超聲引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯復合靜脈麻醉在老年股骨頸骨折手術患者中的應用

王國旗

（河南省寧陵縣人民醫院麻醉科 寧陵 476700）

人工髖關節置換術作為老年股骨頸骨折（Femoral Neck Fracture,FNF）常用治療術式，被證實有效，但老年患者機體耐受性降低，易增加術中安全性風險，不利于術后恢復[1～2]。外周神經阻滯具有安全性高、操作簡單、效果好、對生理影響小等優勢，現已被逐漸用于老年特別是高齡患者的麻醉。髂筋膜間隙阻滯、骶叢神經阻滯均是主要的外周神經阻滯方法，特別是在B 超引導下定位更加明確，可同時對骨神經、股外側皮神經起到阻滯效果。但研究發現，與髂筋膜間隙阻滯相比，骶叢神經阻滯的應用帶來的應激反應更小，可在一定程度上減少術后并發癥發生[3]。結合兩種阻滯方法的優缺點，可考慮將其復合使用，以提高阻滯效果。鑒于此，本研究重點探討超聲引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯復合靜脈麻醉在老年FNF 手術患者中的應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2019年3月至2023年1月我院收治的老年FNF 患者65 例，按照簡單隨機化法分為兩組。A 組32 例，男17 例，女15 例；年齡60～82 歲，平均（68.47±5.63）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級20 例，Ⅲ級12 例。B 組33例，男20 例，女13 例；年齡66～81 歲，平均（68.87±5.52）歲；ASA 分級：Ⅱ級18 例，Ⅲ級15 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：（1）符合FNF 相關標準[4]；（2）均簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重肝腎功能障礙者；（2）嚴重凝血功能障礙者；（3）嚴重精神功能疾病者；（4）呼吸系統疾病者。

1.3 麻醉方法 兩組術前8 h 常規禁食禁飲，在入室后密切監測生命體征，觀察心電圖變化情況。

1.3.1 A 組 接受超聲引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯復合靜脈麻醉，具體如下：進針點選擇患者恥骨結節及髂前上棘連線的中外1/3 交點1 cm 左右，將超聲探頭頻率設置為5～10 MHz 并置于患者腹股溝韌帶，在超聲影像確認位置后采用貝朗神經叢刺激針通過平面內技術在穿刺過髂筋膜后將50 ml 羅哌卡因（國藥準字H20133178）注入。之后在超聲引導下進行骶叢神經阻滯：選擇髂后上棘5 cm 左右作為穿刺點，調整超聲探頭頻率為2～5 MHz，將探頭垂直放置在穿刺點附近。經超聲引導下，在穿刺針剛抵達至骶叢后將20 ml 羅哌卡因注入。患者在術中給予右美托咪定（國藥準字H20110086）0.4 μg/（kg·h）靜脈持續泵注，調整警覺與鎮靜評分在2～4 級。

1.3.2 B 組 接受全麻復合靜脈麻醉，具體如下：依次給予咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg 及羅庫溴銨0.4 mg/kg，在進行麻醉誘導后插管，之后給予阿曲庫銨（國藥準字H20123332）0.15 mg/kg，丙泊酚（國藥準字H20133360）0.2 mg/kg 以及右美托咪定0.4 μg/（kg·h）維持。在麻醉期間進行間斷靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），維持警覺與鎮靜評分在2～4 級。

1.4 觀察指標 （1）血流動力學指標：對比兩組術前（T0）、麻醉誘導即刻（T1）、麻醉誘導30 min（T2）及術畢（T3）時血流動力學指標水平，主要指標包括心率（Heart Rate, HR）、平均動脈壓（Mean Arterial pressure,MAP）水平。（2）神經阻滯時間：記錄并比較兩組患者神經阻滯時間，包括感覺神經與運動神經，記錄阻滯時間包括起效時間與維持時間。（3）疼痛：在術后3 h（T4）、術后6 h（T5）、術后12 h（T6）時采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）評估疼痛程度，共0～10 分，分數越高疼痛越嚴重。（4）術后并發癥：記錄患者并發癥發生情況，包括惡心、寒戰、嘔吐、尿潴留等。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，組間多個時點用重復度量方差分析檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時點血流動力學指標變化 兩組T0 時點MAP 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組T1、T2 的MAP 均低于對照組，而T3 時點MAP 高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組各時點HR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同時點血流動力學指標對比（±s）

表1 兩組不同時點血流動力學指標對比（±s）

注：與T0 相比，*P＜0.05。

組別nMAP（mm Hg）T0T1T2T3 HR（次/min）T0T1T2T3 A 組B 組3233 t P 93.25±5.5793.32±5.540.0510.96092.21±6.7886.41±6.79*3.4450.00191.47±5.9682.59±6.52*5.7260.00092.24±6.7797.56±5.79*3.4080.00171.36±9.1771.71±8.850.1570.87671.87±7.2572.02±7.320.0830.93469.07±8.1168.24±7.250.4350.66572.31±8.9472.96±9.020.2920.772

2.2 神經阻滯時間 A 組神經阻滯起效時間短于B 組，阻滯維持時間長于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經阻滯時間比較（min，±s）

表2 兩組神經阻滯時間比較（min，±s）

組別 n運動神經阻滯起效時間阻滯維持時間感覺神經阻滯起效時間阻滯維持時間A組B組3233 t P 10.02±3.0114.29±5.333.9600.000342.96±61.24264.47±49.775.6790.0006.02±1.6510.17±3.975.4720.000475.02±81.17349.46±60.247.0970.000

2.3 不同時點VAS 評分 兩組VAS 評分在T4 至T6 時點均呈降低趨勢，且A 組VAS 評分低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時點VAS 評分對比（分，±s）

表3 兩組不同時點VAS 評分對比（分，±s）

注：與同時點B 組對比，#P＜0.05。

組別時點VAS A 組（n=32）B 組（n=33）T4 T5 T6 T4 T5 T6 F 組間P 組間F 時點P 時點F 組間與時點交互P 組間與時點交互3.39±0.65#2.91±0.66#2.15±0.29#4.64±0.744.11±0.533.39±0.4213.021＜0.00115.747＜0.0018.865＜0.001

2.4 術后并發癥發生情況 A 組并發癥發生率低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

下肢手術是老年患者常見骨科術式，然而因老年患者身體各機能退化，其生理特點區別于中青年患者，有其獨特性，如骨骼脆弱、脊椎脆弱等，因此在明確術式后，術中麻醉方法的選擇需要更加慎重[5]。老年患者麻醉的選擇，一方面需要符合手術要求，另一方面還要注意減少對患者生理功能帶來的干擾，在保障患者生命安全的同時，還應盡可能避免麻醉意外事件及不良反應發生。

FNF 是老年人群常見骨科疾病，通常采用人工髖關節置換術治療，且療效已被證實。但人工髖關節置換術具有特殊性，手術造成的創傷性相對較大，結合老年患者機體退化嚴重的且常伴有多種基礎疾病的特點，在術中若麻醉方法不合適，將直接導致嚴重的應激反應，出現循環功能障礙，增加手術風險[6～7]。目前，老年患者術中可采用全身麻醉、椎管內麻醉等方法，其中全身麻醉能達到理想麻醉效果，并滿足手術需求。但是全身麻醉易對心肺等臟器造成影響，加之麻醉實施期間插管、拔管等操作均易導致較嚴重的應激反應，不利于患者圍手術期的管理及術后康復。椎管內麻醉也是常用于下肢手術的麻醉方法，不僅有完善的鎮痛效果，且起效快、麻醉平面低，不會對患者呼吸功能造成嚴重影響。但因老年患者的特殊性，椎管內麻醉的開展藥物用量大，可能會影響患者循環功能。

超聲引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯作為近年來應用較為廣泛的麻醉方式，不僅能夠在超聲的引導下準確觀察局部神經，還能在麻醉針刺時有效將藥物注入，并在進行麻醉同時復合靜脈麻醉，能夠提高麻醉效果并延長麻醉時間，確保麻醉效果[8～10]。本次研究結果顯示，B 組在T1 至T2 時間點的MAP均低于對照組，且兩組各時點HR 無明顯波動。提示超聲引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯復合靜脈麻醉能夠有效維持患者血流動力學穩定，且可以獲得穩定的麻醉深度。分析原因可能是由于超聲引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯復合靜脈麻醉可彌補傳統神經阻滯區域無法定位缺點，可降低阻滯過程中對血管及神經的損傷[11～12]。不僅如此，超聲引導下髂筋膜間隙-骶叢神經阻滯復合靜脈麻醉還能通過超聲引導發現局部神經，再加以靜脈麻醉，能夠充分保證麻醉效果且不會造成周圍神經損傷[13]。因此可獲得穩定的血流動力學。同時本研究還比較了兩組的神經阻滯效果，結果顯示A 組運動神經、感覺神經的阻滯起效時間短于B 組，維持時間長于B 組，提示復合阻滯獲得的阻滯效果更好。這也可能是復合阻滯獲得更為穩定的血流動力學的原因。本研究結果還顯示，A 組VAS 評分低于B 組。這提示復合阻滯麻醉方式可有效減輕老年FNF 患者術后疼痛程度。這是因為，復合阻滯在術中能直接進入神經叢，有效阻滯因手術操作帶來的感覺、運動神經信號傳導，不僅利于穩定血流動力學，且在應激反應較弱時甚至術后麻醉效果消失后，均不會增加疼痛信號傳導，因此術后疼痛感輕微[14～15]。本研究結果還顯示，A組術后并發癥發生率低于對照組，表明復合阻滯更利于減少術后并發癥發生，這可能與復合阻滯獲得的穩定血流動力學及良好的鎮痛效果有關。

綜上所述，超聲引導下髂筋膜間隙～骶叢神經阻滯復合靜脈麻醉運用于老年FNF 的治療，可以有效維持血流動力學穩定，減輕術后疼痛，神經阻滯效果好，且在一定程度上可減少術后并發癥發生。