急診腎絞痛治療的循證醫(yī)學(xué)分析

馮百鈞

（廣西昭平縣人民醫(yī)院急診科，廣西 昭平 546800）

腎絞痛（renal colic）是急診科幾乎每天都能碰到的需要緊急處置的疾病。在我國的泌尿外科中，泌尿系結(jié)石是最為常見的疾病。據(jù)統(tǒng)計，泌尿系結(jié)石的患病率達到了5% ～10%，且這個比例還在逐年上升。在我國南方的部分地區(qū)，其發(fā)病率甚至高于10%，新發(fā)病率為150 ～200 人/10 萬人/ 每年。正因如此，我國現(xiàn)已成為世界上泌尿系結(jié)石發(fā)病率最高的國家[1]。腎絞痛是由泌尿系結(jié)石引發(fā)的最為常見的并發(fā)癥，也是其主要的一組臨床表現(xiàn)類型。泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)急性梗阻后，輸尿管及腎盂管腔內(nèi)的壓力隨之驟然升高，腎臟因為自我保護機制，會分泌大量的前列腺素E 激素，擴張的泌尿系管道、血管及平滑肌會加重水腫，腎盂壁與輸尿管壁因炎癥性水腫會出現(xiàn)張力增大的情況，從而加劇梗阻。此時緩激肽、P 物質(zhì)、組胺類及加壓素的致痛作用會持續(xù)提升，從而形成惡性循環(huán)，致使患者出現(xiàn)難以耐受的疼痛，相關(guān)疼痛以肋腹部或腎區(qū)突然發(fā)作的間歇或陣發(fā)性、持續(xù)性加劇的絞痛和放射痛( 向下腹、大腿內(nèi)側(cè)及外陰等部位放射)為主。腎絞痛發(fā)病多在凌晨或深夜，病情急驟且無先兆。典型腎絞痛時患者面色蒼白伴惡心嘔吐，輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，繼之伴肉眼或鏡下血尿，此類患者要求立即止痛的意愿最為強烈。絞痛以病側(cè)腎為主，少數(shù)可見雙側(cè)( 腎- 腎反射)。部分患者一旦病因解除，疼痛會迅速緩解，相關(guān)癥狀可迅速消失。但個體間是有差異的，所以患者的臨床表現(xiàn)不盡相同，對機體的影響、治療方法及預(yù)后差別也較大。腎絞痛的急診處置及預(yù)后除了與患者個體差異、個人體質(zhì)有關(guān)，還和急診科醫(yī)務(wù)人員的學(xué)識、醫(yī)學(xué)背景、繼續(xù)教育情況、臨床實踐能力及人文關(guān)懷思想有關(guān)。醫(yī)師們對此病患者的處置方法林林總總，難以統(tǒng)一，效果及預(yù)后都有明顯的不同，可見有必要應(yīng)用一種方法來規(guī)范相關(guān)診斷及治療。有研究指出，循證醫(yī)學(xué)分析可應(yīng)用于急診腎絞痛患者處置過程的規(guī)范[2]。本文主要是對215 例急診腎絞痛患者的診斷及治療情況進行循證醫(yī)學(xué)分析，旨在探討急診腎絞痛患者的規(guī)范處置方法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析昭平縣人民醫(yī)院急診科2015 年5 月至2018 年5 月急診處置的215 例腎絞痛患者的臨床資料。其中有女性患者47 例，男性患者168 例；其年齡為25 歲～56 歲，平均年齡（45.5±3.0）歲；其病程為0.5 ～72 小時，平均病程為（5.2±1.6）小時。經(jīng)X 線腹部平片檢查（KUB）者98 例，B 超檢查者201 例，逆行腎盂造影者3 例，腎盂靜脈造影檢查（IVP）者18 例，CT 檢查者47 例。診斷結(jié)果：結(jié)石大小(2.0×5.0) mm ～(11.0×14.0) mm。左側(cè)泌尿系結(jié)石103 例，位于下段輸尿管結(jié)石39 例，中段輸尿管結(jié)石26 例，上段輸尿管結(jié)石12 例，腎臟結(jié)石15 例，雙側(cè)上尿路結(jié)石6 例，陰性結(jié)石5 例；右側(cè)泌尿系結(jié)石112 例，其中上段輸尿管結(jié)石21 例，中段輸尿管結(jié)石37 例，下段輸尿管結(jié)石34 例，腎臟結(jié)石12 例，陰性結(jié)石8 例。以上病例與國內(nèi)泌尿系結(jié)石分布數(shù)據(jù)有一定的相似之處，具有代表性，有一定的研究價值[3]。

1.2 治療方法

腎絞痛的治療方法較多，其中包括藥物治療、指壓法、針灸、封閉治療等。明確病因后，可進行針對性治療。腎、輸尿管結(jié)石急癥導(dǎo)致腎絞痛的救治：（1）急救原則：解痙止痛（包括注射阿托品、曲馬多、杜冷丁、黃體酮等）、補液（大量飲水，快速輸液，增加尿量）及α 受體阻滯劑應(yīng)用（如坦索羅辛、特拉唑嗪，可以擴張輸尿管、減輕輸尿管平滑肌痙攣、減輕疼痛）。（2）疼痛緩解后再到泌尿外科進一步行專科處理，如藥物性排石、體外沖擊波或氣壓尿道碎石、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)、輸尿管鏡取石或碎石術(shù)等。以上患者均行常規(guī)治療( 止痛、解痙、抗炎、補液)。開放性手術(shù)治療4 例，主要是針對復(fù)雜性較大的腎結(jié)石包括多發(fā)性結(jié)石、鹿角狀結(jié)石等。對于較小的腎結(jié)石，大多不會采用開放性手術(shù)治療。相關(guān)手術(shù)方法是在硬膜外連續(xù)麻醉或插管全麻下做手術(shù)斜切口，定位十一肋間或十二肋下腰間，復(fù)雜性腎結(jié)石基本取石手術(shù)方式為腎竇內(nèi)腎盂或腎盂切開取石術(shù)，該操作方法簡便，不但可以保護腎單位，且不會損傷腎實質(zhì)。形狀不規(guī)則或呈巨大鹿角狀的結(jié)石可采用腎后唇切開加腎盂切開術(shù)取石，腎臟后唇要先縫扎后再切開，直至完整取出結(jié)石[4]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石43 例, 操作如下：在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下，患者取膀胱截石位。選用硬、軟質(zhì)輸尿管鏡（WOLF7.5－8.5）和EMS 氣壓彈道碎石機，灌注泵為國產(chǎn)MCC 液壓器。輸尿管硬軟鏡經(jīng)尿道進入膀胱，在輸尿管開口處經(jīng)斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入。輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入，在直視下觀察輸尿管結(jié)石的形態(tài)、硬度、大小、肉芽生長及周圍炎性情況等，如遇到肉芽或息肉組織，須進行異物鉗除。從遠端到近端，置入氣壓彈道碎石探針，擊碎結(jié)石（使其直徑小于2.0 mm），留置導(dǎo)尿管、輸尿管雙J 管，以利于碎石排出。術(shù)后給予抗生素治療。術(shù)后第2 天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后4 周可拔除雙J 管，術(shù)后1 個月進行泌尿系統(tǒng)B 超、立位KUB 或泌尿系CT 檢查，了解結(jié)石排出情況[5]。體外沖擊波碎石16 例，體外沖擊波碎石機的操作方法如下：采用HKESWL－Ⅵ雙定位機型（廣東深圳，慧康牌），治療前使患者膀胱處于半充盈狀態(tài)，下中段輸尿管結(jié)石患者以仰臥體位為主，輸尿管上段及腎盂結(jié)石患者以俯臥體位為主，體外沖擊波碎石機的工作電壓我們設(shè)定為9 ～13 KV，每次震波治療2400 ～2800 次，頻率設(shè)為65 ～75 次／ min，平均2800 次，沖擊時間30 ～45 min，術(shù)中每沖擊400 次后進行1 次床旁X 線透視或B 超調(diào)節(jié)彈道定位，如結(jié)石影像消失或變淺淡、擴大提示結(jié)石被粉碎。治療后囑患者加大飲水量，讓每日尿量超過2000 mL[6]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石(Chinese MPCNL)18 例，全麻后取健側(cè)臥位，借助于床旁超聲定位穿刺點為腋后及肩胛線與第11 肋或12 肋下交界處，建立經(jīng)皮腎通道16 ～18 F，然后進行通道擴張（使用筋膜擴張器），并留置peel-away 鞘。置入8 ～12 F 微創(chuàng)腎鏡，為了更好地進入腎盞單位，取腎中盞后組入路。采用大、小通道及單通道、多通道結(jié)合的方式取石或碎石，以提高結(jié)石清除率[7]。

2 結(jié)果

回顧215 例病例的診斷符合率為95%，診斷準確率還是比較高的。通過解痙止痛及補液的保守治療，癥狀緩解率為92%(一次性治療癥狀消失、減輕)，其中有55 例患者當天排出泌尿系結(jié)石，結(jié)石大小多為2.5 mm×4 mm，有10 例患者出現(xiàn)了血尿，均能自行緩解。體外沖擊波碎石術(shù)主要針對的是上尿路結(jié)石，治療效果也比較理想，治愈率為82%(通過1 次體外沖擊波碎石術(shù)治療，即有沙粒排除，癥狀緩解)，兩例患者體外沖擊波碎石術(shù)后出現(xiàn)了輸尿管“石街”現(xiàn)象，給予輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)后，輸尿管“石街”得到解決，病情痊愈。輸尿管氣壓彈道碎石主要是針對下尿路結(jié)石，不僅能夠“碎石”，而且還能夠?qū)⑺槭淮涡匀〕觯瑢δI臟無損傷。該碎石法無創(chuàng)口，可減少患者的痛苦，使患者不開刀取石的愿望成為現(xiàn)實，它是當今公認的最為先進的治療泌尿系結(jié)石的技術(shù)，被譽為診治泌尿系結(jié)石技術(shù)上的一次革命性飛躍，所以治愈率比較高（96%），治療效果顯著。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)較為成功，但由于一例患者結(jié)石較多，不能一次性治愈，要擇期進行二期手術(shù)。目前開放性手術(shù)比例數(shù)在明顯下降。但是，對于直徑＞3.0 cm 的復(fù)雜性腎結(jié)石、合并腎臟解剖或功能異常的腎結(jié)石、腎多發(fā)性結(jié)石、鹿角型結(jié)石、異位腎合并結(jié)石、馬蹄型腎結(jié)石、孤立腎合并結(jié)石等取石困難的結(jié)石，采用此手術(shù)治療的效果較好，治愈率為100%[8]。

3 討論

急診醫(yī)學(xué)(emergency medicine) 又稱急癥醫(yī)學(xué)或急救醫(yī)學(xué)，急診醫(yī)學(xué)專業(yè)是研究與處理急危重癥患者院前、院內(nèi)急救以及途中監(jiān)護處置和其組織、管理等問題的專門學(xué)科。急診是指急速地為急癥病人進行檢查和診斷，并在綜合評估后采取行動。急救的意義在于避免急危狀態(tài)下的病人出現(xiàn)死亡，以及避免相關(guān)致傷致殘和機體功能障礙的發(fā)生。急診科醫(yī)務(wù)人員在給急癥患者提供緊急醫(yī)療服務(wù)時，會不可避免地接觸到大量跨學(xué)科、跨臨床專業(yè)的疾病，如外科、內(nèi)科、婦科、五官科及兒科等等。腎絞痛是較為常見的急診科多發(fā)病，在急診科工作中幾乎每天都能碰到，患者起病突然且痛苦，需要醫(yī)務(wù)人員即刻進行對癥處理。腎絞痛患者大多沒有生命危險，多以腎區(qū)脹痛、大汗淋漓及惡心、嘔吐、坐立不安為主要表現(xiàn)。具體到每個患者個體而言，其身體解剖位置、病理生理變化以及對疼痛的敏感性、耐受性各有不同。診斷治療手段有多種選擇，診斷的方法包括單純靠臨床表現(xiàn)及體格檢查，或者借助于X 線、超聲以及腎臟、輸尿管造影等檢查進行明確。治療的方式也有多種選擇，包括傳統(tǒng)保守治療及開放、微創(chuàng)的手術(shù)治療。以上各種診斷及治療方式的采用，主要由接診醫(yī)師，即首診醫(yī)師來決定，接診醫(yī)師的經(jīng)驗、學(xué)歷、背景以及人文關(guān)懷方面也各有差異，采取的處置措施就各有不同，所以治療效果也會有偏差。循證醫(yī)學(xué)又叫實證醫(yī)學(xué)，作為一種醫(yī)學(xué)診療手段、方法，強調(diào)通過完善設(shè)計及執(zhí)行研究（證據(jù)），將決策最優(yōu)化。通過進行循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用分析可以使腎絞痛患者的急診臨床處置更系統(tǒng)、更精準，更高效，同時又能最大程度規(guī)避不恰當?shù)尼t(yī)療行為[9]。不但可以讓患者減少經(jīng)濟上的損失，還可以讓患者的病痛在最短的時間內(nèi)得到解除。在腎絞痛的診斷方面，采集病史、體格檢查、輔助檢查和鑒別診斷是確診腎絞痛的必要證據(jù)，遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)核心。腎絞痛是泌尿系結(jié)石所導(dǎo)致的并發(fā)癥，疼痛常呈陣發(fā)性或持續(xù)性加劇，多向單側(cè)腹股溝區(qū)放射，患者輾轉(zhuǎn)不安，面色蒼白。絞痛以病側(cè)腎為主，少數(shù)可見雙側(cè)(腎-腎反射)，一旦病因解除，患者的疼痛可迅速緩解。輸尿管下段結(jié)石常有尿急、尿頻、尿痛及排尿困難等膀胱刺激征表現(xiàn)。有的患者還伴有肉眼或鏡下血尿，尿常規(guī)鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細胞是合并尿路感染的客觀證據(jù)，如在泌尿系超聲檢查中能夠同時發(fā)現(xiàn)陰性、陽性結(jié)石，或者單側(cè)、雙側(cè)輸尿管、腎盂的擴張，則基本可以確診泌尿系結(jié)石所致的腎絞痛[10]。在對血液疾病、消化系統(tǒng)疾病及泌尿系腫瘤進行鑒別診斷時，進行尿液分析及血常規(guī)檢查是很有必要的。鑒于患者病情及診斷方面的需要，我們還可以復(fù)查立位腹平片（KUB）、逆行腎盂造影以及靜脈腎盂造影（ⅣP），當然泌尿系CT 檢查也是不錯的選擇，但缺點是檢查費用比較高，會給患者造成一定的經(jīng)濟負擔。單次檢查的輻射劑量不會對身體產(chǎn)生輻射損傷，一般的CT 檢查不會對身體造成任何影響。醫(yī)學(xué)臨床實踐經(jīng)驗豐富的醫(yī)生常常能很敏銳地捕捉及發(fā)現(xiàn)外在證據(jù)，所以循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)或核心并不會否認我們醫(yī)務(wù)人員個人臨床實踐經(jīng)驗、專業(yè)技能、人文關(guān)懷在診療中起到的促進作用。想要在第一時間內(nèi)正確識別診斷腎絞痛，我們必須要對它的臨床特點有一定的熟悉，比如部分輸尿管段出現(xiàn)結(jié)石時，輸尿管平滑肌與膀胱三角區(qū)平滑肌群的影像是連續(xù)的，且患者常常會出現(xiàn)小便不暢、膀胱區(qū)脹痛及臍下腹肌緊張，叩診多出現(xiàn)濁音陽性體征。此時我們一定不可誤診患者為急性尿潴留，而盲目地給予導(dǎo)尿處置，造成其身體非必要的創(chuàng)傷。在行X 線靜脈腎盂造影（ⅣP）檢查時，部分患者正處于腎絞痛的急性發(fā)作期，患側(cè)靜脈腎盂造影往往影像較淡甚至不顯影.這種情況是由于急性尿路梗阻引發(fā)尿路壓力升高，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓大于腎小球的濾過壓所致，不能單純地判斷為腎臟功能異常或者盲目地加大造影劑的劑量，從而引發(fā)腎臟功能的損傷。在腎絞痛患者來到急診科后，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員第一時間想到的處置方法就是立即給予患者止痛、解痙，緩解其痛苦，這是初步的治療思維，單單考慮到這一層面是遠遠不夠的，我們還要把腎絞痛的成因以及所引發(fā)的生理病理改變、解剖變化考慮進來，因此我們采取的治療措施應(yīng)根據(jù)病情變化而逐級升、降，形成階梯跟進。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理論觀點，即使是最好的治療措施、方案也不可能適應(yīng)每一個病人，個體是有差異的。我們醫(yī)務(wù)人員就需要具體情況具體分析，從病人的具體情況和臨床實踐角度出發(fā)，通過客觀的判斷來確定最佳的診療方案。相關(guān)保守治療：保守治療比較符合急診科處置病人的理念，即先“開槍后瞄準”。其以“緩解癥狀，減輕痛苦”為主要目的，適用于每一位腎絞痛患者。α 受體阻滯劑口服、黃體酮20 mg 肌注、氯諾昔康8 mg 肌注、靜脈補液、654-2 20 mg 及間苯三酚靜滴是主要的治療措施，少部分患者需要進行抗感染及使用鹽酸哌替啶進行鎮(zhèn)痛處理[11]。據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)過第一次的保守治療，有92%患者的癥狀可以得到減輕或緩解。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念，針對于腎絞痛我們不能僅僅滿足于癥狀的緩解，除了要明確診斷以外.還要對患者全身狀況，特別是腎臟功能做出綜合評估。應(yīng)向患者講解可預(yù)見的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，并提出合理的建議、治療方案。比如泥沙狀或直徑小于6 mm 的結(jié)石通常可以自然排出，應(yīng)進行保守治療并定期復(fù)查。雙側(cè)尿路結(jié)石極易引發(fā)急性腎功能衰竭，8 mm 以上較大結(jié)石的自然排出概率較低，導(dǎo)致腎積水的可能性較大，以上兩類患者建議住院留觀，并進一步檢查治療。相關(guān)微創(chuàng)治療：主要包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）三種。ESWL 為微創(chuàng)性治療方法，風(fēng)險較低，患者的依從性較強，可以在門診進行治療。《第六屆全國腔內(nèi)泌尿外科及ESWL 學(xué)術(shù)會議紀要》中指出，ESWL 是治療上尿路結(jié)石的首選治療方法[12]。輸尿管鏡技術(shù)是治療膀胱結(jié)石、輸尿管中下段結(jié)石的首選方法。輸尿管硬、軟鏡技術(shù)雖然有一定的侵入性，但相比于傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點，同時，輸尿管硬、軟鏡技術(shù)還可以對輸尿管息肉、輸尿管狹窄、輸尿管先天性開口異常等情況進行診斷性治療[13]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療：雖然這個治療方法存在創(chuàng)傷大、出血多、殘石率高、并發(fā)癥多及恢復(fù)慢等缺點，應(yīng)用比例逐年下降，但其可作為ESWL、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療失敗后的補救治療措施。本研究中有4 例患者采用開放性手術(shù)進行治療。筆者認為，隨著相關(guān)研究的不斷深入，循證醫(yī)學(xué)理論在急診腎絞痛治療中的應(yīng)用會更加廣泛。