輸尿管陰道瘺的療效及其影響因素分析*

吳智威,鄭秀惠,韓 健,郭建新

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科,重慶 400042)

輸尿管陰道瘺(ureterovaginal fistula,UVF)是輸尿管與陰道之間形成的異常通道,屬于泌尿生殖道瘺的常見(jiàn)類型之一[1]。UVF的病因在不同國(guó)家和地區(qū)有所不同,在我國(guó)多數(shù)繼發(fā)于婦產(chǎn)科手術(shù),且以子宮切除術(shù)為主[2-4]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床報(bào)道及指南推薦[1,5-8],UVF的治療方式主要包括保守治療和外科手術(shù)治療,前者以經(jīng)尿道輸尿管支架置入術(shù)為主,后者則以輸尿管膀胱再植術(shù)為常見(jiàn)術(shù)式。UVF治療方式的選擇受輸尿管損傷部位、時(shí)間、程度,以及患者全身和局部情況等多種因素影響[1,7,9]。關(guān)于UVF治療方式選擇及療效的影響因素,目前尚缺乏系統(tǒng)的臨床研究數(shù)據(jù)。本研究通過(guò)回顧性收集分析3家三級(jí)甲等醫(yī)院UVF患者的臨床資料,探討影響UVF治療方式選擇和療效的關(guān)鍵臨床因素,以期為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集并分析2013年1月至2021年12月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)3家附屬醫(yī)院就診的因婦產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)UVF的患者一般臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲的成年女性;(2)因原發(fā)疾病行婦產(chǎn)科手術(shù)后出現(xiàn)UVF相關(guān)癥狀;(3)經(jīng)手術(shù)探查或輔助檢查診斷為UVF;(4)臨床及隨訪資料相對(duì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性泌尿生殖道解剖畸形;(2)既往發(fā)生過(guò)泌尿生殖道瘺;(3)相關(guān)臨床資料無(wú)法明確診斷為UVF;(4)非婦產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)的UVF。本研究共納入122例患者,其中陸軍特色醫(yī)學(xué)中心(大坪醫(yī)院)45例、陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院42例、陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院35例;年齡26～71歲,平均(46.86±8.71)歲。本研究經(jīng)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)[編號(hào):醫(yī)研倫審(2023第176號(hào)]后實(shí)施,因該研究為回顧性研究,審查意見(jiàn)中免除知情同意申請(qǐng)。

1.2 方法

122例患者根據(jù)初始治療的有效性分為有效組(81例,占66.39%)與無(wú)效組(41例,占33.61%)。發(fā)現(xiàn)治療方式是治療有效性的獨(dú)立影響因素,進(jìn)一步按治療方式不同分為兩組:經(jīng)尿道輸尿管支架置入術(shù)組(支架組,60例)與外科手術(shù)組(62例)。采用差異分析及l(fā)ogistic回歸模型分析療效和治療方式選擇的影響因素,以及不同治療方式組內(nèi)有效性的影響因素。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)觀察指標(biāo):①一般情況,包括年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI);②臨床指標(biāo),包括既往基礎(chǔ)疾病、既往腹部手術(shù)史、放化療史、惡性腫瘤史、原發(fā)疾病手術(shù)耗時(shí)及出血量、診斷前時(shí)間(即出現(xiàn)相關(guān)癥狀到診斷為UVF的時(shí)間)、干預(yù)前時(shí)間(即從明確診斷至進(jìn)行干預(yù)治療的時(shí)間)、輸尿管損傷特點(diǎn)(分側(cè)、位置、分級(jí)[10])、治療方式、治療手術(shù)耗時(shí)及出血量、術(shù)后住院時(shí)間、治療效果;③UVF治療術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),包括血清肌酐、血清尿素氮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白及C反應(yīng)蛋白(CRP)。(2)隨訪時(shí)間:術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。(3)療效判定標(biāo)準(zhǔn):拔除輸尿管支架后,無(wú)陰道流液或UVF引起的其他相關(guān)臨床癥狀,或經(jīng)靜脈腎盂造影、CT尿路造影、尿路磁共振成像等明確證實(shí)瘺道封閉,定義為初次治療UVF有效,反之則無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同療效患者的臨床特征比較及療效影響因素分析

122例患者均因接受婦產(chǎn)科手術(shù)治療導(dǎo)致UVF。原發(fā)疾病為惡性腫瘤的82例,其中宮頸癌65例、卵巢癌9例、子宮內(nèi)膜癌5例、輸卵管癌1例、陰道殘端癌1例、子宮惡性平滑肌腫瘤1例;原發(fā)疾病為非惡性腫瘤的40例,其中子宮肌瘤19例、宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變9例、子宮腺肌病5例、剖宮產(chǎn)術(shù)后4例、子宮內(nèi)膜異位癥2例、宮頸妊娠1例。

治療有效組與無(wú)效組在醫(yī)療中心、放化療史、術(shù)前血清CRP水平、治療方式、治療手術(shù)耗時(shí)及出血量、是否再次手術(shù)治療等臨床特征方面均有明顯差異(P<0.05),其他臨床特征無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表1。以上述治療有效組和無(wú)效組間存在明顯差異的臨床因素作為自變量,以治療是否有效作為因變量(無(wú)效賦值為0,有效賦值為1),進(jìn)一步采用logistic回歸模型分析影響療效的臨床因素。

表1 治療有效與無(wú)效組患者臨床特征資料比較

單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示:治療方式、治療手術(shù)耗時(shí)、放化療史、術(shù)前血清CRP水平是影響療效的因素(P<0.05)。將上述單因素logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示:治療方式(OR=66.250,95%CI:7.763～1 080.385,P<0.001)、治療手術(shù)耗時(shí)(OR=0.985,95%CI:0.971～0.999,P=0.040)均是療效的獨(dú)立影響因素,其中治療方式為外科手術(shù)是手術(shù)有效的保護(hù)性因素,治療手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)是手術(shù)有效的危險(xiǎn)性因素,而放化療史不是療效的獨(dú)立影響因素(OR=0.471,95%CI:0.145～1.511,P=0.204),見(jiàn)表2。

表2 logistic回歸分析影響治療有效性的臨床因素

2.2 不同治療方式患者的臨床特征比較及治療方式影響因素分析

本研究所納入患者涉及的UVF治療方式可分為兩類:輸尿管支架置入術(shù)治療60例、外科手術(shù)治療62例。外科手術(shù)組包含腹腔鏡下輸尿管膀胱抗反流再植術(shù)(LUR)36例、經(jīng)腹輸尿管膀胱抗反流再植術(shù)(OUR)16例、輸尿管端端吻合術(shù)6例、輸尿管修補(bǔ)術(shù)3例、輸尿管膀胱壁肌瓣吻合術(shù)1例?？傮w治療有效率為66.39%,其中支架組有效率為43.33%(26/60),外科手術(shù)組有效率為88.71%(55/62),支架組治療有效率明顯低于外科手術(shù)組(P<0.001)。

納入收集的全部臨床特征進(jìn)行支架組與外科手術(shù)組間差異分析發(fā)現(xiàn),兩組在醫(yī)療中心、惡性腫瘤史、放化療史、干預(yù)前時(shí)間、輸尿管損傷分級(jí)、UVF治療術(shù)前血清白蛋白水平、治療手術(shù)耗時(shí)及治療手術(shù)出血量等臨床特征方面均有明顯差異(P<0.05),見(jiàn)表3。因治療手術(shù)耗時(shí)及治療手術(shù)出血量與治療方式直接相關(guān),故未納入logistic回歸模型分析。以醫(yī)療中心、惡性腫瘤史、放化療史、干預(yù)前時(shí)間、輸尿管損傷分級(jí)、UVF治療術(shù)前血清白蛋白水平等臨床因素為自變量,以治療方式為因變量(支架組賦值為0,外科手術(shù)組賦值為1),進(jìn)一步采用logistic回歸模型分析影響治療方式的臨床因素。

表3 支架組與外科手術(shù)組患者臨床資料比較

單因素logistic回歸分析顯示上述納入分析的臨床因素均是治療方式選擇的可能影響因素(P<0.05);多因素logistic回歸分析顯示:輸尿管損傷分級(jí)(OR=0.057,95%CI:0.003～0.417,P=0.016)、UVF治療術(shù)前血清白蛋白水平(OR=1.151,95%CI:1.041～1.294,P=0.010)是治療方式的獨(dú)立影響因素(P<0.05);相對(duì)于輸尿管損傷分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者,輸尿管損傷分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者更傾向選擇支架置入治療;UVF治療術(shù)前血清白蛋白水平較高的患者更傾向于選擇外科手術(shù)治療;而就診于不同醫(yī)療中心、有無(wú)惡性腫瘤史及放化療史并非治療方式選擇的獨(dú)立影響因素(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 logistic回歸分析影響治療方式的臨床因素

2.3 支架組患者治療有效性的影響因素分析

支架組60例患者中初始治療有效26例(43.33%),無(wú)效34例(56.67%)。納入收集的全部臨床特征進(jìn)行支架組內(nèi)不同療效患者差異分析發(fā)現(xiàn),不同療效患者在醫(yī)療中心、原發(fā)病手術(shù)耗時(shí)、UVF治療術(shù)前血紅蛋白等臨床特征方面均有明顯差異(P<0.05),而在輸尿管損傷分級(jí)上無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 支架組內(nèi)不同療效患者的臨床特征比較

大坪醫(yī)院19例支架置入治療患者中7例有效,新橋醫(yī)院24例支架置入治療患者中17例有效,西南醫(yī)院17例支架置入治療患者中2例有效,不同醫(yī)療中心之間的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.62,P<0.001)。將所有支架置入治療的患者(60例)根據(jù)就診醫(yī)院不同分為3組進(jìn)行臨床特征比較發(fā)現(xiàn),3組在原發(fā)病手術(shù)耗時(shí)[大坪醫(yī)院:217.50(162.50,236.25)min,西南醫(yī)院:297.00(182.00,300.00)min,新橋醫(yī)院:115.00(100.00,140.00)min,P<0.001]、原發(fā)病手術(shù)出血量[大坪醫(yī)院:150.00(87.50,225.00)mL,西南醫(yī)院:200.00(200.00,300.00)mL,新橋醫(yī)院:100.00(100.00,200.00)mL,P=0.034]和診斷前時(shí)間[大坪醫(yī)院:11.00(6.75,22.00)d,西南醫(yī)院:9.00(4.00,16.00)d,新橋醫(yī)院:4.00(2.00,7.00)d,P=0.013]等臨床特征上均有明顯差異。

以醫(yī)療中心、原發(fā)病手術(shù)耗時(shí)、術(shù)前血紅蛋白水平為自變量,以支架組內(nèi)患者的有效性為因變量(無(wú)效賦值為0,有效賦值為1),進(jìn)一步進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析顯示,醫(yī)療中心不同是支架組患者治療有效性的獨(dú)立影響因素(西南醫(yī)院OR=0.082,95%CI:0.004～0.633,P=0.036),見(jiàn)表6。

表6 logistic回歸分析影響支架患者治療有效性的因素

2.4 外科手術(shù)組患者治療有效性的影響因素分析

外科手術(shù)組62例患者中初始治療有效55例(88.71%)、無(wú)效7例(11.29%)。納入收集的全部臨床特征進(jìn)行外科手術(shù)組內(nèi)不同療效患者差異分析發(fā)現(xiàn),不同療效患者在體重、BMI、UVF治療術(shù)前血清尿素氮、血紅蛋白水平等臨床特征上均有明顯差異(P<0.05),而兩組間UVF治療術(shù)前血清肌酐水平無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表7。

表7 外科手術(shù)組不同療效患者臨床特征比較

以體重、BMI、UVF治療術(shù)前血清尿素氮、血紅蛋白水平為自變量,以外科手術(shù)組內(nèi)患者的有效性為因變量(無(wú)效賦值為0,有效賦值為1),進(jìn)一步行單因素及多因素logistic回歸分析顯示,UVF治療術(shù)前血清尿素氮水平(OR=0.396,95%CI:0.132～0.848,P=0.045)和血紅蛋白水平(OR=1.122,95%CI:1.019～1.281,P=0.038)均是外科手術(shù)組患者治療有效性的獨(dú)立影響因素;UVF治療術(shù)前血清尿素氮水平較低、血紅蛋白水平較高的患者進(jìn)行外科手術(shù)治療更傾向于有效,見(jiàn)表8。

表8 logistic回歸分析影響外科手術(shù)患者治療有效性的因素

3 討 論

UVF是泌尿生殖瘺的常見(jiàn)類型之一,其病因在不同國(guó)家和地區(qū)有所差異。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明,在醫(yī)療資源豐富的國(guó)家和地區(qū),婦產(chǎn)科手術(shù)(83.2%)和放療(13.0%)是導(dǎo)致泌尿生殖瘺的常見(jiàn)病因,而在醫(yī)療資源缺乏的國(guó)家和地區(qū),絕大多數(shù)因分娩并發(fā)癥(95.2%)導(dǎo)致[3,11-12]。在我國(guó),醫(yī)源性因素是導(dǎo)致泌尿生殖瘺的主要原因,主要為子宮切除術(shù)(56.0%)、剖宮產(chǎn)術(shù)(12.7%)和放療(3.6%)[2]。本研究納入的122例UVF患者中,與妊娠相關(guān)的UVF僅有5例(其中剖宮產(chǎn)術(shù)后4例、宮頸妊娠1例,占4.1%),其余均繼發(fā)于婦科良惡性腫瘤手術(shù)。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),采用外科手術(shù)治療UVF的成功率均高于經(jīng)尿道輸尿管支架置入術(shù)治療[10,13-17]。但輸尿管支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷性小、患者易于接受、初次治療失敗后仍可再手術(shù)治療等特點(diǎn),醫(yī)患雙方更易接受[18-20]。對(duì)于嚴(yán)格篩選的患者,輸尿管支架置入術(shù)治療UVF的治愈率很高,應(yīng)被視為一線治療,而對(duì)于復(fù)雜的UVF則最好采用手術(shù)治療處理[21]。本研究中122例患者總體治療有效率為66.39%,外科手術(shù)組有效率(88.71%)高于輸尿管支架置入術(shù)組(43.33%)。單因素及多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),UVF患者療效主要受治療方式的影響;雖然治療手術(shù)耗時(shí)及術(shù)前血清CRP水平也是影響療效的可能因素,但其OR值均較接近1,提示其影響程度較低。此外,近年來(lái)有研究報(bào)道輸尿管覆膜金屬支架置入術(shù)也是治療UVF的有效方式之一,具有操作簡(jiǎn)便、安全有效的特點(diǎn),但醫(yī)療耗費(fèi)較高[22-23],本研究中尚無(wú)患者接受該種治療方式。

目前國(guó)內(nèi)外缺乏關(guān)于影響治療方式選擇及療效的具體臨床因素分析。本研究分析與治療方式選擇有關(guān)的臨床因素,發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷程度較輕的患者更傾向于選擇輸尿管支架置入術(shù)治療,這與目前指南推薦的處理意見(jiàn)一致[1,7]。其次,還發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清白蛋白水平更高的患者,更傾向于接受外科手術(shù)治療。通常血清白蛋白水平更高,反映患者的營(yíng)養(yǎng)和一般狀況較好,在本研究有效性影響因素分析中血清白蛋白水平并不影響療效,這提示患者的一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一定程度上影響了UVF治療方式的臨床決策。

支架組組內(nèi)分析顯示,治療有效和無(wú)效患者在醫(yī)療中心、原發(fā)病手術(shù)耗時(shí)、UVF治療術(shù)前血紅蛋白水平等臨床特征方面有明顯差異。本研究中大坪醫(yī)院、新橋醫(yī)院、西南醫(yī)院的輸尿管支架置入術(shù)治療的有效性存在明顯差異,這間接提示各醫(yī)療中心對(duì)于輸尿管支架置入術(shù)治療的UVF患者的臨床決策及管理方式很可能存在差異。進(jìn)一步分析3家醫(yī)院中接受輸尿管支架置入術(shù)的UVF患者臨床特征顯示,在原發(fā)病手術(shù)耗時(shí)、原發(fā)病手術(shù)出血量和診斷前時(shí)間等方面存在明顯差異,這些臨床特征可能是影響輸尿管支架置入術(shù)治療有效性的因素。這提示對(duì)于一些原發(fā)病手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)、出血量較大、婦產(chǎn)科手術(shù)后明確診斷為UVF的間隔時(shí)間較長(zhǎng)的患者,接受輸尿管支架置入術(shù)治療可能更容易失敗,考慮與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大的患者更容易出現(xiàn)輸尿管?chē)?yán)重?fù)p傷有關(guān)[12,24]。外科手術(shù)組內(nèi)的有效性影響因素分析顯示,UVF治療術(shù)前血清尿素氮和血紅蛋白水平是治療有效性的獨(dú)立影響因素,而術(shù)前血清肌酐水平并非治療有效性的影響因素,術(shù)前血清尿素氮水平較低和血紅蛋白水平較高的UVF患者接受外科手術(shù)治療更傾向于有效,這提示術(shù)前注意相應(yīng)血液指標(biāo),糾正貧血和改善組織灌注,更有利于手術(shù)成功。

本研究收集了3家醫(yī)院近10年的UVF臨床數(shù)據(jù),與其他已報(bào)道的UVF臨床研究相比較[14-16,21,25],病例數(shù)較多,能夠較為客觀地反映該疾病的治療處理現(xiàn)狀。通過(guò)回顧性分析UVF病例探討了影響療效及不同治療方式選擇的關(guān)鍵臨床因素,對(duì)于指導(dǎo)UVF的臨床決策具有一定的參考價(jià)值。當(dāng)然,本研究也存在一些缺陷:(1)樣本量仍然有限;(2)收集的臨床數(shù)據(jù)種類有限,可能存在選擇偏倚;(3)作為回顧性研究,難以判斷一些相關(guān)因素之間的因果關(guān)系。