)不良，可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)認(rèn)知衰弱。（6）抑郁既是認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素，也是認(rèn)知衰弱的后果。抑郁和身體衰弱存在部分共同的臨床特征，例如精力減退、易疲勞、睡眠不佳和興趣降低。抑郁會(huì)影響認(rèn)知功能，抑郁情緒會(huì)介導(dǎo)機(jī)體的慢性炎癥反應(yīng)，引起白介素、腫瘤壞死因子、C 反應(yīng)蛋白水平的升高，引起肌肉質(zhì)量和密度下降［17］。抑郁、軀體衰弱、認(rèn)知功能障礙三者互相影響且惡性循環(huán)。（7）規(guī)律運(yùn)動(dòng)是老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素。體育活動(dòng)被認(rèn)為是抵消老年人衰弱相關(guān)身體損傷的主要策略之一。運(yùn)動(dòng)可減少與年齡相關(guān)的氧化損傷和慢性炎癥，保護(hù)腦神經(jīng)和重塑腦功能，延緩認(rèn)知功能下降。此外，運(yùn)動(dòng)鍛煉可以有效增強(qiáng)腦卒中患者肌力和平衡能力，改善腦血管血流灌注，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善情緒和認(rèn)知功能，從而有利于延緩或逆轉(zhuǎn)認(rèn)知衰弱。

綜上所述，老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱患病率較高，臨床應(yīng)加強(qiáng)高齡、多共病、多重用藥、存在睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁的老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知衰弱的篩查和干預(yù)。