DRG背景下臨床藥師合理用藥管理的效果分析

沈哲倫,王佳萍,計建軍,王長江

0 引言

隨著經濟快速發展,人口老齡化程度加劇,患者就醫所需支付的醫療費用快速上漲,醫保基金的支出壓力日益增大[1]。近年來,國家通過試行后大力推行的疾病診斷相關分組(Diagnosis related groups,DRG)支付是針對當下醫保支付形勢而實行的準確合理的支付方式,通過制定疾病分組及規范診療行為,有效促進了醫保基金的合理配置[2]。2022年8月,我院聯合醫保、藥學等多部門,開展了住院患者醫保支付合理性的專項自查工作。臨床藥師針對患者住院費用超出醫保估算支付標準的DRG病組進行了匯總分析,從用藥合理性的角度出發,提出了相關整改建議。本研究以肝膽外科膽囊切除手術的DRG病組為例,探討臨床藥師合理用藥管理的可行性以及實際效果,以期提高臨床合理用藥水平,努力使DRG支付的患者住院費用控制在醫保支付標準范圍內。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取我院 2022年6-11月肝膽外科進入DRG病組的膽囊切除手術患者為研究對象,共計254例符合條件的患者,將2022年6-8月出院的膽囊切除術患者作為干預前組,2022年9-11月出院的膽囊切除術患者作為干預后組。

1.2 研究方法 比較臨床藥師開展合理用藥管理前后肝膽外科DRG病組的膽囊切除手術患者的平均住院費用、平均住院天數、藥占比、DRG超支情況及用藥合理性。

1.3 臨床藥師合理用藥管理 臨床藥師作為醫院合理用藥管理的實施者和監管者,在醫院藥事管理方面起著重要作用[3-4]。醫院實行DRG支付制度后,將患者住院費用保持在醫保支付范圍內顯得至關重要。臨床藥師從合理用藥角度出發,對臨床藥物安全性、有效性、經濟性、適宜性進行分析,促使臨床DRG病組的醫保支付更加合理,具體實施方案如下：

1.3.1 強化處方審核工作 處方審核是醫院藥師參與臨床合理用藥管理的有效手段,我院臨床藥師依據藥品說明書、臨床用藥指南和醫藥數據庫等相關資料,尋找最新循證醫學證據,動態監控患者用藥,有效保障了住院醫囑合理率、醫師處方質量以及臨床用藥合理性[5-8]。例如：①醫師在開具阿托品、異丙嗪、熊去氧膽酸等治療藥物時,藥師在住院醫囑審核端攔截并重點審查給藥劑量、給藥頻次及給藥途徑的合理性,以提高該類藥物臨床使用的效果,減少藥物蓄積造成的不良反應。②注射用帕瑞昔布鈉在用藥療程超過3 d時,處方審核環節將提示醫師注意控制藥物的臨床療程,以減輕患者治療同時產生的副作用。③腎功能不全的患者使用抗凝藥物利伐沙班片,藥師在處方審核時警示醫師需調整藥物劑量,以減少患者的腎損傷。

1.3.2 參與臨床路徑的制定 針對手術患者術前預防用藥、術中用藥及術后治療用藥,臨床藥師從藥物經濟學、國家集采藥品、醫保限定等方面進行同類藥品的對比篩選,與臨床醫生溝通討論后,擬定較為合理的手術臨床路徑[9-10]。主要建議如下：①建議刪除臨床路徑中維生素C、B6注射液等補液藥物,并非所有手術患者都具有補液的指征。②預防手術感染使用的抗菌藥物,不建議使用廣譜抗菌藥物,應優先考慮二、三代頭孢菌素。③患者出院帶藥中建議只保留1種相同類型或作用機制的藥物,避免重復用藥產生不良反應。

1.3.3 開展病例點評 針對肝膽外科膽囊切除手術的DRG病組醫保支付金額超限的病例進行如下合理用藥分析[11-12]：①止吐藥使用療程過長,且多數為靜脈用藥,患者具備良好的口服條件時應優先考慮口服藥。從藥物經濟學角度出發,鹽酸昂丹司瓊片單價為7.86元/片,其價格與昂丹司瓊注射液(單價26.97元/袋)相比,較為經濟。此外,對于相同藥品規格的托烷司瓊注射液,維瑞特注射液單價(18.49元/支)低于賽格恩注射液(單價37.25元/支)。②手術患者使用鎮痛藥物品種過多,如麻黃堿注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液、利多卡因注射液、間苯三酚注射液、丙泊酚注射液等,且以上藥品價格較高,建議選用國家集采藥品,如注射用帕瑞昔布(潔源注射液,單價2.98元/支);口服藥品建議選用國家集采藥品布洛芬緩釋膠囊(宜順緩釋膠囊,單價5.39元/盒)或者美洛昔康片(宏強片,單價5.37元/盒)。③止血藥物注射用尖吻蝮蛇血凝酶(蘇靈注射液),單價為62.2元,其價格較高,建議選擇注射用白眉蛇毒血凝酶(邦亭注射液,單價31.32元/支)或蛇毒血凝酶注射液(速樂涓注射液,單價30.43元/支)。④注射用鹽酸溴己新、法莫替丁注射液、果糖注射液、維生素C注射液及維生素B6注射液等輔助性藥物,無化痰、消化道出血、補液等用藥指征,屬無適應證用藥,臨床應規范其使用。⑤抗菌藥物應用合理性分析：重點分析圍手術期使用抗菌藥物預防感染的時機、藥品選用及用藥療程的合理性[13-17]。

2 結果

2.1 合理用藥干預前后住院相關指標對比 合理用藥干預前納入的肝膽外科膽囊切除手術DRG病組患者為131例,合理用藥干預后納入患者123例。結果顯示,實行合理用藥管理后,肝膽外科膽囊切除手術DRG病組患者的平均住院費用、平均住院天數及藥占比均有所下降,且差異具有統計學意義(P<0.05),說明合理用藥管理措施能夠有效幫助臨床科室控制治療費用,且可縮短患者住院時長。見表1。

表1 干預前后患者的平均住院費用、平均住院天數以及藥占比

2.2 合理用藥干預前后DRG超支情況對比 合理用藥管理實行前,肝膽外科膽囊切除手術DRG病組例數為131例,其中32例超出醫保支付預算,超支率為24.43%,患者平均超支住院費用為43 067.61元。臨床藥師進行合理用藥干預后,共計入組123例肝膽外科膽囊切除手術DRG病組,其中25例超出醫保支付預算,超支率為20.33%,差異無統計學意義(P>0.05);平均超支住院費用為24 392.72元,與合理用藥管理實行前相比顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后DRG超支情況對比

2.3 合理用藥干預前后用藥情況對比 臨床藥師合理用藥管理措施干預前,肝膽外科膽囊切除手術DRG病組的抗菌藥物費用平均為725.73元,患者平均使用輔助性藥物的品種數為2.34種,存在不合理用藥的病組數為25例。開展合理用藥干預后,肝膽外科膽囊切除手術DRG病組使用抗菌藥物的費用下降,但差異無統計學意義。此外,輔助用藥的品種數明顯減少(P<0.05),不合理用藥例數也有一定程度減少。見表3。

表3 干預前后的用藥情況對比

3 討論

在DRG背景下,公立醫院在提高醫療服務綜合水平的同時如何優化運營效益成為了重要難題[18-20]。以臨床藥師為主導的合理用藥管理模式在醫療機構維持績效、降低成本中的作用日益突顯[21-22]。在指導臨床合理用藥的管理實踐過程中,我院臨床藥師從專業角度出發,協助醫師優化臨床路徑中藥品的選用,使患者能夠得到更好的治療效果、減少藥物不良反應的發生。此外,出于藥物經濟學的考量,臨床藥師針對肝膽外科DRG病組中住院總費用超出醫保支付標準的病歷進行了合理用藥評價分析,結合了國家集采藥品的價格優勢與療效保證,有效解決了不合理用藥問題,保障了住院患者臨床用藥的有效性、適宜性與經濟性。

本研究顯示,臨床藥師進行合理用藥管理干預后,進行膽囊切除手術的肝膽外科DRG病組患者的平均住院費用、平均住院天數及藥占比明顯低于對照組,DRG病組的醫保超支率下降,超支住院費用明顯減少,臨床藥物的合理使用情況有了好轉。結果表明,在DRG付費背景下,臨床藥師開展合理用藥管理,可在住院患者病情有效控制與治療的同時,減少患者住院費用及藥物費用占比,縮短患者住院天數,極大程度保證了醫療資源的合理利用,提高了醫院的醫療服務水平。

綜上所述,醫保DRG付費模式下臨床藥師開展合理用藥管理的實施,能強化藥師的專業知識,參與患者臨床藥物治療方案的制訂并給出臨床用藥建議,有效降低醫師用藥的不合理率,保障患者用藥的安全有效,同時能較好地避免醫療資源的浪費,充分發揮了藥師在臨床疾病治療與醫院診療服務中的價值。