以咳嗽、痰血伴氣促為主癥的輪狀病毒感染性腸炎患者的病例分析

張克洋，顏 勤

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550002）

輪狀病毒為雙股RNA 病毒，屬于呼腸病毒科，它是在20 世紀由澳大利亞學者發現的，因在電鏡下病毒顆粒形似車輪狀，故稱為輪狀病毒。輪狀病毒因本身具有很強的耐熱性和抗酸性，因此在外界環境下有著一定的抵抗力和適應力；據研究證實，這種病毒在恒溫下可生存長達7 個月，而在50 ℃的環境下可存活約1 h，即使在-20 ℃的環境中仍然還有活性，可見其生命力頑強，傳播性強大[1]。輪狀病毒感染常表現為腹瀉、惡心、嘔吐、發熱等，其發病機制如下：（1）輪狀病毒首先會侵襲小腸黏膜的上皮細胞，并在上皮細胞內復制增殖毒素，如NSP1、NSP2、NSP4 等腸毒素，使腸絨毛上皮細胞受損，導致腸道中乳糖酶等雙糖酶減少，最后引起滲透性腹瀉；并且腸毒素NSP4 還能造成體內血離子紊亂，引起電解質紊亂性腹瀉；當腸黏膜絨毛上皮細胞受損脫落后，以杯狀細胞和肥大細胞為主的替代細胞大量分泌會造成腸腔液體大量分泌與潴留，也會導致腹瀉；（2）當感染輪狀病毒后，體內的胃腸道運動和腸道蠕動頻率會加快，這樣不僅讓許多益生菌被排出腸道，還會促進腸腔內氣體的增加，從而使腸道內菌群失調，腸腔內的微生態環境發生改變[2-4]。此外，輪狀病毒也會通過血液、淋巴循環等侵犯我們人體的臟腑器官，造成人體相關系統損傷[2]。本文現報道1 例以咳嗽、痰血伴氣促為主癥的輪狀病毒感染性腸炎患者的臨床診治經過，探討輪狀病毒感染性腸炎的少見臨床表現，加深對此類疾病的認識，以便做到早發現早診斷早治療，為今后臨床類似情況提供一定的參考和借鑒。

1 病例資料

1.1 病史概括

患者張某，女，67 歲，主因“咳嗽、痰血伴氣促2 天”于我院肺病科就診。入院證見：咳嗽，咳痰，痰中帶血，痰血各半，色暗紅，每日量約5 ～6 mL，伴活動后氣促，口唇輕度發紺，精神、納眠尚可，二便調，舌紅，苔黃膩，脈滑。入院查體：T ：36.4 ℃，P ：100 次/ 分，R ：16 次/ 分，BP：123/75 mmHg，口唇輕度發紺，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕性啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音約4 次/ 分，肝區、雙腎區無明顯叩擊痛，腹部及雙腎區未聞及血管雜音，雙下肢肌力5 級，肌張力正常，雙下肢無水腫。入院第二天患者無明顯誘因出現腹瀉，瀉下物為黃色稀水樣便，頻次為5 ～6 次，量約50 mL 左右，此后上述癥狀反復發作，并伴有惡心嘔吐、腹脹等不適。遂請肝病脾胃病科（我科）會診，完善胃腸鏡等檢查，對癥處理后仍有腹瀉、惡心嘔吐，故轉我科治療。入科后情況：腹瀉，頻次約5 ～6 次/ 日，呈黃色稀水樣便，平均量約200 mL，伴惡心嘔吐，頻次約4 次/ 日，食后即吐，嘔吐物為胃內容物，總量約600 mL，伴發熱、口干口苦、腹脹，咳吐黃膿痰，精神萎靡，納眠差，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈滑。既往有“2 型糖尿病”“類風濕關節炎”“原發性高血壓”病史，最高血壓：170/90 mmHg，現自訴控制可。

1.2 初步診斷

初步診斷：1.腹瀉、嘔吐原因待查；2.社區獲得性肺炎。

1.3 主要實驗室化驗指標及相關檢查

2021-10-26 ：入院查血常規無異常，電解質：鉀3.44 mmol/L，C 反應蛋白16.03 mg/L。2021-10-27 ：肝功能：總蛋白59.20 g/L，白蛋白37.30 g/L。2021-11-01 ：復查血常規：中性粒細胞百分比36%，中性粒細胞絕對數1.45×109/L；復查電解質：鉀3.24 mmol/L，鎂0.68 mmol/L，磷0.65 mmol/L。2021-11-04 ：復查血常規無異常；復查肝功能：總蛋白57.45 g/L，白蛋白33.99 g/L，天門冬氨酸氨基轉移酶46.19 U/L，谷氨酰轉肽酶53.54 U/L，乳酸脫氫酶369.12 U/L ；復查電解質：鉀2.98 mmol/L，鈣2.02 mmol/L，鎂0.63 mmol/L，磷0.36 mmol/L，鐵7.40 μmol/L ；復查C 反應蛋白15.50 mg/L。2021-11-06 ：復查肝功能：總蛋白50.51 g/L，白蛋白32.09 g/L，乳酸脫氫酶289.44 U/L；復查電解質：鉀3.01 mmol/L，鈣1.84 mmol/L，鎂0.64 mmol/L，磷0.45 mmol/L，鐵3.17 μmol/L。2021-11-08 ：復查電解質：鉀3.10 mmol/L，鈣2.02 mmol/L，鎂0.60 mmol/L，磷0.52 mmol/L，鐵6.21 μmol/L。2021-11-09：復查血常規：白細胞3.04×109/L，中性粒細胞百分比27.90%，中性粒細胞絕對數0.85×109/L ；復查C 反應蛋白11.64 mg/L。2021-11-10 ：復查血常規：白細胞11.78×109/L，淋巴細胞百分比14.00%，中性粒細胞絕對數8.52×109/L ；復查C反應蛋白10.90 mg/L。2021-11-11 ：復查血常規：白細胞15.61×109/L，淋巴細胞百分比13.20%，中性粒細胞絕對數11.49×109/L ；復查肝功能：總蛋白53.20 g/L，白蛋白34.90 g/L，天門冬氨酸氨基轉移酶44.60 U/L，乳酸脫氫酶315.50 U/L ；復查電解質：鉀3.15 mmol/L，氯115.20 mmol/L，鈣2.03 mmol/L，鎂0.61 mmol/L，磷0.64 mmol/L，鐵6.30 μmol/L。2021-11-14 ：復查血常規：白細胞3.44×109/L，中性粒細胞絕對數1.73×109/L ；復查電解質：鉀2.39 mmol/L，氯119.84 mmol/L，鈣1.30 mmol/L，鎂0.47 mmol/L，磷0.47 mmol/L，鐵5.88 μmol/L ；復查C 反應蛋白11.38 mg/L。2021-11-15：輪狀病毒（便）呈弱陽性；復查電解質：鎂1.05 mmol/L，磷0.41 mmol/L。2021-11-17 ：復查血常規：中性粒細胞百分比32.10%，中性粒細胞絕對數1.32×109/L ；復查肝功能：總蛋白56.28 g/L，白蛋白33.23 g/L，谷氨酰轉肽酶77.62 U/L，乳酸脫氫酶313.33 U/L ；復查電解質：鎂0.67 mmol/L ；復查C 反應蛋白9.75 mg/L。2021-11-22 ：復查血常規：白細胞3.19×109/L，中性粒細胞百分比37.4%，中性粒細胞絕對數1.19×109/L ；復查肝功能：總蛋白59.09 g/L，白蛋白32.95 g/L，天門冬氨酸氨基轉移酶46.07 U/L，谷氨酰轉肽酶78.86 U/L，乳酸脫氫酶313.93 U/L ；復查電解質：鎂0.65 mmol/L ；復查C 反應蛋白17.98 mg/L；胸部CT 平掃回示：左肺下葉結節（直徑約4 mm）；雙肺散在滲出；主動脈及冠狀動脈硬化；胸椎退行性變；脂肪肝CT 征象。腹部B 超回示：1.脂肪肝；2.膽囊結石。頭顱CT ：1.考慮腦白質深部多發缺血灶，建議必要時進一步行MR檢查；2.腦萎縮；3.雙側上頜竇及蝶竇炎。胃腸鏡檢查結果回示：1.慢性淺表性胃炎伴糜爛、膽汁反流；2.十二指腸球炎；3.直腸炎；4.回盲部炎；5.內痔。余大便常規+ 隱血、尿常規、凝血機制、血清淀粉酶、B 型腦鈉肽、心肌標志物、腫瘤標志物、病毒四項、甲功、ANA 譜、血培養、痰培養、結核菌素試驗、抗酸染色涂片（痰液）、糞便培養（沙門菌、志賀菌）、（1-3）-β-D 葡聚糖、心臟B 超、心電圖均未見明顯異常。

2 主要診療過程及用藥情況

患者感染指標高，治療上予以哌拉西林、鹽酸莫西沙星抗感染；予以強力枇杷膏、乙酰半胱氨酸泡騰片、鹽酸氨溴索、復方桔梗止咳片止咳化痰，痰熱清、新癀片、喜炎平清熱解毒，云南白藥膠囊、酚磺乙胺、氨甲苯酸止血，硫酸特布他林霧化吸入改善氣促。患者發熱，體溫波動在37 ℃～39.1 ℃之間，予以物理降溫、復方氨林巴比妥退熱。予以蒙脫石散、鹽酸洛哌丁胺膠囊、固腸膠囊、鞣酸苦參堿膠囊澀腸止瀉、保護腸黏膜，大蒜素膠囊、土霉素抑菌止瀉，雙歧桿菌四聯活菌片、酪酸梭菌腸球菌三聯活菌片調節腸道菌群。患者惡心嘔吐、腹脹，予以鹽酸依托比利片促進胃動力，艾司奧美拉唑鈉、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊抑酸護胃，復方阿嗪米特腸溶片促進消化，保和丸消食和胃。予以氯化鉀補鉀，輸注人血白蛋白糾正低蛋白；予以重組人粒細胞刺激因子促進粒細胞恢復，以降低感染發熱的風險；予以咖啡酸片緩解白細胞減少；予以免疫球蛋白、更昔洛韋抗病毒；予以補液、補充能量、糾正電解質紊亂。中醫治療以“健脾燥濕”為法，貼敷雙側天樞、梁門、梁丘、上巨墟、太沖、內關穴，以藥棒按摩雙側脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞、大腸俞穴（益氣健脾）。灸神闕穴，以溫中止瀉。

3 最后補充診斷

最后補充診斷：1.輪狀病毒感染性腸炎并發粒細胞減少；2.電解質紊亂。

4 討論

嬰幼兒是輪狀病毒感染的高發群體。輪狀病毒感染流行于秋冬兩季，常表現為病毒感染性胃腸炎，致病機制以侵襲和破壞腸絨毛上皮細胞為主，臨床上表現為發熱、腹瀉、惡心嘔吐、大便呈蛋花樣或清水樣等。有研究指出，輪狀病毒感染也可造成成人腹瀉。在本病例報告中，患者以咳嗽、痰血伴氣促為主癥，上述癥狀可以見于多種疾病，尤其是呼吸系統疾病，而并非輪狀病毒感染性腸炎的特異性臨床表現。患者在入院第2 天無明顯誘因出現腹瀉，瀉下物為黃色稀水樣便，此后上述癥狀反復發作，并伴有惡心嘔吐、腹脹等不適。查體生命體征平穩，但未能在第一時間聯想到排查輪狀病毒感染，入院后完善檢查提示血常規、大便常規、血沉、病毒四項、血培養、痰培養、結核菌素試驗、抗酸染色涂片（痰液）、糞便培養（沙門菌、志賀菌）等均未見明顯異常。在發病第20 天才檢測出輪狀病毒（便）弱陽性。在這期間予以病人補液、止瀉、防止脫水、糾正電解質紊亂等對癥處理，但始終無法找到其病因，以致其無法得到有效的治療。而一旦治療不及時或治療不當，可引起腸套疊、消化道出血等一系列并發癥，將會危及患者的生命，后果不堪設想。回顧這個病例，患者以咳嗽、痰血伴氣促為主癥。這提示我們，雖然輪狀病毒常侵襲我們的胃腸道，但也不排除會引起腸道外多系統的損傷，如中樞神經系統、呼吸系統、心肝腎等[2,5]。有報道證實，在住院肺炎患兒的鼻咽拭子、痰液中找到輪狀病毒，且在其糞便中并未找到輪狀病毒[6]。可見，輪狀病毒能感染侵犯我們的呼吸系統，引起咳嗽、咳痰、氣促等癥狀[7-8]。本病例顯示，細菌和病毒合并感染的情況下，血常規并無典型變化，白細胞、中性粒細胞可以升高或降低，也可基本沒有變化。但無論有無白細胞、中性粒細胞變化，對于疑似的輪狀病毒感染性腸炎，都應該盡快完善輪狀病毒及細菌培養檢查，尤其在輪狀病毒感染的高發季節，更要留意對腹瀉患者進行輪狀病毒檢測，以便找到致病源，使患者得到及時有效的治療，促進其快速康復。筆者認為，在今后的臨床工作中，我們要學會打破常規的臨床診斷慣性思維，多想、多擴展、多分析，當局部影像學檢查或血清檢驗不能解釋患者的癥狀時，要注意排查其他病變因素，尤其是對于單一癥狀的患者，要結合其全身癥狀，從整體出發，分析其病情，以減少誤診漏診。通過此病例，可加深對輪狀病毒感染性腸炎不典型臨床表現的認識，有利于做到此病的早發現早診斷早治療，為今后臨床類似情況提供一定的參考和借鑒。