基層老年高血壓的醫防融合研究進展

陳奕揚 李銘麟 王佳賀

高血壓是老年人最常見的慢性病之一。約半數以上的老年人患有高血壓,而在80歲以上的高齡人群中,高血壓的患病率接近90%[1]。由于人口老齡化,高血壓的患病率及其帶來的不良后果仍在增加[2]。老年人常多病并存,導致其高血壓控制困難,缺乏有效的預防和控制策略[3]。本文就基層老年高血壓的醫防融合的相關研究進展進行綜述。

1 高血壓的特點

高血壓是許多心血管相關疾病最重要的危險因素[4]。目前,中國心血管相關疾病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位,農村為46.66%,城市為43.81%[5]。心血管疾病給老年人帶來了重大的健康風險,包括卒中、腎功能衰竭、心肌梗死、心力衰竭、死亡,并增加了與死亡率、發病率和醫療保健利用相關的成本和痛苦[6]。控制血壓低于治療目標可以有效地減少心血管疾病的發生率[7]。因此,有效的降壓治療是提高老年人生活質量、延長壽命的重要干預措施[4]。然而,研究顯示中國35～74歲的成年人中有37.2%患有高血壓,而高血壓病人的知曉率、治療率和控制率分別只有44.7%、30.1%和7.2%[8]。 高血壓已成為中國的一個主要公共衛生問題,中國迫切需要制定預防和治療高血壓的國家戰略[8]。

2 高血壓的預防

預防高血壓是避免和減輕高血壓有害后果的最佳手段。各種環境暴露,包括飲食成分、體育活動和飲酒都會影響血壓。與高血壓相關的一些飲食相關因素包括鈉攝入過多,以及蔬菜、鉀、鈣、鎂、蛋白質、纖維和魚脂肪攝入不足。超重和肥胖、飲食不良、缺乏身體活動和過量飲酒(單獨或聯合)是大部分高血壓的根本原因。糾正導致高血壓的不良飲食習慣、運動缺乏和過度飲酒是預防和管理高血壓的根本途徑[9]。

3 老年高血壓的治療

高血壓病人的治療方法包括藥物治療和與藥物治療相關的生活方式改變,目的是將血壓降至目標正常范圍(<130/80 mmHg)[1]。由于老年人自身調節能力下降、多病共存,高血壓的治療需要一個多模式和整體的方法,結合生活方式的改變,包括飲食改變、體育活動、戒煙和減少飲酒,并嚴格遵守降壓治療[10]。由于高血壓不良事件在社區人群中更常見,其藥物的最佳選擇受到共病和聯合處方的影響,社區醫生在用藥時需要更加謹慎[11]。

4 老年高血壓的醫防融合

醫防融合就是集治病和預防為一體,即醫療與預防的相互滲透、融合,以服務社區衛生管理為主要內容,強調在疾病的管理中既包含對疾病的治療,又包含對相關健康知識技能的宣傳教育,從而實現“以健康為中心”的目標[12]。這種模式可以更有效地管理高血壓等慢性病病人,幫助醫務人員更好地了解每個病人的身體情況,保障居民生命安全[13]。

4.1 社區支持 老年人因為年齡較大、教育水平低、藥物的不良反應、記憶力問題或認知能力差、社會經濟地位低(負擔不起藥物)以及缺乏專業人員關于藥物使用的適當指導,往往依從性較低。而社區衛生服務人員對居民健康情況和生活習慣的了解程度高,采取的干預措施更有針對性。由相對熟悉和信任的社區工作者進行指導可以提高病人的依從性[1]。社區工作人員可以通過家庭隨訪、健康教育和環境支持對老年高血壓病人進行干預。

4.1.1 社區家庭隨訪

4.1.1.1 入戶隨訪:社區工作者定期進行入戶隨訪。在最開始的家訪中,社區工作者提供關于高血壓管理信息的教育材料和記錄每周血壓值的日志。教會病人和家屬如何用血壓監測儀測量血壓并記錄下來,并提供教育咨詢(高血壓相關風險知識、生活方式改變在降低高血壓中的作用和降壓藥物潛在的不良反應等方面的量身定制咨詢)。在隨后的家訪中則側重于目標設定、解決問題和社會支持。社區衛生工作者在隨訪后向初級保健醫生反饋病人的相關情況,并幫助安排病人與初級保健醫生的預約,以便醫生及時調整藥物治療。血壓控制非常差(收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg)或心血管疾病高危病人將被轉診到初級保健醫生處。

4.1.1.2 家庭監測:家庭血壓監測(HBPM)可以提高高血壓篩查和診斷的可靠性,改善病人藥物依從性,并方便醫生更準確地評估治療期間血壓的控制情況。病人經過學習后,每天早晨(排尿后、早餐前和服藥前)和晚上(服藥前和入睡前)分別測量和記錄血壓2次。在電話隨訪中,社區工作者每2周詢問一次病人的家庭血壓[3],討論堅持用藥和生活方式的改變,以及病人可能經歷的治療問題[14]。HBPM往往需要與電話隨訪等遠程監測方式結合,可以持續和定期地改善藥物依從性和生活方式[3,15-16]。

4.1.2 社區健康教育:社區健康教育主要針對醫生及社區工作者、病人及家屬兩類人群。

4.1.2.1 醫生及社區工作者的健康教育:對社區衛生工作者和醫生的定期培訓可以提高他們對高血壓管理的能力[16-17]。醫生需定期接受基于指南的高血壓管理、血壓監測和檢查表使用等方面的培訓。社區衛生工作者作為促進醫療保健系統與病人及其家屬之間溝通的角色,需接受家庭健康教育課程和行為改變交流策略培訓,成為高血壓病人及其家屬的疾病管理員,促進病人HBPM、堅持服用藥物和生活方式改變等行為改變。

4.1.2.2 病人及家屬的健康教育:社區可根據高血壓指南[1]、保健專業人員和病人的反饋,為老年高血壓病人設計教育材料(如演講、教育傳單),進行健康教育。對于無法自理及依從性差的病人,社區應對其家屬進行健康教育。健康教育內容應寫得簡明扼要,沒有專業術語,最大限度地使用圖表和圖片以及動手實踐。字體大小也應考慮到老年人的視力情況。小組教育講座被認為是一種實用的方法。教育講座的重點是改變高血壓的生活方式,如避免危險因素,定期進行中等強度及以上的有氧運動。在講座的最后給參與者留15～30 min的時間,討論如何在日常生活中實施改變。這種教育方法在健康知識水平足夠和不足的病人中都可以產生積極的效果,幫助病人制定治療目標、保持良好依從性和參與自我護理[17]。

4.1.3 社區環境支持:社區環境支持包含對病人診療環境及生活環境的干預。

4.1.3.1 以病人為中心的高血壓護理模式:以病人為中心的高血壓護理模式側重于減少護理的結構性障礙并改善病人與診所之間的關系。該模式的特點是護士驅動的分診系統。包括設立了高血壓分診接待處、靈活的門診時間、電話預約提醒、與臨床醫生的電話聯系以及臨床醫生和工作人員接受友好服務培訓。

4.1.3.2 以護士為主導的高血壓管理模式:以護士為主導的高血壓管理模式采用了慢性病護理模式中的4個組成部分,即提供系統設計、決策支持、臨床信息系統和自我管理。護士需經過培訓以提高決策能力。培訓內容包括以護士為主導的高血壓管理知識和技能。接受培訓后的護士通過圖文并茂、簡單易懂的教育小冊子向病人提供和解釋自我管理的相關信息和資源,包括定期參加體育活動、家庭血壓監測管理等自我保健行為。幫助他們了解自我管理的重要性,鼓勵他們討論健康狀況,計劃共同目標,幫助病人實現既定目標和進行自我監測。護士將進行家訪來評估病人的知識和行為,以及他們發現的健康問題。根據結果,訓練有素的護士采取相關干預措施,包括指導其改變生活方式,提供吃藥時間和劑量調整、藥物相互作用的咨詢。在家訪期間,如果病人符合轉診標準,接受培訓的護士將安排醫生訪問社區健康服務中心。護士與醫生相互合作,管理衛生資源,既不浪費時間,也不重疊治療計劃。該模式為在醫生短缺的社區一級環境中管理大量老年高血壓病人提供了一個有效的方法[18]。

4.1.3.3 社區團體活動:規律的體育鍛煉對老年高血壓有保護作用。然而老年人堅持鍛煉程度非常低,英國的一項研究表明,只有10%～15%的老年人達到了政府對體育活動的建議[19]。其中一個重要的原因是缺乏時間。在中國,大多數老年人在退休后照顧孫子孫女和幫助子女做家務。因此,需要社區協調來進行更有效、高效的團體活動,以幫助老年人控制血壓。

太極拳也稱為太極,是一種基于中醫整體模型的多成分身心鍛煉。大量的研究表明,太極拳在降低血壓和提高高血壓病人健康生活質量方面有良好的作用[20-21]。太極拳可以改善與年齡相關的系統衰退,包括肺和心血管功能、平衡和認知功能。每周練習太極拳3～5次,每次≥60 min,符合《中國老年高血壓管理指南》[1]對體力活動的要求。24式太極相對其他運動種類易于學習,適合團體活動。由社區居委員會組織專業人員對社區老年人進行太極培訓,培訓結束后將老年人分成若干小組并選出組長,組長負責組織太極練習。這種由社區干預的團體太極與常規保健相比,可以使血壓、BMI、腰圍顯著降低;健康生活質量和社會支持顯著改善;抑郁癥狀明顯減輕[21]。

4.2 遠程管理 由于手機和平板電腦擁有量的增加,越來越多的移動健康干預措施被用來遠程幫助病人管理慢性健康狀況[22]。移動健康技術可幫助病人積極參與自己的護理,通過避免不必要的治療來節省資金,并減少就診次數;還可以加強醫療保健專業人員與病人之間的溝通,促進社區老年人預防性健康行為的改變,增加實現健康相關目標的信心[23-24]。

4.2.1 移動健康應用程序:移動健康應用程序可以記錄和監測健康狀況和習慣,包括血壓、體質量、腰圍、睡眠、情緒和體育活動實踐。社區工作者需要指導病人在他們的智能手機上安裝相關應用程序并教會他們如何使用。病人通過記錄和上傳自己每天的健康數據參與到自己的疾病管理和治療中,并通過軟件的反饋模塊了解他們的血壓變化與自我報告的壓力、身體活動、健康、癥狀和藥物攝入量的關系[7]。這能幫助他們深入了解遵守治療建議的重要性,提高治療依從性,改善健康習慣,從而管理控制好血壓。但此方法的使用難以堅持,需要通過定期研討會和現場反饋來鼓勵病人,以便他們能夠熟練使用應用程序的功能[7,25]。

4.2.2 短信或電話:對于一些不太可能使用智能手機、平板電腦和健康相關應用的病人,短信或電話可能是更好的基于手機的疾病管理方式[22]。根據從病人自身和實踐記錄中獲得的信息,病人定期收到個性化定制的短信和電話。病人可以通過回答問題,提供更多信息,進一步定制干預措施。由于短信和電話可以發送到任何設備上,即使是在網絡覆蓋率低的地方也可以普及,且所有社會經濟背景和年齡組的人都可以使用[26],這種方式以更具成本效益的方式擴大了健康教育的可及性[27]。

5 小結

我國高血壓診斷、治療、控制率低,基層老年高血壓的管理目前還面臨著極大的困難與挑戰,實施以健康為中心的醫防融合措施可以提高病人對疾病的認識及自我管理能力,幫助醫生及時了解病人的健康狀況。醫防融合的措施包含家庭隨訪、健康教育、環境支持及遠程管理等多個方面,通常需要幾種措施聯合才能起到較好的管理作用。在實際操作中,不同地區應根據當地的實際情況選擇相應的措施。