膝關節前交叉韌帶撕裂重建手術技術的熱點問題研究

黃承，陸志剴，程繼偉，傅政，毛立挺，邱吉苗，李針，俞亞萍

前交叉韌帶（ACL）是膝關節內的重要結構，其主要功能是阻止脛骨相對于股骨的前向移位[1]。ACL撕裂可導致膝關節功能受損、半月板損傷和關節退變的過早發生[2]。ACL 撕裂常常發生于膝關節急停、急轉及過伸等過程[3]，隨著參與體育運動次數和時間的增加，ACL 撕裂的發生概率會增加。大多數患者受傷后，會反復出現膝關節疼痛、不穩定（比如打軟腿）[4]。ACL 早期重建是恢復膝關節穩定性和功能的關鍵，重建手術成功后有很高的概率能恢復到受傷前的活動水平，恢復運動快，復發率比較低，能防止膝關節內其他結構進一步損傷，并延緩骨關節炎的發病[5]。

在歐美發達國家，ACL 重建手術主要在門診開展，區域阻滯麻醉已被廣泛用于提供ACL重建門診手術所需的術后鎮痛。盡管股神經阻滯是減輕ACL重建患者術后疼痛的常用方法，但它也與許多不良影響相關，如股四頭肌無力、跌倒風險增加等。內收肌管阻滯可以作為一種保留運動神經功能的替代股神經阻滯的方法，在ACL重建術后早期階段保留了股四頭肌功能，同時提供的鎮痛效果相當[6]。在ACL重建手術技術方面，目前臨床上已有多種術式，并有不斷創新和增加的趨勢。本文對臨床中存在爭議的幾個方面，如移植物選擇、移植物固定、單束或雙束重建、全內重建等熱點問題進行探討。

1 移植物選擇

重建手術是通過肌腱等移植來重建ACL，多種移植物可用于ACL 重建，如自體移植物、同種異體移植物和人造合成移植物。ACL 重建的理想移植物具有生物力學上類似于原始韌帶、易于采集、供區并發癥低、與骨骼愈合良好等特點。目前仍然沒有理想的ACL重建移植物，每種移植物都有一些優點和缺點[7]。自體肌腱和同種異體肌腱組織的結構和成分與韌帶組織的不同，比如韌帶組織中的蛋白聚糖含量更高、肌腱與韌帶之間的膠原纖維分布存在差異[8]。ACL 重建手術后，自體或者同種異體肌腱移植物必須經歷一個韌帶化的重塑過程，從而使移植物在結構和生物化學成分上，與原本的ACL更加相似[9]。自體移植物比其他類型的移植物更為常用。三種常用的自體移植物是骨-髕腱-骨（BPTB）、腘繩肌腱和骨-股四頭肌腱[10]。BPTB 被認為是ACL 重建的首選[11]。腘繩肌腱是ACL 重建最常用的移植物之一，其中半腱肌腱是從同側下肢采集，可同時采集或者不采集股薄肌腱。與自體髕腱移植相比，自體腘繩肌腱移植物具有潛在的優點，包括降低伸肌裝置并發癥和具備理想的生物力學性能。但腘繩肌腱移植物存在骨-肌腱連接部愈合問題和松弛問題[12]。同種異體移植物在ACL 重建后再撕裂和免疫排異方面表現欠佳，但可用于多條韌帶同時損傷或翻修的手術。人造合成移植物仍在不斷開發改進中，目前總的來說，沒有完美的人造合成移植物可用[13]。

2 移植物固定

將肌腱移植固定到骨骼的可用選項包括使用擠壓螺釘、鈕扣鋼板、橫穿釘、騎縫釘和拴樁固定等。在術后早期，移植物與骨隧道的固定方式是限制早期積極康復的主要因素。四股腘繩肌腱移植物如果采用擠壓螺釘固定，其固定強度可能不足以實施激進的康復方案[14]。金屬擠壓螺釘固定髕骨髕腱移植物的初始固定強度，優于任何其他方法[15]；但這類植入物仍有許多缺點，如MRI 干擾、骨隧道破裂風險及需要移除植入物等[15]。生物可吸收擠壓螺釘在這些方面，可能比金屬螺釘更有優勢[16]。橫穿釘是一種新的移植物穩定技術，但是目前關于這種固定技術的臨床報道有限。

3 單束或雙束重建

有研究表明，ACL 單束重建手術通常能提供膝關節充足的前向穩定性，但不能提供足夠的旋轉穩定性[17]。為了提高旋轉穩定性，改良的ACL 雙束重建手術，不僅重建了ACL 前內側束，還重建了ACL后外側束[18]。與單束相比，雙束重建后的旋轉穩定性有所改善[19]。在尸體模型中，解剖雙束重建比單束重建能更接近恢復膝關節的正常運動學[20]。與單束ACL重建相比，額外的后外側束重建顯著增加了膝關節旋轉穩定性。通過計算機輔助獲得的研究結果顯示，雙束重建的膝關節前后穩定性和旋轉穩定性優于單束重建[21]。一項臨床研究也表明，雙束ACL重建在恢復膝關節前向和旋轉穩定性方面等同于甚至優于單束ACL 重建[22]。有研究分析了重建手術的隨訪效果，觀察到雙束重建比單束重建的穩定性更好；他們發現，雙束重建可以通過增加接觸面積來改善肌腱-骨連接處的愈合[23]。當然也有研究未顯示出單束重建和雙束重建之間的差異[24]。可能由于雙束重建的復雜性，單束重建仍然是大多數外科醫生進行ACL 重建的首選[25]。

4 全內ACL 重建

全內ACL 重建技術是ACL 重建手術的一個新發展方向。該方法于20 多年前首次報道，隨后Lubowitz 等也進行了報道[26-27]。該方法的特點包括移植物雙重懸吊固定、盲管狀隧道、更小更美觀的皮膚切口、更少的術后疼痛、骨切除減少和保留股薄肌。與標準ACL 重建技術相比，全內ACL 重建的術后疼痛評分更低，其他臨床結果相似。有研究比較了采用自體雙股或三股半腱肌腱移植的全內ACL 重建技術、與采用自體半腱肌腱-股薄肌腱移植的標準ACL 重建技術，結果顯示兩組在術后兩年隨訪時，Lysholm評分和Tegner評分等方面差異無統計學意義[27]。

全內ACL 重建手術所鉆取的脛骨隧道呈盲管狀，而不是完整的雙出口隧道。全內ACL 重建后，移植物在脛骨隧道內的長度比標準ACL 重建技術更短，導致肌腱-骨的接觸面積減少，可能影響肌腱-骨連接處的愈合能力和愈合后強度。全內ACL 重建的移植物兩端都用紐扣鋼板固定，也可能導致固定強度不夠。此外，全內ACL 重建技術只能采用三股或四股的單根腘繩肌腱進行移植[27]；而標準ACL重建技術可以采用BPTB或者半腱肌腱加股薄肌腱進行移植。因此，有一種擔憂是，全內ACL 重建的移植物失敗率更高[26]。然而，目前生物力學研究表明，使用單根腘繩肌腱重建ACL，可以將脛骨的前向移動控制在與正常膝關節相差1.3 mm之內，并產生與原始ACL 類似的旋轉穩定性[28]。其他研究也發現，與原始ACL 相比，全內ACL 重建并采用單根腘繩肌腱移植，可以恢復類似的膝關節穩定性[26]。因此，目前認為在全內ACL重建的移植物失敗率方面無需過于擔心。

5 總結與展望

目前已有多種移植物可用于ACL重建，比如自體移植物（BPTB、腘繩肌腱、骨-股四頭肌腱等）、同種異體移植物和人造合成移植物等，但是目前來看最佳的移植物還是自體移植物。雙束ACL 重建在恢復膝關節前向和旋轉穩定性方面，等同于甚至優于單束ACL 重建。全內ACL 重建技術是ACL 重建手術中一個相對較新的發展方向，隨著現代ACL修復技術的引入，其可能是一種很有前途的治療技術。未來需要大樣本、多中心的臨床試驗，來對比分析ACL 修復手術和ACL 重建手術各種術式的長期臨床效果，同時界定兩者各自的最佳適用情況，形成技術方法上的互補，更好地恢復ACL撕裂患者的膝關節功能。

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