PRF治療帶狀皰疹后神經痛療效的影響因素分析

沈倩倩 張祖勇 杜忠舉 楊志偉 張華 王波

帶狀皰疹皮疹區臨床愈合后≥4 周仍存在的持續性或反復發作性疼痛稱為帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）［1］，約30%PHN 患者因慢性疼痛嚴重影響生活質量［2］。PHN 基礎治療是規范服用藥物如鈣通道拮抗劑和甲鈷胺等，同時神經脈沖射頻術（pulsed radio frequency，PRF）也是重要的微創治療手段而廣泛應用［3-4］，但PRF 療效不佳［5］，影響PRF療效的因素較多，且尚不明確。本研究擬篩選PRF 治療帶狀皰疹后神經痛療效的影響因素，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2021 年5月在本院因帶狀皰疹后神經痛行PRF治療的患者資料、治療方案以及預后情況。納入標準：①年齡>18 歲者；②確診為胸段帶狀皰疹后神經痛者；③數字評價量表（NRS）≥4 分者；④基礎疾病控制穩定，無嚴重并發癥者。排除標準：①妊娠和哺乳期者；②脊柱病變及畸形者；③穿刺部位存在皮膚潰瘍或伴有感染者；④伴有嚴重凝血功能障礙者；⑤伴發慢性疾病嚴重并發癥者；⑥伴有其他神經病理性疼痛者；⑦懷疑有濫用麻醉性鎮痛藥或鎮靜藥者；⑧接受PRF 治療后再接受其他微創介入治療者；⑨無自主民事行為能力者；⑩研究者認為不宜參加本研究的受試者。本研究經過杭州市第三人民醫院倫理委員會批準，并行臨床試驗注冊，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入室予以心電、血壓、脈搏氧飽和度監護。根據患者描述的疼痛及皮損部位確定受累神經。手術區域消毒鋪巾，局部麻醉下使用20 G 射頻針（10 cm 長，裸露段10 mm，產品編號：240108，德國諾曼德科技有限公司生產）超聲引導下緩慢穿刺進針，直至X 線顯示射頻針針尖到達椎間孔中上方。連接射頻電極，采用50 Hz 頻率、0.2~0.5 V 電壓感覺測試，患者訴受累皮區有電擊感、麻酥感、燒灼感等異常感覺；采用2 Hz 頻率、1 V 電壓運動測試，患者訴受累皮區未出現肌肉抽動，確定穿刺針針尖到達背根神經節?；爻闊o血液、無氣體、無腦脊液后連接開啟射頻治療儀（北琪R-2000B 射頻控溫熱凝器，北京北琪醫療科技有限公司）行脈沖射頻，電壓50~80 V，溫度設定42 ℃或45 ℃，時間480 s 或>480 s，單極或雙極射頻，射頻神經2 根或3 根。射頻完畢后仰臥于治療床，觀察15 min無不適情況返回病房。

1.3 觀察指標 根據患者復診及電話隨訪記錄患者術后3 個月的NRS 評分，并據此進行療效評估。PRF 術后3 個月NRS 評分較術前下降>50%視為治療有效［6］，并分為有效組（P 組）和無效組（N 組）。探究PRF 有效鎮痛的影響因素，影響因素分性別、年齡、病程、糖尿病、腫瘤、射頻溫度（42 ℃或45 ℃）、射頻時間（480 s或>480 s）、射頻電壓（50 V 或>50 V）、射頻模式（單極或雙極）、射頻神經（2 根神經或3 根神經）進行劃分，行統計分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，計數資料以n或%表示，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。將單因素分析中P<0.05 的指標納入多因素分析，采用Forward：wald方法，進行多因素條件Logistic 回歸分析，分別計算各研究因素的比值比（OR）和95%置信區間（CI）。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PRF 術后3 個月情況 共納入322 例患者參加本研究，其中4 例中途退出研究，7 例隨訪期間接受其他鎮痛治療退出研究，8 例失訪，最終303 例患者完成研究。無效患者共81 例（26.7%），有效患者共222 例（73.3%）。

2.2 兩組一般資料比較 兩組患者間的病程、糖尿病、射頻電壓、射頻模式、射頻神經比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 PRF 治療PHN 療效影響因素的多因素Logistic 回歸分析 將差異有統計學意義的單因素進行變量賦值，在多因素Logistic 模型中進行分析，結果顯示，糖尿病和病程是PRF 療效的獨立危險因素；高射頻電壓、3 個射頻神經為PRF 療效的有利因素，見表2。

表2 PRF治療PHN療效影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PRF 是新型神經調控治療技術，其通過促進內源性阿片肽物質分泌，激活阿片肽通路，抑制與炎癥介質相關信號通路，調控鈉離子通道、鈣離子通道，抑制膠質細胞激活，最終起到鎮痛作用［7］。

本研究發現PRF 治療帶狀皰疹后神經痛3 個月后無效發生率為26.7%，與劉靖芷等［8］報道的25%相近，說明PRF 技術是一項仍需積極探索和完善的調控技術，也反映PHN 的治療難度，治療策略應該多模式全方位系統化。糖尿病是PHN 的危險因素［9］，本研究發現糖尿?。∣R=2.179，95%CI=1.052~4.514）亦是影響PRF 療效的重要危險因素。臨床上發現合并糖尿病的PHN 患者在焦慮抑郁、睡眠、疼痛等臨床癥狀方面更加嚴重。糖尿病患者常伴有細胞免疫功能下降，引發血清TNF-α 及IL-6 水平的改變，加重神經損傷，從而發展成糖尿病神經病理性疼痛［10］；而疼痛刺激引起血糖增高，高血糖可激活多元醇旁路，并可促使關鍵酵素引物的生成，使超氧化合物及一氧化氮增多，進一步形成亞硝酸鹽，導致神經細胞功能損害［11-12］，神經修復困難，導致病程延長，影響治療效果。楊婧等［13］對有糖尿病PHN 患者和無糖尿病PHN 患者行脈沖射頻治療發現，雖然兩組患者術后均有顯著療效，但有糖尿病PHN 患者療效不及無糖尿病的PHN 患者，提示糖尿病是PHN 患者行PRF 后療效不佳的重要危險因素。

本資料發現病程（OR=1.823，95%CI=1.556~2.137）亦是影響PRF 療效的重要危險因素。本資料中有效組患者病程（4.5±1.8）個月，而無效組患者病程長達（7.4±2.5）個月，病程比較差異具有統計學意義，使PRF 療效也產生顯著差異。張藍予等［6］研究發現>6 個月的PHN 病程是影響PRF 治療后療效的危險因素，與本研究結果相似。KIM 等［14］對早期帶狀皰疹神經痛和帶狀皰疹后神經痛患者行背根神經節脈沖射頻治療后發現，早期帶狀皰疹神經痛較帶狀皰疹后神經痛的疼痛降低程度更顯著，藥物使用量明顯減少，治療成功率明顯增加。同時PENG 等［15］回顧性研究也提示PHN 患者早期接受PRF 治療是影響其療效的重要因素?？紤]脈沖射頻場強效應對早期受損神經細胞的再生修復具有更佳效果有關，具體機制仍有待于進一步研究。

本研究發現射頻電壓（OR=0.435，95%CI=0.217~0.872）是影響PRF 療效的有利因素。電場場強效應是PRF 重要的作用原理，而電場場強與射頻電壓的平方成正比，高射頻電壓產生了高能量的電場場強，強場效應通過誘導組織細胞產生的跨膜電位從而影響突觸信號傳導，并對受損神經周圍炎性介質產生滅活作用，改善受損神經周圍血液循環，修復受損神經，提高了治療療效。本研究與眾多文獻觀點一致，高射頻電壓被證實為影響PRF 療效的重要因素［16-17］。WAN 等［18］研究發現長射頻時間PRF 亦可提高療效，而本研究中未見顯著意義，可能是本研究中最少射頻時間為480 s，已達到了作用時間，繼續延長射頻時間可能已無實質意義。帶狀皰疹感染胸段背根神經節的節段數目前仍有爭議，臨床一般根據皮損和疼痛范圍最終來確射頻神經，一般為2 根或3 根射頻神經。本研究發現3 個射頻神經（OR=0.421，95%CI=0.209~0.849）是PRF 療效的有利因素，可能是胸段相鄰神經的前皮支或前外側皮支有相互交匯，共同支配患區，對相鄰3 個神經進行射頻治療，可覆蓋交叉神經，增加治療范圍，提高治療效果。

本研究為單中心回顧性研究，偏倚等缺陷無法避免。本研究選擇胸段PHN 患者為研究對象主要是為避免不同受累部位引起的療效差異，著重研究脈沖射頻各項參數和模式對帶狀皰疹后神經痛的療效影響。本研究隨訪時間設置為3 個月，為類似研究的常規隨訪時間，下一步可延長隨訪時間至6 個月甚至更長，可獲得更全面全系統數據為臨床提供更準確的研究結果。未來仍需要多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究，分層分參數的探討PRF 治療帶狀皰疹后神經痛的療效及其療效的影響因素。

綜上所述，糖尿病和病程長是PRF 治療帶狀皰疹后神經痛影響療效的危險因素，應盡早實施脈沖射頻治療，而PRF 中選擇高射頻電壓和相鄰3 個射頻神經來實施治療，可有效提高治療效果。