基于高質量發展的公立醫院全面預算管理探索
——以D醫院為例

霍曈 山東省戴莊醫院

引言

黨的二十大報告中指出，高質量發展是全面建設社會主義現代化國家的首要任務。健康中國戰略的推進，是將人民健康擺在優先發展位置，從政策層面保障人民健康。深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。深化以公益性為導向的公立醫院改革，規范醫院發展。國務院辦公廳于2021 年6 月印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，文件中強調要在公立醫院構建完善的運營管理體系，突出預算管理和內控制度的作用，形成完善的績效評價機制，為醫院高質量發展提供新效能。

近年來，在我國新醫改政策的持續深入、醫院財務制度的深刻變革的雙重壓力下，公立醫院要想更好地保持公益性，勢必要提高運營效率，優化整合資源，才能獲得長足發展。國家衛健委于2020 年12 月發布的《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》，指出在運營管理時，應該將全面預算管理置于核心位置，以此為抓手全面提升公立醫院競爭力。

一、D醫院簡介

D 醫院始建于20 世紀50 年代，隸屬于J 市衛生健康委，經過70 余年的建設和發展，目前已建成集醫療、教學、科研、司法鑒定、戒毒、職業病防治于一體的三級甲等專科醫院。醫院編制床位、開放床位分別有1600 張和2100 張，占地面積為260畝，建筑面積超過12 萬平方米。在崗職工960 余人，其中專業技術人員占95%。醫院內設機構64 個，其中臨床機構29 個，醫技機構18 個，綜合管理機構17 個。擁有國有資產總值5.7 億元，百余種先進專業設備，發揮省級區域醫療中心的優質醫療資源輻射引領作用，服務范圍覆蓋本市及周邊省市地區的患者，全年服務門診患者近20 萬人次，出院患者1 萬多人次。隨著醫院服務量的提升與規模的擴大，帶來了很大的挑戰，全面預算管理作為運營管理的核心，如何有效地實施全面預算直接關系到D醫院的生存與發展。

二、公立醫院全面預算管理的重要意義

全面預算管理指的是在戰略發展目標和中長期規劃引領下，醫院對未來一個時期所有經濟活動進行全面的預測與核算，將所有醫療資源整合在一起，科學合理地有效分配，監督預算執行過程，評價執行效果，從而推動戰略目標的實現。全面預算管理可以有效提升公立醫院的發展質量。

（一）實現戰略發展目標的保障

醫院首先需要確立戰略發展目標，設計中長期目標，而后對總體目標進行分解，在此基礎上構建全面預算管理體系，將預算管理落到實處。過去粗放式的預算管理模式缺乏全面性，沒有體現戰略目標的導向，預算管理往往流于形式，無法發揮作用。全面預算管理的全員、全方位、全過程的參與控制，緊緊圍繞醫院戰略規劃，將長期與短期目標有機統一起來，通過具體細致地貫徹到每一項活動中，從而保障戰略發展目標的實現。

（二）實現精細化管理的支撐

國家出臺的一系列政策導向，以及公立醫院的發展形勢，倒逼醫院的運營管理發揮前端效能，而全面預算管理是經濟活動事前控制的直接體現。在執行全面預算管理的過程中，通過優化預算編制流程，監督和分析預算執行，調整審批預算項目，評價和考核預算績效目標，建立現代化管理體系，提升運營管理效率，提高醫院的精細化管理水平。

（三）實現業財融合導向的核心

通過全面預算管理的實施，醫院從領導層到各個部門，統一思想，明確目標，各個部門形成合力，避免業務和財務“兩張皮”現象，保障財務目標和業務目標的有機統一。通過實現業財融合，以財務目標促進公立醫院業務活動的有序開展，配合績效考核等激勵機制，發揮醫護人員的主觀能動性，進而促進公立醫院實現經濟效益和社會效益的最大化，最終促進公立醫院實現高質量發展。

三、公立醫院全面預算管理中存在的問題

2012 年起，我國公立醫院按照《醫院財務制度》規定進行全面預算管理。也正是在該制度中首次提出了“全面預算管理”的概念。D 醫院在2012 年嘗試實行全面預算管理，但由于接觸時間較短，認知有限，預算管理體系相對薄弱。隨著醫院業務量的逐年增多，外部經濟環境的變化和國家政策導向的深入，現有的管理模式亟須向精細化的運營管理模式轉變，因此全面預算管理體系中存在的問題亟待解決。[1]

（一）全面預算管理與戰略目標脫鉤，缺乏規劃性

部分公立醫院存在思想誤區，長期不受重視，認為全面預算管理僅僅是部門預算收支的編制，是財務部門的工作任務，導致預算的編制、管理模式過于粗放，無實質性作用。部分公立醫院預算的編制方法過于單一化，常常采用基于上期會計報表的科目發生額加以增長率或降低率的方法，簡單粗暴的模式缺乏對醫院發展方向的分析論證，導致預算數據不切實際，難以執行。部分公立醫院只關注業務的發展，存在“重業務輕財務、重規模輕質量”的現狀，對醫院預算管理的工作僅停留在審批預算數據，忽視全面預算管理的引領作用。部分公立醫院預算方案的審核與醫院中長期發展規劃、戰略目標脫鉤，缺乏規劃與計劃的前瞻性，可能導致醫院資源配置不合理，達不到預期效果。[2]

（二）全面預算管理體系不完善，缺乏全面性

必須構建完善的管理體系，否則，全面預算管理難以得到順利執行。部分公立醫院由于意識缺位，導致預算管理制度建設薄弱，內容空泛不夠全面，無法提供制度保障。部分公立醫院沒有設立預算管理委員會，或者預算管理委員會形同虛設，沒有履行管理職責，導致預算管理委員會辦公室幾乎獨攬預算管理的全部任務，職責不清晰。部分公立醫院歸口預算科室較多，某項經濟活動涉及多個科室部門溝通配合時，存在推諉思想，沒有主動參與到醫院的預算管理工作中來。部分公立醫院預算科室過分依賴財務部門的預算下達數，制定科室預算時沒有與本科室的目標計劃相結合，偏離實際。部分公立醫院沒有制定預算管理流程，執行過程存在隨意性，不能及時了解異常情況，影響醫院預算執行效果。[3]

（三）全面預算管理執行監管不嚴格，缺乏約束性

預算的執行情況在整個全面預算管理工作中具有舉足輕重的作用，一方面可以檢驗預算的編制是否科學合理；另一方面為下一步預算考核與評價提供依據。部分公立醫院缺乏嚴格的監督，當預算執行數偏離預算實際數時，主觀隨意調整預算文件與數據，導致執行過程混亂。部分公立醫院缺乏預算執行動態預警機制，當實際執行數達到預算目標的臨界值時，由于信息的滯后，無法及時調整，導致執行效果較差。部分公立醫院缺乏預算調整審批程序，頻繁調整預算外項目，導致偏離預算目標。部分公立醫院僅在年底一次性了解預算執行情況，沒有按季度及時地對預算執行進行分析，無法掌控整個預算執行過程的導向。

（四）全面預算管理績效考評機制不健全，缺乏有效性

科學的預算績效考核與評價機制，是體現預算管理約束職能的有效手段，更是衡量預算執行情況，實現預算管理目標的重要途徑。目前，多數公立醫院把編制看得很重要，并不重視考評，重視支出而忽略績效的問題也十分普遍，預算績效理念還沒有在公立醫院產生影響力。[4]部分公立醫院缺乏完善的預算績效考評機制，將簡單的執行率分析當作預算績效考核，導致預算績效考評流于形式。部分公立醫院沒有設置科學的評價指標，導致預算績效考評缺乏有效性，相關工作開展不足。除此之外，部分公立醫院在進行預算績效評價之后，沒有形成管理閉環，缺乏對科室的信息反饋，并且沒有設立獎懲機制，與醫院績效脫鉤，導致科室預算執行工作積極性不高。

（五）全面預算管理信息化支撐不到位，缺乏科學性

目前，大部分公立醫院還存在手工進行數據處理的現象，預算管理工作數據量龐大，漏報錯報的情況屢見不鮮，對于當前精細化預算管理的要求，增加了相關科室的工作量。由于落后的信息化水平，預算執行、審批、考評過程中僅靠人工處理，存在弊端，造成預算約束缺乏剛性。部分公立醫院沒有建立財務信息與業務信息的互聯互通，影響數據的時效性和準確性。同時，全面預算管理的核心作用，要隨時根據國家政策、外部環境和內部情況進行調整，缺乏信息化的支撐，導致醫院預算管理工作缺乏科學性。

四、加強全面預算管理的重要措施

（一）樹立宏觀戰略意識，強化全面預算管理目標

醫院戰略發展目標是全面預算管理的指向標，是公立醫院實現高質量發展的指揮棒，而預算目標是戰略發展目標的具體體現，通過目標的量化、成本的控制、資源的有效整合，引領醫院向戰略目標的方向發展。因此，醫院應將預算的編制與執行同戰略發展目標的制定與執行整合起來，形成有機的整體。D 醫院全面預算管理委員會辦公室利用PEST 分析法，分析經濟形勢和外部環境對戰略發展目標的影響，將“十四五”規劃分解為年度短期目標，再利用平衡計分卡將短期目標具體化、可量化，各科室的年度重點工作目標也隨之明確。醫院各個科室、預算管理委員會辦公室都將以年度工作目標為依據編制預算，設立預算管理目標。通過各科室的協調配合，嚴格預算執行，推動醫院戰略目標、年度短期目標和科室重點工作目標的實現。

（二）構建預算管理體系，優化全面預算管理流程

全面預算管理具有全面性，需要貫穿整個過程，要求全員參與其中。全面性意味著這項管理工作滲透到醫院工作的每個環節；全過程要求預算從編制到執行，再到考核與評價，應全程監督與控制；全員參與則是預算管理影響到每個科室的發展，醫院的每個職工應共同參與。D 醫院已經構建了預算管理體系，在流程上采取“二下二上”的做法。預算管理日常事務均由預算管理辦公室牽頭負責，在擬定下年度預算基本目標之后，需要報送給預算管理委員會，由后者負責審議決定，最終確定下年度預算基本目標，而后各歸口管理部門根據下年度預算基本目標確定歸口管理的基本目標，預算科室根據年度重點工作目標和預算基本目標編制本級預算，歸口管理部門負責匯總編制歸口業務和本級預算，交由預算管理辦公室編制年度預算草案，再上報給預算管理委員會，后者審議決定之后由辦公室確定年度預算方案，還需要經過院長辦公會、黨委會、職代會以及上級主管部門等的審議通過。同時加大宣傳力度，增加人員培訓，樹立全面預算觀念，激發全員參與。D 醫院注重制度建設，建立了嚴謹有效的預算管理制度和預算管理實施辦法，明確崗位職責，優化全面預算管理流程。

（三）加大執行監管力度，硬化全面預算管理約束

在全面預算管理中，預算執行控制是關鍵環節，這一環節對后續預算執行工作效果起到決定作用。[5]在預算執行過程中，動態監控是一項重要管理舉措，而預算管理辦公室是實施預算執行監控的主體。D 醫院結合實際情況，自2020 年起搭建內控預算平臺，將預算計劃和目標上傳至系統，通過發生的財務事項與業務預算項目相對應，實現預算控制與業務控制的有機結合。創新性地在每一筆報銷業務辦理時，需勾選明細預算項目，使得科室能及時了解預算執行情況，同時財務部門也能輕松獲取各級預算執行進度。同時，嚴格預算調整審批程序，年度預算一經審批不得隨意調整，硬化預算約束。

（四）建立績效考評機制，運用全面預算管理結果

為了更好地推進預算目標的實現，必須建立科學完善的全面預算績效考核與評價機制，形成一套切實可行的預算考核指標體系。考核指標體系不是單一收入、支出的完成，應當涵蓋醫療質量、運行效率、持續發展、服務滿意度等關鍵考核指標。D 醫院預算管理辦公室通過季報的形式分析醫院的總體預算執行情況，查找存在的問題并提出相應的建議，報請預算管理委員會。預算管理委員會必須定期召開會議，各科室將預算執行情況做出匯報。D 醫院設立的預算績效考核指標源于三級公立醫院績效考核，通過這種方式對醫院實施精細化管理。同時注重結果運用，將考核結果與科室績效相掛鉤，建立獎懲機制，激發科室及職工的積極性，加大預算執行力度。

（五）建設信息支撐平臺，提高全面預算管理效能

國務院辦公廳在2021 年印發的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中專門提到了信息化建設，并對公立醫院提出較高要求，為公立醫院今后的發展指明方向。依托信息化工具，將公立醫院打造成智慧醫院，利用智慧科技創建電子病歷，提高服務品質，加強管理。同時要求公立醫院進行信息標準化建設。D 醫院在2020 年通過國家電子病歷系統功能應用水平四級，達到全院信息共享。同時通過建立內控預算信息平臺，提供信息化支撐，不斷豐富預算管理的信息來源，在線上完成預算編制、下達、上報，對預算進行匯編，執行調整、審批等一系列工作。協同業務和財務工作，達到業財融合的目標，高效開展預算管理工作，提高管理效能。

結語

公立醫院只有按照要求執行全面預算管理才能保障戰略發展目標最終達成，這是公立醫院實現高質量發展的重要舉措。全面預算管理具有全面性特征，這項工作必須深入到公立醫院經營管理的各個環節，貫穿于全過程，要求所有人員積極參與。應當樹立宏觀戰略意識，構建完善管理體系，加大執行監督力度，建立績效考評機制，通過信息化建設的有力支撐，完成預算目標，確保貫徹落實戰略發展目標，全面提升公立醫院發展質量。