癌痛放射性粒子植入術后護理方案的構建

張艷華 呂慧 鄒翼霜 方麗 任小妹 張耀明 丁美華 黃兵 王黎梅

惡性腫瘤是危及人類生命健康的公共衛生問題之一，癌痛則是主要癥狀之一，也是影響晚期惡性腫瘤患者生活質量的重要因素［1］。癌痛治療的主要目標在于使患者的疼痛最輕化、優化機體功能［2］。放射性粒子植入治療是一種新型的放療方式，可近距離照射殺傷腫瘤組織，且對患者重要臟器功能影響較小［3］。目前國內對放射性粒子植入治療腫瘤的護理措施大多圍繞手術治療、放射防護［4］，或是以醫院自行制訂的護理常規呈現［5］，這些護理措施大多不夠具體，且缺乏統一規范的表述，不能對臨床護理工作起到較好的指導作用?！蹲o理措施分類》（NIC）［6］是國際公認的護理措施，包含了疾病治療、疾病預防和健康促進等各方面的標準化護理措施。本研究篩選放射性粒子植入治療癌痛術后相關護理措施及護理活動，通過充分的文獻回顧，結合臨床護理規范，構建放射性粒子植入治療癌痛術后護理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究小組由9 人組成，包括科主任1 名，護理部副主任1 名，科護士長1 名，護士長2 名，護理組長1 名，?？谱o士2 名，護理骨干1 名，其中正高級職稱2 名，副高級職稱5 名，中級職稱2 名。

1.2 函詢問卷的形成 （1）篩選護理措施和護理活動：研究小組成員根據NIC 為基礎，初篩出31 條放射性粒子植入治療癌痛術后的護理措施和相對應的護理活動。（2）補充護理措施和護理活動：通過檢索中文數據庫（中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、中國生物醫學文獻數據庫）和外文數據庫（PubMed、E mbase、Wed of Science）關于“粒子植入”“癌痛”“護理方案”的文獻，將未包含在內的護理措施及護理活動補充完整，增加了5 項護理活動。為避免護理措施及護理活動有遺漏，由2 名研究員結合臨床護理規范及操作流程，進行補充和修改，增加了9 項護理活動。（3）預函詢表的形成：召開研究小組會議，集中討論初步形成的函詢表，對護理措施與護理活動的匹配程度；護理活動的內容是否符合國內的文化背景；用詞是否符合臨床習慣等提出修改意見。最后形成預函詢表，其中包括護理措施31 條，護理活動442 項。（4）預函詢的結果：專家認為NIC 篩選出的護理措施：“給予鎮痛劑：椎管內”、“協助患者自控鎮痛”、“譫妄管理”、“氧療”、“維持口腔健康”，這5 項護理措施與放射性粒子植入治療癌痛術后護理相關性不大；“胸部物理治療”包含在“促進有效咳嗽”中；“臥床護理”的護理活動與其他的護理活動有大量的重疊；管制藥品監控屬于藥品管理范疇，不適用于對患者的護理，以上8 項護理措施建議刪除?！皭盒墓芾怼迸c“嘔吐管理”有較多護理活動重疊，專家建議將其合并為“惡心、嘔吐管理”。專家對護理活動的內容、適用范圍結合臨床護理習慣提出了增刪、修改、整合、簡化的建議。預函詢后最終確定22 條護理措施，275 項護理活動。

1.3 專家函詢 包括4 部分內容：（1）對本次研究的目的、背景進行說明；（2）專家基本情況調查表，包括專家的年齡、文化程度、職稱、職務、工作領域、研究方向等；（3）放射性粒子植入治療癌痛術后護理方案的內容。包含一級條目與二級條目，使用重要性和可行性2 個因素，采用 Likert 5 級評分法：重要性分為非常重要、重要、一般重要、不重要、非常不重要5 個等級，分別計分為5、4、3、2、1 分；可行性分為非常強、強、一般強、不強、非常不強5 個等級，分別計分為5、4、3、2、1 分。修改意見欄供專家給出修改的意見和理由；（4）專家的自我評價表。包括專家對本次函詢內容的判斷依據和熟悉程度。判斷依據包括4 個緯度，每個緯度分為大、中、小3 個等級，賦分值分別為：實踐經驗（0.5、0.4、0.3），理論知識（0.3、0.2、0.1），參考國內外資料（0.1、0.1、0.1）和主觀感覺（0.1、0.1、0.1）。專家對咨詢內容的熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉，分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。本次研究共開展2 輪專家函詢，采用郵寄或微信方式進行。收回問卷后，根據專家的意見或建議對條目進行修改和增減，形成第2 輪的問卷。第1 輪函詢周期為10 d，第2 輪函詢周期為1 周，兩次函詢間隔30 d。

1.4 條目的篩選標準 本研究使用矩陣圖法（metric diagram）［7］，當條目的重要性和可行性的矩陣乘積≥12 分（4×3 或3×4），且變異系數≤0.25 時，該條目就被采納。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以（%）表示，用χ2檢驗。采用權威系數（Cr）表示專家權威程度，專家權威系數（Cr）為判斷系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）的平均值：Cr=（Ca+Cs）/2；專家積極性采用問卷回收率（%）表示；專家意見協調程度用變異系數（CV）表示，CV 為標準差和均數的比值。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的積極程度、權威程度 本研究由2 輪專家函詢組成。第1 輪函詢發放問卷22 份，回收21 份，有效20 份，回收率95.45%，有效回收率90.91%；第2 輪函詢發放問卷20份，回收20 份，有效回收率100.00%。其中第1 輪函詢有6名專家提出了11 項意見；第2 輪函詢專家意見相對統一，方案各部分內容得分較高。2 輪專家的平均Ca 為0.91，平均Cs為0.86，本研究的平均Cr 為0.88。

2.2 護理措施及護理活動篩選結果 最終入選的放射性粒子植入治療癌痛術后護理方案包括22 條護理措施及267 項護理活動。見表1。由于本研究構建的護理方案每條護理措施的護理活動數較多，以護理措施“給予鎮痛劑”為例，見表2。

表1 護理措施內容及專家評分

表2 給予鎮痛劑的護理活動內容及專家評分

3 討論

本研究方案的構建以NIC 為基礎，采用文獻回顧、臨床追蹤、專家函詢等方法，并使用矩陣圖法，以重要性和可行性兩者乘積的方式找出重要交點值，確立條目內容［8］。參與本研究的20 名專家臨床經驗豐富，包括10 名臨床護理專家與10 名臨床醫學專家。工作年限為（17.75±5.67）年，?？乒ぷ髂晗蓿?2.7±3.06）年，均為本科及以上學歷，高級職稱占60%，所有專家對放射性粒子植入治療癌痛術后的護理均比較熟悉，理論知識和實踐經驗豐富，具有很好的代表性。第1 輪函詢的專家積極系數為95.45%，第2 輪的積極系數為100%，表明專家參與的積極性較高。兩輪函詢的專家平均權威系數為0.88，表明專家的權威性較高。第2 輪函詢后各條目的變異系數均<0.25，表明本研究結果可靠性較高［20］。

護理措施是在臨床判斷和知識的基礎上，由護士執行的用以改進患者結局的任何處置，是護理實踐的關鍵元素。護理活動是護士為執行護理措施以及促進患者朝向期望結局進展而采取的特定行為。執行一條護理措施需要采取一系列的護理活動。NIC 包括所有護士執行的措施，為個體患者選擇護理措施令臨床護士較難做出個性化的取舍，從而造成條目涵蓋過多。本研究構建的護理方案預函詢后護理措施由31 條精簡為22 條，護理活動由422 項整合至275 項。放射性粒子植入治療是一種新型的、微創的放射治療方式，與傳統的外部放射治療在護理要求上有所不同。NIC 包括的護理措施“放射治療管理”中未針對放射防護的護理活動。本研究通過查閱相關文獻、指南，補充了5 項護理活動。并根據放射性粒子植入治療的特性，刪除不適用的護理活動，突出個性化護理的特點，能更好為臨床實踐提供指導。

本次研究構建的護理方案中：“疼痛管理”“給予鎮痛劑”“促進睡眠”“便秘/糞便嵌頓管理”“尿潴留管理”“惡心、嘔吐管理”“轉移注意力”等護理措施，顧及到了患者癌痛方面的護理需求，同時，也考慮到了使用阿片類藥物可能出現的不良反應，在內容上體現了整體護理的要求。在構建護理方案時充分考慮到國內臨床護士的工作實際，結合臨床護理規范及操作流程，對方案進行補充和修改，使構建的護理方案指導性更強，更利于臨床護士執行。