中醫藥治療心房顫動的臨床研究進展

吳力菲 盛煒

心房顫動(簡稱房顫)是常見的心律失常,全球流行病學調查顯示,房顫患病人數逐年上升,2019 年房顫、心房撲動患病率較1990 年翻了約一番[1]。 大約1/4 的成年人在一生中會出現房顫。 房顫會使腦卒中、心力衰竭、認知障礙、殘疾和過早死亡等風險增加。 大約70%的房顫患者將死于心血管疾病[2],因此,房顫在全球范圍內對公共衛生產生重大影響。

1 現代醫學對房顫的認識及治療

現代西醫學認為,房顫是一種伴有不協調的心房電激動和無效心房收縮的快速性室上性心律失常[3]。 房顫的心電圖特征包括P 波消失,代之以形態和振幅均變化不定、大小不一的f 波;QRS 波形態正常; RR 間期絕對不規則(當房室傳導功能未受損時)。 房顫的癥狀包括心悸、疲勞、頭暈、胸悶、呼吸急促等。 部分房顫患者可能癥狀不明顯,但仍然存在腦卒中、心力衰竭等風險。

房顫的發生發展除與年齡、性別、遺傳等不可變因素相關外,還與吸煙、肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等可變因素及心力衰竭、心臟瓣膜病等循環系統基礎疾病相關[4]。 房顫的發生發展主要涉及電生理機制和病理生理學機制兩方面[3]。 此外,炎癥因子、內皮功能異常、心肌纖維化、心臟代謝失常等也可導致房顫的發生。 房顫的觸發機制和維持機制受觸發灶和基質的共同影響。 房顫的發生發展會引起心臟的結構重構、電重構及神經重構。

目前房顫治療應遵循ABC 原則[5],即抗凝和腦卒中預防(A)、更好的癥狀管理(B)、優化合并癥和心血管危險因素的管理(C)。 房顫治療包括藥物治療和手術治療,如口服抗凝藥、抗心律失常藥物、導管消融及左心耳干預等,但藥物治療存在不同程度的不良反應且療效不確切,而手術治療存在術后易復發、手術并發癥等缺陷。 近年來,中醫藥參與治療房顫逐漸被接受,一項對中醫藥治療房顫效果的系統評價和薈萃分析發現,在現代醫學治療基礎上聯合中醫藥治療房顫可提高臨床治療效率[6]。

2 中醫對房顫病名的認識

中醫古籍中對房顫病名無明確記載,但根據臨床癥狀表現,房顫應辨證歸屬于祖國醫學“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇。 張仲景的《傷寒雜病論》中首次提出“心悸”病名,亦有“心動悸”“心中悸”“心下悸”“驚悸”等不同病名記載。 房顫的類似癥狀在《黃帝內經》中被記載為“心下鼓”“心中憺憺大動”等。 1997 年中國中醫藥學會中醫診斷專業委員會首次規范房顫的中醫名稱為“心動悸”[7]。 近年的一項基于文獻檢索房顫中醫病名的研究結果顯示,醫家提及“心悸”和“怔忡”占比分別為93.8%和56.3%,二者已成為現代醫家公認的房顫中醫病名[8]。

3 中醫對房顫病因病機的認識

中醫古籍對心悸病因病機有著不同的論述。《黃帝內經》中記載“其動應手,宗氣泄”“胸脅支滿,心中憺憺大動”“心痹者,脈不通,煩則心下鼓”等,認為心悸的發生與心脈不通、心氣虧虛等有關。《諸病源候論》中提出心悸可分虛實,邪盛正虛可致心悸,邪客五臟六腑上沖胸部而發病;亦提及因風致病,“風邪搏于心……則悸動不定”。 朱震亨《丹溪心法》云“百病兼痰”以論述驚悸怔忡。 張景岳在《景岳全書》中提出陰虛、勞損而致心悸。 《醫林改錯》重視因瘀而致心悸,并主張采用血府逐瘀湯治療。

心悸病位在心,可涉及肝、脾、肺、腎等臟,常因體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當等導致邪神擾心,心神不寧;氣血陰陽虧虛,心失所養。 當代醫家基于前人學說和經驗,對心悸病因病機進行了歸納總結。 李平認為,房顫屬風象,病證要素為風、火、痰、瘀,從“心風”論治,主張培中治虛而絕生風之源,又因“毒損脈絡”,風邪屬無形之蟲,而取象比類加蟲類、藤類藥物入絡搜風祛瘀[9]。 王階主張房顫乃營衛不調、心之陰陽受損所致,其病位在心,重在氣血陰陽失調,可涉及五臟,尤以腎脾二臟為重,且以虛為主;強調治療調和營衛,交通心腎,培補中焦,使陰陽自和而病愈[10]。 丁書文認為,情志、飲食、勞逸失調等均可致病,病機以虛、火、瘀、痰為主,實者火熱、瘀血、痰濕上擾,心神不寧;虛者為心之氣血兩虛或心陰陽虧虛而不榮,并由此創建了“心系疾病熱毒學說”,治療以補虛活血清熱為主[11]。 各醫家對心悸的證候分類和診斷均有一定差異。 邱瑞瑾等[12]采用系統評價和病例回顧方法構建非瓣膜性房顫的常見中醫證候數據集,包括氣滯血瘀證、心腎陽虛證、氣陰兩虛證和心脾兩虛證,為非瓣膜性房顫的證候療效評價提供了核心的結局指標。

4 中醫藥治療房顫的方法

4.1 中醫經典方

4.1.1 炙甘草湯 《傷寒論》云:“傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。”炙甘草湯又稱“復脈湯”,由甘草、生姜、桂枝、人參、生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗組成,具有益氣滋陰、通陽復脈之效,主治陰血陽氣虛弱、心脈失養證。 劉長猛[13]將120 例房顫患者隨機分為兩組,經8 周治療后發現,炙甘草湯聯合美托洛爾組的各項中醫證候評分、超聲心功能指標、CK-MB、cTnI 均顯著低于單用西藥組,且hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平也顯著低于單用西藥組(P＜0.05),證實炙甘草湯治療房顫能有效改善中醫證候,改善心功能,抑制炎癥反應。 GAO 等[14]研究發現,炙甘草湯治療房顫能顯著降低心肌纖維組織中COL1A1、COL1A2、COL3A1 和TGF-β1 的表達,減輕心肌纖維化。

4.1.2 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 該方出自張仲景《傷寒論》,由桂枝、甘草、龍骨、牡蠣組成,具有溫補心陽、安神定悸之效,主治心悸心煩身燥、胸悶汗出、乏力失眠。 竇金金等[15]將68 例永久性房顫(心陽不振型)患者隨機分為兩組,對照組采用常規西醫治療,中藥治療組在西醫治療基礎上服用桂枝甘草龍骨牡蠣湯,結果顯示桂枝甘草龍骨牡蠣湯療效確切,可下調房顫患者總心室率,提高患者生活質量,無明顯不良反應。 LIANG 等[16]通過分析定悸復脈湯(由桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁而來,由川芎、大棗、茯苓、桂枝、合歡皮、龍骨、牡蠣、酸棗仁、遠志、甘草等組成)活性化合物、靶點和房顫之間的關系,發現定悸復脈湯能顯著提高SIRT1 水平,降低血管緊張素轉化酶、血管細胞黏附分子和IL-6 水平,表明其治療房顫的潛在機制與心臟氧化應激、心臟炎癥和心臟離子通道的調節相關。

4.1.3 參附湯 參附湯源于《圣濟總錄》,主要由人參、附子組成,具有益氣固脫、回陽救逆之效。 施偉華等[17]基于網絡藥理學和分子對接技術,探索參附湯治療房顫的作用機制,結果顯示參附湯治療房顫具有多成分、多靶點、多通路的作用特點,可能與NFKBIA、RELA、IL1B、JUN、STAT1、MAPK8 靶點相關。

4.1.4 補陽還五湯 該方出自《醫林改錯》,由黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成,具有補氣、活血、通絡之功效。 王海成[18]研究發現,補陽還五湯可有效緩解患者胸悶等臨床癥狀,并且使陣發性房顫發作頻次顯著減少。 陳成等[19]研究顯示,補陽還五湯聯合西藥使用能有效改善對氣虛血瘀型老年陣發性房顫患者的療效。

4.1.5 血府逐瘀湯 該方出自《醫林改錯》,由桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、柴胡、甘草組成,具有活血化瘀、行氣止痛之功效,主治胸中血瘀證。 胡晴等[20]研究發現,血府逐瘀湯聯合達比加群酯對非瓣膜性房顫并發栓塞有預防作用,可改善血栓狀態和降低血瘀證積分,且安全性高。 夏敏等[21]研究發現,血府逐瘀湯能夠顯著改善非瓣膜性房顫的臨床癥狀,改善療效。

4.2 中成藥

4.2.1 穩心顆粒 穩心顆粒立方取意于炙甘草湯,主要由黨參、黃精、三七、甘松、琥珀等組成,功效為益氣養陰、復脈定悸、活血化瘀,是治療房顫的常見中成藥。 李國偉等[22]將82 例陣發性房顫患者隨機分為兩組,對照組口服纈沙坦膠囊,中藥組在對照組用藥基礎上口服穩心顆粒,連續服用6 個月。 結果顯示,中藥組各項中醫證候評分、房顫發作頻次和持續時間、靜息心率及心功能、hs-CRP、NT-proBNP水平均明顯低于對照組(P均＜0.05),表明穩心顆粒能減輕炎癥反應,改善臨床癥狀,改善心功能。何天麥[23]通過預測穩心顆粒防治房顫的作用靶標和信號通路,并觀察其對交感性房顫大鼠的房顫誘發率、持續時間的影響,發現穩心顆粒可能通過PI3K-AKT、TNF、MAPK 等信號通路發揮房顫防治作用,并驗證得出穩心顆粒可能通過抑制細胞凋亡、改善心肌內皮功能、維持心肌Ca2+穩態而抑制房顫的發生發展。 ZHANG 等[24]研究發現,穩心顆粒治療房顫具有多成分、多靶點、多途徑的特性,療效主要與其對IL-6、TNF、AKT1、VEGFA、TP53、CCL2、CASP3、NOS3 等靶蛋白的調控作用有關。

4.2.2 參松養心膠囊 參松養心膠囊是基于中醫絡病理論研制的,對于房顫的治療有效,是目前唯一具有多離子通道與非離子通道整合調節作用的抗心律失常中成藥[25-26]。 張穎[27]將82 例陣發性房顫患者隨機分為兩組,對照組口服鹽酸普羅帕酮片,試驗組在對照組基礎上口服參松養心膠囊,結果顯示試驗組的中醫證候評分較對照組明顯降低,房顫發作次數明顯減少,心功能指標較對照組顯著改善(P均＜0.05)。 該結果說明參松養心膠囊聯合普羅帕酮治療房顫安全性更高,心功能的改善和臨床癥狀的緩解更明顯,房顫發作次數也顯著少于對照組。 庹田等[28]研究發現,參松養心膠囊聯合纈沙坦能有效減少陣發性房顫發作頻次,改善臨床療效,有效維持竇性心律。 葉敏霞等[29]采用參松養心膠囊聯合美托洛爾治療非心率相關性室性早搏和慢心率相關性室性早搏患者,結果顯示兩類患者的臨床癥狀緩解率均明顯提高,室性早搏發作頻次顯著減少。 ZHAO 等[30]研究顯示,參松養心膠囊能預防心房電重構并抑制房顫的進展,其機制可能與調節自主神經活動和膽堿能抗炎途徑有關。 YANG等[31]研究發現,參松養心膠囊通過抑制鐵轉運蛋白介導的細胞內鐵超載來減輕代謝綜合征引起的房顫。 2018、2021 年中國房顫專家共識中,在房顫的抗心律失常藥物部分均提到,隨機、雙盲、對照、多中心臨床試驗顯示,對于陣發性房顫,參松養心膠囊維持竇性心律的效果與普羅帕酮相當,且安全性更高[3,32]。

4.2.3 通脈養心丸 該方基于炙甘草湯加減化裁而成,長于復脈定悸。 王昱琪等[33]研究顯示,通脈養心丸能明顯改善房顫患者的心功能,改善臨床療效,降低房顫患者的平均心室率。

4.3 針刺療法

王桓等[34]對陣發性房顫大鼠的“內關”穴和“極泉”穴進行預處理,結果發現房顫的發生可能與心房縫隙連接蛋白Cx40 的表達水平相關;針刺處理能下調該蛋白表達,縮短房顫持續時間。 LI 等[35]探討藥物治療聯合針刺法對房顫患者轉復竇性心律的影響,發現與單純藥物復律相比,結合針刺療法能有效降低房顫復發率,針刺時間＜20 min 效果最為顯著。 YIN 等[36]研究發現,內關穴針刺聯合胺碘酮治療能有效降低持續性房顫患者肺靜脈隔離術后的早期復發率;內關穴針刺治療可預防房顫的早期復發,與減少炎癥因子有關。

4.4 其他中醫療法

除了常規的中藥湯劑、中成藥、針灸外,其他特色中醫療法治療房顫也有優勢。 龐敏認為,房顫發病的基本證素為“氣虛”與“血瘀”,通過應用五運六氣理論,以益氣活血為大法治療,可達到臨床治愈標準,并改善臨床癥狀、減少房顫發作次數、延緩疾病進展[37]。 林小娟[38]研究顯示,八段錦訓練能有效降低房顫射頻消融術后中醫證候評分,改善心肺功能,提高生活質量,降低房顫消融術后的復發率。

5 小結

房顫是一種常見的心血管疾病,危害大,致殘、致死率高。 目前西醫的手術治療以及規范化藥物治療已取得了一定的臨床療效,但由于藥物存在的不良反應、術后復發及手術并發癥等因素,部分房顫患者仍無法得到有效的治療。 中醫防治房顫具有巨大潛力和獨特優勢,中醫通過整體觀念和辨證論治的方法剖析房顫的病因病機,針對不同證型遣方用藥,能減少房顫的發作頻次、縮短房顫的持續時間、穩定控制心室率,從而有效改善臨床癥狀,提高診療效率,減輕藥物不良反應。 中醫治療房顫方法多樣,其臨床治療機制涉及多層次、多靶點、多途徑,但目前中醫治療房顫大多數還停留在理論研究和療效觀察階段,缺乏相應的臨床標準,也缺乏大規模、高質量的臨床研究。 中醫治療房顫的機制、中西醫結合治療房顫的靶點等問題仍有探索和拓展空間。