我院2022年門診處方點評結果分析

張 琴

(遵義市中醫院藥劑科,貴州 遵義 563000)

處方是否合理關系到患者用藥的安全,為保障患者用藥安全我們通過醫院合理用藥系統進行處方點評。處方點評是醫院醫療質量安全的核心組成部分,是藥品臨床應用管理的主要手段,是臨床藥師價值的體現,對提高臨床醫師藥物治療水平有很大的幫助。按照規定,醫院建立處方點評制度和實施細則,每月開展處方點評,提高醫院處方的質量,促進藥物的合理使用。我院處方點評主要依據《處方管理方法》[1]、《醫療機構處方點評管理規范(試行)》[2]、藥品說明書對處方進行點評,將點評結果進行匯總、分析,不合理處方將進行全院通報處罰并及時反饋至醫生,提出整改建議,以此來規范門診處方書寫,提高處方質量,提升門診診療水平,保障合理用藥。現將2022年全年門診處方點評結果作如下闡述。

1 方法與資料

1.1 資料來源

通過醫院美康合理用藥系統每月隨機抽取2022年1—12月的門診處方465張,其中西藥處方100張,中藥飲片處方150張,中成藥處方100張,抗菌藥物處方50張,基本藥物處方50張,精麻藥品處方15張,共5580張門診處方予以處方點評。點評依據:《處方管理辦法》、《藥品說明書》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《藥理學(第9版)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]、《醫療機構處方點評管理規范(試行)》、《400種中西醫注射劑臨床配伍應用檢索表》等指南規范及指導意見。

點評方法及點評模式:我院臨床藥師利用美康合理用藥軟件按設置規則隨機抽取處方進行系統點評,系統初篩后不合理處方由人工點評介入審核復核,最終確定不合理處方,并予以全院通報并反饋至醫生。

1.2 觀察指標

根據處方點評結果,可分為合理處方和不合理處方。不合理處方又分為不規范處方,用藥不適宜處方,超常處方。其中,不規范處方主要表現在適應癥與患者臨床診斷不相關,或診斷描述不全;處方中“藥物用法”表述模糊;第二類精神藥品未選擇白色處方,右上角標注精二,麻醉藥品和第一類精神藥品處方未選擇紅色處方,右上角標注精一、麻;開具中藥飲片處方未按藥物特殊煎煮要求標注先煎后下布包煎。用藥不適宜處方主要表現在溶媒選擇不適宜;用法、用量不適宜;聯合使用不適宜;重復給藥;存在配伍禁忌,存在藥物相互作用。超常處方主要表現在無適應癥用藥,為同一患者開具兩種藥理結果相同的藥物。

2 結果

2022年門診處方點評結果:5580張處方中5346張合格,合格率95.81%。另有234張處方不合格,占比4.19%。按處方點評結果分類,不規范處方78張(33.33%),用藥不適宜處方138張(58.97%),超常處方18張(7.69%),具體不合理用藥類型詳見表1。

表1 2022年門診處方點評不合理用藥類型結果

3 討論與分析

3.1 不規范處方

不合理處方類型中不規范處方主要表現在適應癥與患者臨床診斷不相關和需要特殊煎煮的中藥未標注先煎后下布包煎的張數最多,精麻藥品處方選擇錯誤的次之。如以下處方所示:(1)患者李某某,女,56歲,診斷: 便秘。處方開具:加巴噴丁膠囊,0.3g,TID,口服。加巴噴丁膠囊主要用于皰疹感染后神經痛和癲癇的治療。處方診斷為便秘,與其適應癥不相關,且加巴噴丁膠囊還會導致便秘的不良反應,故用藥不規范。(2)患者陳某,男,29歲,診斷腎結石,輸尿管積,輸尿管積水。處方開具:鹽酸哌替啶注射液,100mg,肌肉注射,間苯三酚注射液,40mg,肌肉注射。根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》[4]及《處方管理辦法》有關規定開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方,每張處方只能開具一種藥品。不能和普通藥品處方開具在一張處方上。

3.2 用藥不適宜處方

不合理處方類型中用藥不適宜處方主要表現在用法、用量不適宜的張數最多,次之為遴選的藥品不適宜的、聯合用藥不適宜的。(1)用法用量不適宜。如患者牟某,男,46歲,診斷:泌尿系感染。處方開具:左氧氟沙星注射液,0.5g,每天2次,靜脈輸液。根據左氧氟沙星氯化鈉注射液的藥品說明書給藥劑量為250mg或500mg或750mg,每24小時給藥一次。左氧氟沙星屬于呼吸喹諾酮類濃度依賴型抗菌藥物,半衰期長,一次給藥即可,應根據不同感染程度選擇不同的劑量。FDA黑框警告左氧氟沙星引起肌腱炎,肌腱斷裂,周圍神經病變,影響中樞神經系統的影響和重癥肌無力加重的嚴重不良反應,故更不能超量使用。(2)聯合用藥不適宜。如患者張某,男,65歲,診斷高脂血癥。處方開具:阿托伐他汀鈣片,20mg,qd,口服+非諾貝特膠囊,0.2g,每天一次,口服,他汀類與貝特類聯合使用時增加肌肉不良反應包括橫紋肌溶解癥的發生率。除非調脂治療的獲益可能超過其風險,應避免聯合使用貝特類與他汀類。患者程某,女75歲,診斷:慢性化膿性中耳炎。處方開具:阿奇霉素片,0.25g,每日一次,口服+注射用克林霉素磷酸酯,0.6g,bid,靜脈輸液。兩者聯合使用可競爭結合敏感菌的核糖體50S亞基,合用可能互相影響其抗菌效果,故不推薦合用。(3)存在禁忌癥。患者張某,女,14歲,診斷急性胃腸炎,處方開具:左氧氟沙星氯化鈉注射液,0.5g,每天一次,靜脈輸液。因該藥可以影響關節軟骨病變,有致殘和潛在的不可逆轉的嚴重不良反應,肌腱炎及肌腱斷裂可發生任何年齡段[5],說明書禁忌明確規定18歲以下的患者禁用。(4)溶媒選擇不適宜。如患者劉某,女,80歲,診斷心衰,處方開具:5%葡萄糖注射液,20mL+呋塞米注射液,40mg,靜推,每日一次。呋塞米注射液和5%葡萄糖注射液在注射器中禁止配伍,因呋塞米注射液為強堿性的鈉鹽,而5%葡萄糖注射液是酸性的,酸堿中和可引起溶液渾濁導致析出呋塞米結晶,故兩者禁止配伍。處方使用0.9%氯化鈉注射液250mL+生脈注射液20mL靜脈輸液。該患者并無糖尿病病史,根據生脈注射液說明書推薦用5%葡萄糖注射液作為溶媒。(5)重復用藥,如患者唐某,女,58歲,診斷腦萎縮。處方開具:單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液,40mg+注射用腦蛋白水解物,120mg,每天一次,靜脈輸液。兩藥都是從豬腦中提取,均具有營養腦神經功能,屬于國家重點監控的輔助用藥,合用加重患者的經濟負擔,處方選擇一種即可。(6)存在相互作用。患者羅某,男,45歲,診斷嘔吐,腹瀉。處方開具:藿香正氣水,20mL,每日三次,口服,使用藿香正氣水的同時應用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉,由于藿香正氣水中含有乙醇,注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可能抑制乙醛脫氫酶,合用可能導致急性酒精不耐受即雙硫侖反應[6],癥狀包括潮紅、頭痛、心悸、心動過速、呼吸困難等。使用該藥期間及其后數日,應避免攝入乙醇及其他含乙醇產品,也可使用非甲基四唑硫醇型頭孢菌素類作為替代藥物。患者楊某某,男,65歲,診斷冠心病,處方開具:奧美拉唑腸溶片,20mg,qd聯合硫酸氫氯吡格雷片75mg,qd,口服。奧美拉唑是一種中等強度的CYP2C19抑制劑,CYP2C19為奧美拉唑的主要代謝酶[7-8]。氯吡格雷是一種前體藥物,其活性代謝產物抑制血小板聚集,與奧美拉唑聯合用藥時,抑制CYP2C19活性,影響氯吡格雷代謝。奧美拉唑與氫氯吡格雷聯合使用,可降低氯吡格雷的藥理活性,故兩者避免合用,可考慮使用泮托拉唑、蘭索拉唑等作為PPI替代品種。(7)給藥途徑不適宜,患者劉某,女,80歲,診斷胸痹心痛,急性心肌梗死,處方開具:鹽酸嗎啡注射液,5mg,肌肉注射。根據鹽酸嗎啡注射液藥品說明書,本品予皮下注射,不能肌肉注射。

3.3 超常處方

不合理處方類型中超常處方主要表現在為同一患者開具2種藥理作用相同的藥物。如患者張某某,女,70歲,診斷慢性胃炎,處方開具:注射用泮托拉唑鈉,40mg+0.9%氯化鈉注射液100mL,每天1次,靜脈輸液,雷貝拉唑鈉腸溶片,20mg,口服,每晚一次。該處方同時靜脈輸注泮托拉唑鈉又口服雷貝拉唑鈉腸溶片,兩者藥理作用相同,不能同時使用,可經靜脈給藥癥狀好轉后改口服序貫療法[9-10]。

4 結論

通過點評我院2022年1—12月5580張門診處方,分析不合理原因及提出改進意見如下。分析其產生原因:1.醫師對藥物的藥理知識掌握不牢固。2.合理用藥軟件上提供藥品說明書,醫生未有效應用合理用藥軟件,導致用法用量開具錯誤。3. 在藥師前置審方審核過程中,藥師不在線時有漏審情況。根據現有問題提出改進意見:1.臨床醫師需加強自身業務學習,熟練掌握各類藥物的適應癥,用法用量,禁忌癥等。2.藥師應加強前置審方系統在線審核處方,發現不合理處方及時向醫生反饋,對有不同意見的問題應積極探討,共同制定統一的標準,并貫徹執行;3.醫務科也應加強處方書寫培訓力度,讓醫生認識到規范化處方的重要性,應按診療規范選取藥品,并嚴格根據藥品說明書適應癥、用法用量等開具處方,做到診斷準確,用藥合理;如需超說明書使用,需經相關委員會討論通過后備案,方可開具;4.醫生開具抗菌藥物應參照《2015版抗菌藥物臨床應用指導原則》和相關抗感染指南;5.醫生開具處方時應注意診斷完整性,尤其是患者在做完相關檢查后或要求開具備用藥品時應及時添加;6.加強PPI合理使用意識,使用PPI時應注意參考《質子泵抑制劑臨床應用指導原則2020版》,合理規范使用PPI;7.醫生和藥劑科積極配合,提高處方質量,促進合理用藥,減少不合理處方出現。