不同時間間隔艾司氯胺酮預先給藥對小兒外科患者丙泊酚注射痛的影響

葉國妹 陳依君

氯胺酮是一種苯環(huán)己哌啶的衍生物，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，但可能出現(xiàn)致幻、噩夢等不良反應，因此限制了其臨床應用。艾司氯胺酮是一種新型的右旋體氯胺酮，相比較與氯胺酮其與受體的親和力更強、人體清除率更高，達到相同的麻醉效果劑量僅為氯胺酮的50%［1］。丙泊酚因其起效快、不易蓄積、蘇醒迅速、控制性強和副作用少等優(yōu)點，在臨床中廣泛應用。然而丙泊酚使用外周靜脈通路靜脈注射時，多存在明顯注射痛，發(fā)生率為28%~90%［2］。研究發(fā)現(xiàn)［3］，氯胺酮能有效緩解丙泊酚注射痛，但艾司氯胺酮預防其注射痛的有效劑量和間隔時間不明確。本研究探討不同間隔預先給藥艾司氯胺酮對兒外科患者丙泊酚注射痛的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期手術(shù)擬行靜脈麻醉誘導的患兒90例，年齡3.3~10.5 歲，ASA 分級I~II 級，排除標準：對局麻藥過敏；哮喘；神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙不能配合；急診手術(shù)；肝腎功能障礙；外周靜脈炎；哭鬧不配合患兒。所有患兒均于入手術(shù)室前開放外周手背靜脈。隨機分為小劑量氯胺酮預先注射60 s 組（A 組，30 例）、小劑量氯胺酮預先注射30 s 組（B 組，30 例）和利多卡因注射組（C 組，30 例）。

1.2 方法 A 組：艾司氯胺酮0.5 mg/kg 提前60 s 靜脈注射；B 組：艾司氯胺酮0.5 mg/kg 提前30 s 靜脈注射；C 組：利多卡因0.5 mg/kg 提前30 s 靜脈注射；然后給予丙泊酚（意大利Corden Pharma S.P.A.）2.5 mg/kg 靜脈推注。

1.3 注射痛的評定 注射丙泊酚靜脈推注時按Ambesh 四點評分法［4］進行注射痛評分，0 分：無疼痛反應；1 分：輕度疼痛（有疼痛表示，但無體動反應）；2 分：中度痛（有疼痛表示并伴隨明顯的肢體退縮或亂動表現(xiàn)）：3 分：疼痛劇烈（表情痛苦，伴有縮手、皺眉、流淚等表現(xiàn)）。0 分代表無疼痛，1~3 分均提示疼痛發(fā)生。每組均計算其疼痛發(fā)生率。

1.4 圍麻醉期觀察 麻醉開始前，丙泊酚注射后2 min觀察三組患兒心率、收縮壓和舒張壓變化，評價藥物對血流動力學的影響。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；偏正態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組患兒年齡、性別、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義（見表1）。注射痛評分A 組與B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與C 組比較，A 組和B 組丙泊酚注射痛評分均明顯降低（P<0.001）（見表2）。三組患兒心率、收縮壓和舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學意義（見表3）。三組患兒均未出現(xiàn)呼吸道分泌物增多、致幻等不良反應。

表2 三組患兒注射痛評分比較

表3 不同組間不良反應比較（±s）

表3 不同組間不良反應比較（±s）

項目 A 組 B 組 C 組 F 值 P 值心率（次/min） 89.77±14.34 97.60±15.00 90.20±16.51 2.43 0.09收縮壓（mmHg） 103.97±10.65 102.27±11.張壓（mmHg） 63.63±12.88 61.18±10.36 100.83±13.41 0.48 0.62舒03 62.38±12.60 0.31 0.73

3 討論

丙泊酚是臨床麻醉中使用最廣泛的靜脈麻醉藥物，具有起效快、作用強、蘇醒快、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點，是麻醉誘導期常用藥物之一，但丙泊酚使用外周靜脈通路靜脈注射時，多存在明顯注射痛，發(fā)生率為28%~90%［2］，使得麻醉誘導期質(zhì)量下降，影響患者（尤其是兒科患者）麻醉舒適度，并可能導致體動、驚恐、應激等帶來的意外受傷。當游離異丙酚穿過血管后，激活血漿激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，釋放緩激肽，刺激傷害感受器或神經(jīng)末梢，進而誘發(fā)注射痛［3］。

氯胺酮是一種苯環(huán)己哌啶衍生物，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，在兒科患者麻醉中應用較多。艾司氯胺酮是氯胺酮中效價更強的右旋結(jié)構(gòu)，鎮(zhèn)痛效應是氯胺酮的2 倍。文獻報道使用小劑量氯胺酮預先注射在成人中可以預防丙泊酚注射痛［4］。艾司氯胺酮主要是通過和NMDA 受體上的苯環(huán)己哌啶位點相結(jié)合，非競爭性抑制谷氨酸對NMDA 受體的激活作用，從而減弱興奮性神經(jīng)元的活動產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和麻醉作用。其可以通過用藥局部和或中樞神經(jīng)系統(tǒng)起作用。有研究［5］發(fā)現(xiàn)氯胺酮0.5 mg/kg 預先靜脈注射可使丙泊酚注射痛從77.8%降至18.5%，即使小劑量氯胺酮0.1 mg/kg 亦可使丙泊酚注射痛從74.3%~86.7%降至25.7%~46.7%。ZHAO 等［6］在兒科患者中的研究發(fā)現(xiàn)，分別采用氯胺酮0.1 mg/kg、0.3 mg/kg 和0.5 mg/kg 預先15 s 同路靜脈給藥，丙泊酚注射痛發(fā)生率分別為56.5%、17.0%和14.9%，且均無不良反應。以上研究表明無論成人還是兒童，氯胺酮減少丙泊酚注射痛的效果具有劑量依賴性。本研究采用艾司氯胺酮兒科臨床靜脈常用低劑量0.5 mg/kg，在預先60 s 和30 s 給藥間對注射痛的改善差異無統(tǒng)計學意義，但較利多卡因有改善差異有統(tǒng)計學意義。在鎮(zhèn)痛并發(fā)癥方面，艾司氯胺酮與利多卡因相比在心率、收縮壓和舒張壓影響方面差異均無統(tǒng)計學意義，且未出現(xiàn)致幻、分泌物增多等不良反應，可能與艾司氯胺酮使用劑量不高有關(guān)。鑒于兒科患者入室情緒不穩(wěn)定的幾率高，能在盡可能短的時間內(nèi)平復情緒尤為重要，故而推薦采用提前30 s 給藥。

除了艾司氯胺酮，預先或混合給予其他藥物亦可減少丙泊酚注射痛，如局麻藥利多卡因、阿片類藥物、5-羥色胺拮抗劑、右美托咪定、糖皮質(zhì)激素、氯胺酮。有研究［7］發(fā)現(xiàn)，無論預先給藥還是混合給藥均能使丙泊酚注射痛發(fā)生率從66.27%減少至40.91%，在這些藥物中利多卡因使用頻率最高，可預先、混合或和其他藥物聯(lián)合使用，減少注射痛的效果，預先給藥可能比混合給藥更有效。總之，臨床上使用小劑量艾司氯胺酮（0.5 mg/kg）預先注射比利多卡因預先注射可明顯減少兒科患者丙泊酚注射痛的發(fā)生率，推薦預先時間為30 s。