瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者應激反應的影響

李立巖 劉衛華

（江西省南昌縣中醫院 南昌 330200）

腹腔鏡膽囊切除術是肝膽外科常用的微創手術治療方式，在臨床膽囊息肉、膽囊結石、急性膽囊炎等疾病中應用廣泛。腹腔鏡手術因微創、術后恢復快等優勢為廣大醫患所接受[1]。臨床研究表明，腹腔鏡膽囊切除術中的麻醉可導致患者腦血流動力學出現異常波動，加之部分老年患者合并諸多基礎疾病，在進行手術時易引起心血管應激反應，不利于術后恢復[2～3]。因此，選擇合適的麻醉方式對維持術中血流動力學穩定、減輕應激反應具有重要意義。瑞芬太尼屬于有機化合物，是臨床新型鎮痛藥物，因具有起效快、作用時間短及鎮痛效價強等優勢被廣泛應用于臨床胸外科、泌尿外科等手術麻醉中[3]。丙泊酚為全身靜脈麻醉藥物之一，具有起效迅速及短效的優勢，在臨床麻醉的誘導及維持中應用較廣[4]。本研究選取醫院收治的行腹腔鏡膽囊切除術患者作為研究對象，探討瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者應激反應的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2019年4月至2022年4月收治的行腹腔鏡膽囊切除術患者92 例，按簡單隨機化法分為兩組。對照組46 例，男27 例，女19 例；年齡32～78 歲，平均（48.74±4.61）歲；體質量指數（BMI）17.2～28.3 kg/m2，平均（22.48±2.07）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級26 例，Ⅲ級20例；疾病類型：結石性膽囊炎14 例，膽囊息肉15 例，膽囊腺肌癥9 例，其他8 例。研究組46 例，男25 例，女21 例；年齡33～80 歲，平均（47.27±4.57）歲；BMI 17.0～28.7 kg/m2，平均（22.61±2.26）kg/m2；ASA 分級：Ⅱ級23 例，Ⅲ級23 例；疾病類型：結石性膽囊炎12 例，膽囊息肉16 例，膽囊腺肌癥8 例，其他10例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：行腹腔鏡膽囊切除術治療；ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級；年齡18～80歲；對本研究內容知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：伴其他臟器功能不全者；對本研究所用藥物過敏者；合并惡性腫瘤者；中轉開腹者；伴精神功能障礙或語言交流障礙者。

1.3 麻醉方法 兩組均行腹腔鏡膽囊切除術治療，術前常規禁食禁飲。在入室后建立靜脈通道并監測血壓、血氧飽和度、心率等生命體征。麻醉誘導，給予咪達唑侖注射液（國藥準字H20143222）0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H19990282）

1～2 mg/kg、舒芬太尼注射液（國藥準字H20054172）0.2～0.4 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20090202）0.12～0.16 mg/kg；行氣管插管后連接呼吸機輔助通氣，潮氣量為8～12 mg/kg，呼吸機頻率設置為12～14 次/min。對照組靶控泵注舒芬太尼0.15～0.30 μg/（kg·h），丙泊酚4～8 mg/（kg·h）維持麻醉。研究組靶控泵注丙泊酚4～8mg/（kg·h），注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030199）0.15～0.40 μg/（kg·h），維持麻醉深度至手術結束前5 min 停止輸注。

1.4 觀察指標 （1）術后恢復情況。記錄兩組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間。（2）應激反應指標。于麻醉誘導前（T0）、插管即刻（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后10 min（T3）采集患者靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min 處理后，取上清液，采用增強化學發光法（ECL）測定皮質醇（CORT）水平，采用熒光法檢測去甲腎上腺素（NE）水平。（3）致炎因子水平。于術前（T4）、麻醉維持前（T5）及手術結束后（T6）收集兩組空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min 離心處理10 min，取上清液置于-20℃環境中保存待檢。采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）水平。（4）疼痛程度。于術后2 h、6 h、12 h 采用視覺模擬評分（VAS）評估兩組疼痛程度，分值0～10 分，得分越高則疼痛程度越嚴重。（5）不良反應發生情況。統計兩組惡心/嘔吐、心動過速、腹脹等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件處理數據。術后恢復情況、應激反應指標等計量資料以（±s）表示，行t檢驗；多時點比較采用重復測量方差分析；不良反應等計數資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況對比 研究組自主呼吸恢復、蘇醒及拔管時間均較對照組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后恢復情況對比（min，±s）

表1 兩組術后恢復情況對比（min，±s）

組別n自主呼吸恢復時間蘇醒時間拔管時間對照組研究組4646 t P 7.85±1.245.37±1.059.6530.0009.82±1.367.63±1.277.4440.00012.47±2.1810.15±2.044.9150.000

2.2 兩組應激反應指標對比 兩組不同時間點CORT、NE 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間T0 時CORT、NE 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組T1～T3 時CORT、NE 水平均比對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點應激反應指標對比（ng/ml，±s）

表2 兩組不同時間點應激反應指標對比（ng/ml，±s）

組別n時點CORTNE對照組46研究組46 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3175.24±16.83215.87±18.37223.65±21.20220.82±21.73176.73±18.65192.43±17.68195.27±20.43190.65±15.28272.71±20.28300.46±18.54324.62±23.57308.96±19.41271.48±22.64280.53±21.45300.27±23.07292.19±18.65

2.3 兩組致炎因子水平對比 研究組T5、T6 時TNF-α、CRP 水平均比對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點致炎因子水平對比（±s）

表3 兩組不同時間點致炎因子水平對比（±s）

組別n時點TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）對照組46研究組46 T4 T5 T6 T4 T5 T69.85±2.4413.63±2.7117.85±3.679.73±2.6811.75±2.7614.38±3.8210.83±3.0815.07±4.1619.72±3.6010.27±3.4113.38±4.0416.72±4.85

2.4 兩組疼痛程度對比 研究組術后2 h、6 h、12 h VAS 評分均較對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后2 h、6 h、12 h VAS 評分對比（分，±s）

表4 兩組術后2 h、6 h、12 h VAS 評分對比（分，±s）

組別n術后2 h術后6 h術后12 h對照組研究組4646 t P 5.05±0.624.36±0.824.2450.0004.20±1.053.62±1.102.4120.0183.50±1.082.48±0.974.4440.000

2.5 兩組不良反應發生情況對比 研究組不良反應發生率（8.70%）比對照組（28.26%）低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況對比[例（%）]

3 討論

近年來隨著腹腔鏡手術的不斷發展與應用，腹腔鏡膽囊切除術在膽囊結石與膽囊炎等疾病的治療中應用廣泛。雖然與傳統開腹相比腹腔鏡手術可減輕手術帶來的創傷，且術后恢復相對較快，但受到年齡、個體因素等影響，腹腔鏡手術仍會使機體出現一定程度的應激反應[5]。在進行腹腔鏡膽囊切除術時臨床多采用氣管插管麻醉，在麻醉期間需維持一定的麻醉深度從而保證手術順利開展[6～7]。故選擇合理的麻醉藥物對降低術后疼痛程度、減輕應激反應具有重要意義。

腹腔鏡手術在進行氣管插管麻醉時會導致患者心率加快，血壓升高，加之手術過程中需要建立二氧化碳氣腹以及機械刺激等均可加重機體應激反應程度，且在手術結束清醒后氣管內吸引分泌物、切口疼痛、氣管導管等刺激可導致劇烈的應激反應，延長恢復時間[8～9]。丙泊酚是臨床常用于全身麻醉誘導與維持的藥物，具有起效迅速、作用時間短、誘導平穩等優勢，與舒芬太尼或瑞芬太尼聯用可提高術中的麻醉作用[10]。瑞芬太尼屬于新型阿片類鎮痛藥物，進入機體組織與血液中可迅速水解，具有起效快且維持時間短的優勢[11]。本研究結果顯示，研究組自主呼吸恢復、蘇醒及拔管時間均較短，術后2 h、6 h、12 h VAS 評分及不良反應發生率均較對照組低。結果提示瑞芬太尼復合丙泊酚可縮短腹腔鏡膽囊切除術患者的恢復時間，減輕疼痛程度，且安全性較高。分析原因可能是丙泊酚能激活中樞γ-氨基丁酸受體，并對下丘腦的睡眠通路起到調節作用從而發揮麻醉效果，且藥物在進入機體后可迅速被代謝與清除，故持續時間相對較短。聯合瑞芬太尼可選擇性作用于μ受體，可在機體中發揮多種生物學活性，對相關部位的神經系統起到阻斷作用后可減輕或削弱疼痛信號的傳遞，從而減輕患者的疼痛程度[12]。

疼痛作為機體的一種應激反應，是由多因素共同作用導致，如切口疼痛、麻醉藥物等，且會伴有致炎因子共同參與[13]。TNF-α 由巨噬細胞產生，在體內可刺激多因子的表達，其水平可反映機體的炎癥狀態；CRP 屬于非特異性炎性標志物，在機體受到損傷時可急劇上升。CORT 為類固醇激素，主要參與機體的代謝與免疫；NE 可對機體的新陳代謝與心血管系統造成多種影響，在機體出現應激反應時NE可迅速合成釋放導致血壓升高，血管阻力增加[14]。本研究結果顯示，研究組T1～T3 時CORT、NE 水平比對照組低，且T5、T6 時TNF-α、CRP 水平比對照組低。結果提示瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉可減輕應激反應，減少致炎因子分泌。分析原因可能是瑞芬太尼可對神經-內分泌系統起到抑制作用，減少皮質醇的分泌并增加一氧化氮釋放，聯合丙泊酚可減輕外周血管阻力，共同發揮減輕應激反應的作用。石軍[15]研究中，120 例老年腹腔鏡膽囊切除術患者采用舒芬太尼、瑞芬太尼分別復合丙泊酚麻醉，結果顯示丙泊酚復合瑞芬太尼的麻醉效果較佳，可減少應激反應的影響，且不良反應較輕，有利于術后恢復，這與本研究結果一致。

綜上所述，瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉可縮短腹腔鏡膽囊切除術患者的術后恢復時間，減輕疼痛程度及應激反應，減少致炎因子分泌，且安全性較高。