不同介入方法治療急性髂股靜脈血栓合并髂靜脈壓迫綜合征療效比較

魏強 王雅潔 高玉海 魏鋒 沈苑

近年來隨著下肢深靜脈血栓（DVT）發病率逐年上升，DVT 的防治工作也不斷引起醫務工作者的重視。急性DVT 危害性廣泛，尤其是急性髂股靜脈血栓，早期如不及時治療可并發肺栓塞等嚴重并發癥危及生命，遠期則會引起下肢腫脹、靜脈性潰瘍、血栓后遺癥（PTS）等并發癥。抗凝治療是血栓治療的基礎，早期抗凝治療可以預防血栓的延伸。在抗凝基礎上介入手術則可以快速清除血栓，降低血管負荷，減少血栓相關并發癥的發生率［1］。目前常用介入方法包括導管接觸性溶栓（CDT）和經皮機械性血栓清除術（PMT）。髂靜脈受壓綜合征（IVCS）又名May-Thurner 綜合征［2］，現已證實IVCS 是繼發性DVT 重要危險因素，也是影響CDT 和PMT 預后重要病因。本文比較PMT 和CDT 治療急性髂股靜脈血栓合并IVCS 的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年6 月至2021 年6月湖州市中心醫院36 例急性下肢深靜脈血栓患者的臨床資料。納入標準：臨床資料完整，完成術后12 個月以上隨訪；18 歲<年齡≤81 歲；發病時間<14 d；經DSA 造影或超聲確診髂股靜脈血栓合并IVCS。排除標準：抗凝、溶栓禁忌；預計生存時間<1 年；單純急性周圍型DVT。根據介入術式的不同將36 例患者分為機械性血栓清除組17 例（Angiojet 組），導管接觸溶栓19例（CDT 組）。其中男20 例，女16 例；左側28 例，右側8 例。兩組患者入院時一般資料、術前靜脈通暢評分、術前大腿周徑差無統計學差異（P>0.05），見表 1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

一般資料 Angiojet 組（n=17 例） CDT 組（n=19 例） t 值 P 值年齡（歲） 60.65±9.77 62.21±8.11 0.524 0.455術前病程時間（d） 4.59±2.15 5.21±2.23術前大腿周徑差（cm） 5.87±0.67 6.27±0.630.182 0.672 1.883 0.524術前靜脈通暢評分分（分） 8.53±1.33 8.95±1.03 1.030 0.303

1.2 手術方法 兩組患者術前均置入下腔靜脈濾器（先健公司或美創公司），防止操作過程中血栓的脫落。根據患者恢復情況，一般在術后2 周左右取出下腔靜脈濾器。AngioJet 組采用PMT 聯合髂靜脈腔內成形術。患者取俯臥位，B 超引導下順行穿刺患側腘靜脈，留置6F 鞘，改平臥位，導絲配合導管行節段性造影明確血栓范圍及髂靜脈周圍側支情況。將超硬導絲置于下腔靜脈，更換AngioJet 吸栓導管，按既定程序先將導管排氣，把導管置于血栓范圍內噴灑尿激酶20 U，15 min后系統改為吸栓模式，按照1~2 mm/s 速度，吸栓導管頭在血栓范圍內多角度、多次抽吸，抽吸時間一般控制在240~480 s。吸栓完成后對患肢再次進行造影評估血栓殘留情況，如血栓殘留較多，可選擇8F guiding 導管吸栓或更換Unifuse（中國微創公司）置管溶栓，予尿激酶60~80 萬U/d 持續泵注，直至血栓大部分或完全清除。如術中造影發現髂靜脈存在狹窄或閉塞則同期行髂靜脈球囊逐級擴張成形術，擴張后髂靜脈狹窄>50%并有明顯側支循環時則行 Wallstent 支架（美國波科公司）植入術，植入支架確保覆蓋病變段，近端不超過髂靜脈開口1 cm，原則上不接觸對側血管壁，遠端盡量不跨關節，兩個支架之間重合不<3 cm。術后繼續低分子肝素或利伐沙班抗凝治療。CDT 組采用Unifuse（中國微創公司）置管溶栓+Ⅱ期髂靜脈腔內成形術。患者取俯臥位，同樣采用腘靜脈入路，超聲引導下患側腘靜脈穿刺并置鞘，造影顯示血栓范圍及髂靜脈周圍側支情況，選擇合適長度的溶栓導管，術中予尿激酶20 萬U 臨時推注。待返回病房后繼續予尿激酶60~80 萬U/d 持續泵注。監測患者凝血功能和纖維蛋白原變化。溶栓期間密切關注患者有無血尿、黑便等出血情況。溶栓48 h 后再次行靜脈造影評估溶栓效果，直至不穩定血栓完全或大部分清除。一般溶栓時間為2~5 d，髂靜脈腔內成形術則同上。

1.3 觀察指標 大腿周徑差是指患側與健側髕骨上15 cm 處周徑差，靜脈通暢評分［3］是指通過超聲或造影評估下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈及腘靜脈通暢情況，完全血栓阻塞為2 分，部分血栓阻塞1 分，完全通暢0 分，評分總和即靜脈通暢評分。血栓清除率=（治療前通暢評分-治療后通暢評分）/治療前通暢評分×100%。術后1、3、6、12 個月通過隨訪下肢靜脈超聲或造影了解靜脈通暢情況。統計患者住院時間，治療期間尿激酶的用量及血紅蛋白尿、血尿、穿刺點血腫等圍術期并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，偏態分布則采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

36 例患者手術均取得較好的療效，術后肢體腫脹、疼痛均明顯緩解。AngioJet 組濾器回收率100%，CDT 組回收率為94.47%（1 例因濾器傾斜、緊貼靜脈壁未能取出）。治療過程中AngioJet 組術后尿激酶用量（57.65±43.10）萬U 比CDT 組（271.58±60.39）萬U小，住院時間（4.94±1.14）d 較CDT 組（8.05±1.08）d 短，差異有統計學意義（P<0.05）。CDT 組中出現血管鞘管周圍滲血2 例，穿刺鞘周圍血腫1 例，予以對癥處理并減少尿激酶用量后癥狀消失。AngioJe 組17 例患者術后均出現不同程度的血紅蛋白尿，予以充分水化后1~2 d 血紅蛋白尿消失；1 例出現穿刺點輕度血腫。AngioJet 組和CDT 組出血并發癥發生率分別為5.9%和15.8%，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。36 例患者術后隨訪時間均>12 個月。AngioJe 組和CDT 組在術后1 個月靜脈通暢率分別為94.1%和100%，在術后3個月靜脈通暢率94.1%和89.4%，在術后6 個月靜脈通暢率88.2%和84.2%，在術后12 個月靜脈通暢率88.2%和84.2%，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表2 兩組術后療效相關指標評價

表3 兩組術后1年內靜脈通暢率比較［n（%）］

3 討論

近年來隨著DVT 發病率的逐年提高，對于DVT 的治療觀念也在不斷發生變化。從傳統的抗凝治療，到現在介入下快速血栓清除術，各種DVT 的治療方法不斷涌現。傳統的抗凝治療雖然可以減少PTS 和PE 的發生，但其無法清除血栓，只能防止血栓的延伸。COMEROTA等［4］報道急性DVT 患者單純抗凝治療2 年內PTS 的發生率達40%。隨著臨床新技術的不斷發展，特別是介入腔內技術的進步，DVT 的各種腔內治療已在臨床廣泛應用。在抗凝基礎上，介入手術血栓的快速清除，對于保護深靜脈瓣膜，降低血栓后綜合征的發生具有重要意義［5］。

CDT 是目前應用最廣泛的溶栓方法，其主要通過溶栓導管在血栓范圍內噴注尿激酶等藥物，達到清除血栓的目的，有效率達85%~90%。XU 等［6］一項研究238例急性DVT 患者，通過置管溶栓治療有效率達83.91%，出血發生率僅9.66%。本研究中CDT 組19 例血栓清除率達92.54%，出血相關并發癥3 例（15.8%），與上述研究結果一致。在另一項研究中LIN 等［7］報道98 例急性DVT 中，AngioJet 組52 例，CDT 組46 例，AngioJet組較CDT 組尿激酶用量更少，住院時間短，差異有統計學意義，術后1 年隨訪靜脈通暢率分別為68%和64%，差異無統計學意義。本研究中兩組患者尿激酶用量方面AngioJet 組較CDT 組少，住院時間較CDT 組短，差異有統計學意義（P<0.05）。CDT 在臨床應用仍有一定的風險及局限性，其尿激酶用量更多，住院時間更長，出血風險更大［8］。CDT 治療過程中，患者需要接受多次DSA 檢查以明確血栓清除情況，這也增加患者X 射線暴露和造影劑相關并發癥。

Angiojet 吸栓因其可以短時間內快速清除血栓，開通血流，對于急性DVT 合并IVCS 的患者可以做到同期一站式治療，明顯減少尿激酶用量和縮短治療時間。Angiojet 吸栓術后主要的并發癥是血紅蛋白尿［9］，少部分人在吸栓操作過程中會出現心慌、血壓下降等并發癥［10］。在本研究中，Angiojet 組17 例患者術后均存在不同程度的血紅蛋白尿，通過充分水化及堿化尿液，一般在1~2 d 消失。目前研究認為，吸栓術后血紅蛋白尿的形成是由多因素導致的［11］，但主要因素還是AngioJet導管反復抽吸血栓，破壞紅細胞所致。因此在操作過程中控制Angiojet 導管抽吸時間，術后充分水化，可以減少血紅蛋白尿發生率，保護腎功能［12］。本研究中3 例患者在操作過程中出現心慌、胸悶，暫停吸栓后自行緩解，考慮為導管刺激迷走神經興奮所致。在本研究中兩組患者中遠期靜脈通暢率相似，這與葉智慧等［1］研究一致。但在BASHIR 等［13］研究報道中，與CDT 相比，AngioJet 降低PTS 的發生率和嚴重程度，但兩項研究均缺乏遠期隨訪證據。髂靜脈壓迫綜合征是繼發性DVT重要危險因素［14］，因此在清除血栓的同時應同期處理IVCS，可以減少血栓復發和PTS 發生的風險［15］。

綜上所述，在急性DVT 合并IVCS 的患者中，AngioJet 吸栓和CDT 聯合腔內治療均取得較好的療效，但Angiojet 吸栓聯合同期腔內治療更有優勢，其住院時間更短，尿激酶用量更少，使用范圍更廣。中遠期看兩種治療方法均有較高的靜脈通暢率，但在中遠期PTS發生率方面尚有爭議，需要進一步研究證實。