BIS監測下固定小劑量瑞馬唑侖復合丙泊酚在無痛胃腸鏡檢查中的臨床應用

王博文,李夢迪,韓禮業,張世杰,唐文紅,高成杰△

(1.錦州醫科大學解放軍第九六〇醫院研究生培養基地,濟南 250031;2.濰坊醫學院麻醉學系 261000;3.解放軍第九六〇醫院麻醉科,濟南 250031)

近年來,人們對舒適化醫療有了更高的要求。與傳統胃腸鏡檢查相比,無痛胃腸鏡既有利于充分暴露觀察視野、提高胃腸道疾病檢出率,又有利于改善患者緊張情緒、提高患者舒適度。在臨床上通常將丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢查,但其對呼吸、循環系統存在抑制作用一直是難以避免的問題。新型超短效水溶性苯二氮類藥物瑞馬唑侖可以有效地應用于無痛胃腸鏡檢查,對呼吸、循環系統抑制作用輕,但單獨使用時鎮靜成功率較低[1]。同時,瑞馬唑侖比丙泊酚起效慢,惡心、嘔吐和呃逆的發生率高于丙泊酚[2],因此在臨床應用中受到一定限制。目前,腦電雙頻指數(BIS)監測下固定小劑量瑞馬唑侖復合丙泊酚在胃腸鏡檢查中應用未見報道,本研究探討上述給藥方式的應用效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經解放軍第九六〇醫院倫理委員會審批[(2021)科研倫理審第(115)號],患者或家屬簽署知情同意書,選擇2021年12月至2022年6月行無痛胃腸鏡檢查患者120例,性別不限,年齡18～70歲,體重指數(BMI)18～30 kg/m2,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:不能或者不愿意簽署同意書,或者不能遵循研究程序;有無痛胃腸鏡檢查禁忌證;麻醉藥物過敏;難以控制的高血壓、糖尿病等基礎性疾病;長期服用鎮靜催眠藥物。剔除標準:需進行操作復雜的內鏡診療技術(胃腸鏡檢查時間超過30 min);研究期間出現難以糾正的低氧血癥、劇烈循環波動等嚴重并發癥。樣本量估算:本研究3組對象例數比例為1∶1∶1,以鎮靜成功率為主要結局指標,參照預試驗結果設定雙側α=0.05,1-β=0.8的情況下,采用PASS15.0軟件計算出每組樣本量至少需要36例,設定10%的脫落率,最終確定每組樣本量為40例。采用隨機數字表法將患者分為3組,1～2 mg/kg丙泊酚組(P組)、7 mg瑞馬唑侖復合0.5 mg/kg丙泊酚組(P+R組)、0.2 mg/kg瑞馬唑侖組(R組)。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈通路,監測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、BIS,鼻導管吸氧(2 L/min)。麻醉誘導:3組均靜脈注射瑞芬太尼0.2 μg/kg,P組靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg,P+R組靜脈注射瑞馬唑侖7 mg復合丙泊酚0.5 mg/kg,R組靜脈注射瑞馬唑侖0.2 mg/kg。待BIS值小于60時先進行胃鏡檢查后進行腸鏡檢查,胃腸鏡檢查中根據BIS值變化,R組追加瑞馬唑侖2.5 mg,P組及P+R組追加丙泊酚0.5 mg/kg,維持BIS值40～60。其中,兩次藥物追加間隔時間至少1 min,追加次數不超過6次。若患者MAP低于60 mmHg或下降幅度超過基礎值的20%時,靜脈注射麻黃堿6 mg;SpO2低于90%時,行抬下頜面罩吸氧輔助通氣;若患者HR每分鐘小于50次時,則靜脈注射阿托品0.4 mg。

1.3 觀察指標

記錄藥物用量、鎮靜誘導時間(BIS<60)、檢查時間、蘇醒時間(BIS>60且患者呼之睜眼)及離院時間(從最后一次給藥結束到患者離院)。離院標準采用鎮靜麻醉后離院評分量表[3],評分>9分方可離院。記錄注射痛、嗆咳、體動、呃逆、心動過緩(HR<50次/min)、低血壓、呼吸抑制(SpO2<90%)、術后惡心、嘔吐等不良反應;記錄患者滿意度。術后滿意度評分1～5分,5分為優,無任何痛苦;4分為良,輕度疼痛;3分為一般,多處不適但可忍受;2分為差,痛苦不堪;1分為極差,十分痛苦且無法忍受。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 患者一般情況比較

本研究共納入患者120例,男66例,女54例,3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 藥物用量、鎮靜誘導時間、檢查時間、蘇醒時間、離院時間比較

與P組比較,P+R組丙泊酚用量明顯減少(P<0.05),鎮靜誘導時間、蘇醒時間和離院時間均明顯縮短(P<0.05);R組鎮靜誘導時間和蘇醒時間均明顯延長(P<0.05),離院時間明顯縮短(P<0.05)。與R組比較,P+R組瑞馬唑侖用量明顯減少(P<0.05),鎮靜誘導時間和蘇醒時間均明顯縮短(P<0.05)。以上3組胃腸鏡檢查時間差異無統計學意義(P>0.05),見表2、3。

表2 3組患者丙泊酚和瑞馬唑侖用量的比較[M(Q1,Q3)]

表3 3組患者鎮靜誘導時間、檢查時間、蘇醒時間和離院時間的比較[M(Q1,Q3)]

2.3 不良反應情況的比較

與P組比較,P+R組注射痛、低血壓、呼吸抑制發生率明顯降低(P<0.05);R組體動、呃逆發生率明顯增高(P<0.05),注射痛、低血壓及呼吸抑制發生率明顯降低(P<0.05)。與R組比較,P+R組嗆咳、體動、呃逆發生率明顯降低(P<0.05),見表4。

表4 3組患者中不良反應的比較[n(%)]

3 討 論

在無痛胃腸鏡檢查中,丙泊酚作為首選的麻醉藥物,對呼吸、循環系統存在抑制作用一直是難以避免的問題[4]。瑞馬唑侖作為新型超短效苯二氮類鎮靜藥物,用于無痛胃腸鏡檢查時,對呼吸、循環系統抑制輕微[5],但無論采用推薦劑量,還是根據實際體重給藥,均易出現鎮靜不足或蘇醒延遲等情況[4]。瑞馬唑侖清除率與體重之間沒有明顯的相關性[2],因此按固定劑量給藥可能會比按體重給藥更具優勢[6]。REX等[1]的研究表明,瑞馬唑侖固定劑量10 mg用于結腸鏡檢查鎮靜深度不足。但小劑量丙泊酚可增強瑞馬唑侖的鎮靜深度[7]。王倩等[8]研究表明0.3 mg/kg瑞馬唑侖復合1 mg/kg丙泊酚時呃逆發生率增加,蘇醒時間和出院時間延長。故本研究以固定小劑量瑞馬唑侖(7 mg)輔以丙泊酚(0.5 mg/kg),從而探討是否可以有效進行胃腸鏡檢查。

BIS值可以直觀地反映患者的鎮靜深度,避免盲目使用鎮靜藥物且與丙泊酚在內的大多數麻醉藥物的血藥濃度有良好的相關性,是一種重要的監測手段。研究表明,瑞馬唑侖對中樞神經系統的抑制作用較丙泊酚輕,瑞馬唑侖在檢查過程中BIS平均值大于60,但患者鎮靜良好,考慮瑞馬唑侖與咪達唑侖相同,具有較高的BIS值,這可能與腦電波中β波表達增加有關[9-10]。瑞馬唑侖的BIS值適宜范圍尚不清楚,可能更高,如BIS值為60～70或50～60[11]。在研究中作者發現瑞馬唑侖的鎮靜程度和持續時間呈劑量依賴性,隨著瑞馬唑侖劑量的增加,可維持BIS值在40～60,血流動力學也比較穩定,證明BIS值可以很好地反映瑞馬唑侖的麻醉深度。

本研究結果表明,在產生相同鎮靜效果的前提下,P+R組小劑量瑞馬唑侖復合丙泊酚具有協同作用,復合用藥時二者的用量較單獨使用時明顯減少,能獲得滿意的鎮靜效果,鎮靜誘導時間、蘇醒時間和出院時間明顯短于P組和R組,這可能與丙泊酚和瑞馬唑侖用量減少相關。而本研究3組BIS值維持在40～60,R組瑞馬唑侖應用劑量增加,因其藥物代謝減緩,代謝產物蓄積,發揮了鎮靜作用[12],導致蘇醒時間長于P組,達到離院標準的時間延長。

本研究結果顯示,P+R組對患者呼吸、循環系統抑制作用明顯減弱,優于P組,而與R組比較差異無統計學意義。相關文獻報道,丙泊酚通過降低血管平滑肌細胞對血管緊張素Ⅱ的反應性,引起血管舒張,從而降低血壓[13]。本研究中,由于P+R組丙泊酚劑量較小,循環系統更加平穩,降低了麻醉期間低血壓的發生率。陶勇等[14]研究表明,使用0.2 mg/kg瑞馬唑侖對呼吸、循環系統影響小,但本研究發現,使用0.2 mg/kg瑞馬唑侖時體動和嗆咳發生率明顯增加,考慮與瑞馬唑侖劑量小和胃鏡刺激強度比腸鏡大有關。P+R組患者處于理想的麻醉深度,能夠抑制其生理反射,嗆咳、體動等并發癥發生率明顯下降,優于R組,操作醫生行胃腸鏡檢查過程更為順利,患者舒適度更高,提示固定小劑量瑞馬唑侖復合丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢查是安全的。丙泊酚引起的注射痛常常使患者情緒緊張,導致血流動力學的波動[15]。丙泊酚通過刺激激肽釋放酶產生緩激肽,使血管擴張,增加通透性,游離的丙泊酚與血管內壁的神經末梢接觸而引起疼痛[16]。本研究結果顯示,P+R組注射痛發生率明顯低于P組,可能是瑞馬唑侖通過抑制核因子-κB(NF-κB)轉運和減少促炎細胞因子的釋放而滅活緩激肽受體B1,從而減輕了神經性疼痛[17]。患者頻繁呃逆會影響醫生操作檢查的穩定性與準確性,增加了麻醉相關風險,如反流誤吸等。瑞馬唑侖引起呃逆發生率高達10%,與瑞馬唑侖劑量呈弱正相關[18-19]。隨著瑞馬唑侖劑量的增加,R組患者雖然處于允許的麻醉深度,但呃逆發生率較其他兩組高,可能是瑞馬唑侖具有中樞性肌松作用,在使用劑量較大時會抑制骨骼肌的神經肌肉傳遞而導致膈肌痙攣,引起呃逆[19]。至于如何抑制瑞馬唑侖呃逆的不良反應有待進一步研究,維持BIS值50～70可能是一種策略。

綜上所述,固定小劑量瑞馬唑侖復合丙泊酚可有效縮短蘇醒時間及離院時間,對呼吸循環功能影響小,且不良反應發生率低,提高了患者舒適度、滿意度,可安全應用于無痛胃腸鏡檢查,是一種理想的給藥方法。