鼻中隔偏曲矯正手術中鼻腔處理的研究進展*

劉世涵 綜述,駱文龍 審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院耳鼻咽喉頭頸外科 400010)

鼻中隔偏曲是指鼻中隔向一側或兩側偏曲或局部突起形成嵴突,引起鼻腔的生理功能障礙。目前鼻中隔偏曲的病因尚不清楚,可能由多種原因引起,如機械損傷、鼻息肉、腫瘤、感染、遺傳影響、先天性畸形及面部和顱骨生長差異引起鼻中隔畸形等[1]。隨著技術的進步,鼻中隔偏曲矯正手術已經出現許多新型改良術式,鼻腔處理作為鼻中隔偏曲矯正手術中最后一道關鍵步驟,處理方法的選擇對于患者術后心理和生理的恢復有較大的影響。但在其鼻腔處理的方法選擇上仍有爭議,目前的處理方法大致分為傳統鼻腔填塞、鼻腔新型改良縫合、鼻中隔固定器、鼻腔藥物止血等幾種。本文對鼻中隔偏曲矯正手術中鼻腔處理的幾種方法進行綜述,希望能提供新的參考和建議。

1 鼻中隔偏曲矯正手術的意義

鼻中隔偏曲患者大部分并無明顯臨床癥狀,偏曲嚴重的患者會出現鼻塞、鼻出血、鼻源性頭痛等臨床表現。鼻中隔偏曲患者會有一定程度的嗅覺下降,行矯正術后可以明顯恢復患者嗅覺和纖毛清除能力[2]。近年來在對鼻中隔偏曲并發癥的研究中發現,長期鼻中隔偏曲可能影響總氣道阻力,明顯增加心血管疾病發生率[3]。另一方面,鼻中隔偏曲患者的心理也受到影響,出現抑郁和焦慮等精神癥狀的概率明顯高于健康人[4]。因此,鼻中隔偏曲矯正手術對于改善患者生活質量和心理健康有著明顯的促進作用。

2 鼻中隔偏曲矯正手術的進展

鼻中隔偏曲矯正手術至今已有100多年歷史,由于該手術需要切除較大面積的鼻中隔軟骨及骨質部分,導致鼻中隔穿孔、血腫,鼻腔粘連等術后并發癥的發生率較高。近年來,國內外學者不斷地改進手術方式,提出了改良鼻中隔黏膜下切除術、局限性鼻中隔成形術、保留支架的鼻中隔成形術、三線減張及二線減張鼻中隔矯正術、碎片法鼻中隔成形術、鼻中隔尾端偏曲個性化矯正術等不同的手術方式[5]。這些改良的手術方式遵循了人體鼻中隔的生物力學規律,力求最大限度地減少患者鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫、鼻腔粘連等術后并發癥的發生。

3 鼻腔處理方法

3.1 鼻腔填塞

鼻腔填塞可以降低鼻中隔偏曲矯正手術后鼻腔出血、血腫、穿孔的發生率并能穩定軟骨和骨骼,對術后鼻腔塑形起輔助作用[6];也可以使鼻中隔黏膜黏附于鼻中隔軟骨基質表面,降低術后粘連的發生率[7]。目前已有的填塞材料包括石蠟紗布、凡士林紗布、硅膠片、纖維蛋白膠等。雖然鼻腔填塞對術后止血和鼻腔塑形有一定的幫助,但在對比研究中發現[8-9],鼻腔填塞后80%～90%的患者會出現鼻腔疼痛、鼻塞、頭痛等不適感,有的還會出現溢淚、吞咽困難、睡眠障礙等癥狀。

3.2 鼻中隔改良縫合

3.2.1“Z”形貫通縫合

對切口進行縫合后,線的遠端一頭打結,從左側鼻腔中鼻甲的前緣下方(鼻中隔的后下方靠近鼻底處)貫穿鼻中隔縫合至對側,然后平行鼻底向前一段距離再次貫穿鼻中隔,隨后在中鼻甲前緣再次貫穿,對側出針后平行于鼻底向前再次貫穿鼻中隔到右側鼻腔打結,縫合路線整體呈“Z”字形。有研究者[10-11]對“Z”形貫通縫合方法分析發現,接受“Z”形貫通縫合患者術后血腫、出血發生率相較于傳統鼻腔填塞無明顯差異(P>0.05)。此縫合方法相較于傳統鼻腔填塞術后并發癥未見差異性變化,而優點在于縫合針數相對較少,對于術者難度較低,不但節省手術時間,還消除了鼻中隔死腔[12]。

3.2.2“弓”形貫通縫合

以左側中鼻甲前端鼻中隔作為進針處,貫穿縫合7～9針,縫合原則為先上下、再前后,縫合整體呈“弓”字形,打結點位于鼻中隔前端。本質上來看與“Z”形貫通縫合并無太大差別,僅是入針和出針角度和位置的不同,對于鼻中隔固定和術后恢復情況來說,效果差異并不明顯[13]。

3.2.3“M”形貫通縫合

由于在鼻中隔深部進行貫穿縫合難度較大[14],因此鄒斌等[15]提出“M”形貫通縫合,即線的遠端在外固定,從左側鼻腔鼻中隔的后下方開始從后向前、左右貫穿連續縫合(4～5針),在鼻中隔黏膜表面形成“M”形,接近切口時,由切口側后方穿出后再縫合關閉鼻中隔切口,兩端縫線在鼻腔外形成一活結,預留一定長度的縫線尾端捆綁在明膠海綿上,將其固定于鼻腔頂部。30例患者采用“M”形貫通縫合,均未出現鼻中隔穿孔、擺動、粘連等術后并發癥。此縫合方法的優點:(1)第1針固定在外,不僅減輕線結對于鼻中隔黏膜的刺激,也使后期拆線方便。(2)活結在外有利于觀察術后鼻中隔情況,必要時可松解開觀察鼻中隔內部和出血情況。(3)術中在一側填塞了明膠海綿,這有利于部分高位偏曲的患者術后鼻腔的塑性。

3.2.4“口”形貫通縫合

高瓊等[13]認為“Z”形和“弓”形等貫通縫合方式有首尾線結固定易松解脫離的問題,在此基礎上改良形成“口”形貫通縫合方法。具體操作為先縫合切口,縫合后尾線留較長備用不剪斷,沿鼻底向后縫合3～4針,隨后向上轉至高位,從后向前縫合2～3針,直至鼻腔前端,最后同預留尾線打結固定即可。注意最后一針出針需在切口同側,縫合后縫線總體略呈“口”字形。高瓊等[13]研究顯示,采用“口”形貫通縫合患者的鼻中隔血腫、縫線松散、線結脫落發生率與采用“Z”形和“弓”形貫通縫合的患者對比,縫線松散發生率差異有統計學意義(P<0.05),但血腫、線結脫落發生率差異無統計學意義(P>0.05)。雖然采用“口”形貫通縫合后血腫的發生率無明顯變化,但此縫合方法優點在于:(1)解決了“Z”形和“弓”形貫通縫合方法的線結固定問題,降低了縫線松散的發生率。改良后打結部位只有切口一處,對于術后病情觀察和患者恢復有一定幫助。(2)不需要明膠海綿等額外的固定物,對于術后患者鼻塞、鼻阻、呼吸困難等情況有明顯改善。(3)使各處張力基本相同,對于術后鼻腔塑性有一定幫助。

3.3 鼻中隔固定器

近年來,對于鼻中隔偏曲矯正手術中鼻腔處理除了縫合方法的發展以外,相關的鼻腔處理器械也有各種新的進展,如鼻中隔可調節式水囊、鼻腔支架鼻中隔固定器、磁式鼻中隔無創止血加壓吻合器等。這些固定器具有共同優點:(1)術中不需要縫合,采用壓迫黏膜的方法進行止血和對鼻腔塑性。(2)固定器較小,固定后患者可以正常通氣,減少了患者術后痛苦。(3)鼻中隔固定器對于術者來說相對簡單、方便,易掌握和推廣。有臨床研究顯示[16],鼻中隔固定器組頭痛、鼻塞的平均視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分均明顯低于鼻腔填塞組(P<0.05)。由此可見鼻中隔固定器能提升患者術后舒適度,減少術后并發癥的發生[17]。

3.4 藥物止血

關于鼻中隔偏曲矯正手術中的鼻腔處理,也有學者提出了藥物止血。ZAMAN等[18]研究顯示,術后單次靜脈滴注氨甲環酸(10 mg/kg)可有效、安全地減少鼻中隔偏曲矯正手術后鼻出血等并發癥的發生,避免術中使用鼻腔填塞、鼻中隔固定器或鼻中隔縫合等處理。此外,BADHWAR[19]提出在鼻腔手術中均可采用纖維蛋白膠進行止血,且止血效果優于鼻腔填塞,術后患者疼痛和不適明顯減少。

目前,國內對于鼻中隔偏曲矯正手術中鼻腔處理方法仍以傳統鼻腔填塞為主。SARI等[20]在對60例鼻腔縫合與60例鼻腔填塞的患者術后吞咽困難的研究對比發現,采用縫合處理方法的患者術后第2天吞咽困難VAS評分相較鼻腔填塞明顯降低,可能是行鼻中隔偏曲矯正手術患者軟腭運動減少影響吞咽,鼻腔填塞使患者吞咽困難加重,而使用鼻中隔縫合可以有效減少患者吞咽不適感。近年來對于術中鼻腔填塞處理和縫合處理也有了各種對比研究[10,21-22],提示鼻腔填塞患者術后VAS評分明顯高于鼻腔縫合患者(P<0.05)。且鼻中隔長期偏曲患者心理多有焦慮、抑郁等不良情緒,如采用填塞方法進行處理,術后出現鼻塞加重、呼吸困難等癥狀,導致患者急躁、易怒、抑郁等情緒加重,不利于術后恢復和護理[23]。鼻中隔縫合時有一定的難度,對于術者技術要求較高,但鼻中隔縫合除了可以有效地減少術后鼻出血、鼻中隔血腫和穿孔等術后并發癥的發生,還對患者術后舒適度和心理狀態恢復有明顯的提升[24]。研究表明,鼻中隔縫合有希望成為替代傳統鼻腔填塞的有效方法,但需要注意的是,由于鼻腔可活動區域有限,進行縫合時可能會發生黏膜損傷,特別是在鼻腔的上后部,這些黏膜損傷可在后期引起鼻內結痂和粘連[25]?？p合時應當注意縫線張力和位置,縫線在愈合期間保持正確的位置和有較小的張力對于術后恢復至關重要[26]。

4 鼻中隔偏曲矯正圍手術期處理

圍手術期的準備在鼻中隔偏曲矯正手術中十分重要。鼻中隔嚴重偏曲患者會出現長期鼻塞,鼻塞癥狀嚴重程度與焦慮抑郁發生率呈正相關,且焦慮抑郁也會影響患者術后鼻塞癥狀的改善,其程度與焦慮抑郁程度呈負相關[27]。因此,患者圍手術期的相關宣教,如術前向患者介紹手術基本方式,手術過程中保持與患者的溝通,術后醫護人員對患者予以安慰,轉移患者注意力等方法可以減輕患者緊張焦慮情緒。出院后的及時隨診也可以提升術后患者自護能力和依從性,使患者身心盡快恢復[28]。

5 展 望

鼻中隔偏曲矯正手術需要注意多個關鍵步驟,鼻腔處理作為其中之一,方法的選擇至關重要,但是目前尚未形成共識。鼻腔填塞能夠防止術后鼻腔粘連和鼻腔狹窄,具有鼻腔結構塑形作用,但相較于鼻腔縫合來說,鼻腔填塞會引起患者術后強烈的疼痛不適。鼻中隔縫合方法各有優缺點,對于各種縫合方式的術后并發癥發生率目前仍未見明確對比,因此鼻中隔縫合的潛在臨床價值有待進一步挖掘。另一方面,鼻中隔固定器和藥物臨床應用較少,需要生物材料學和藥學的進一步研究。隨著相關臨床研究的推進,對于行鼻中隔偏曲矯正手術的患者會形成更加精準的個體化鼻腔處理方案。