ICU 顱腦損傷病人陣發性交感神經過度興奮綜合征研究進展

李星茹，湯 云*，張 超，姚 林，舒 越，林云康，成 浩

1.皖南醫學院第一附屬醫院，安徽 241000；2.南昌大學第二附屬醫院；3.南昌大學護理學院；4.皖南醫學院臨床醫學院

陣發性交感神經過度興奮綜合征（paroxysmal sympathetic hyperexcitability syndrome，PSH）是 一 組以陣發性躁動、高熱、大汗、血壓升高、心動過速、呼吸急促及肌張力障礙為主要表現的罕見綜合征。1929年，彭菲爾德首次描述了其臨床特征，并稱其為“間腦自主癲癇”[1]，此后“自主神經功能障礙”“自主神經風暴”“交感神經風暴”“自主癲癇發作”“下丘腦風暴”等名 稱 相 繼 出 現[2‐3]。2014 年，PSH 的 定 義 與 診 斷 標 準 被正式提出[4]。PSH 病因復雜，創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）被認為是最易發生PSH 的顱腦損傷類型，而非TBI（嚴重顱內感染、大面積腦出血、腦梗死、腦腫瘤）是PSH 的重要病因。PSH 通常出現在重癥監護室（intensive care unit，ICU）病人中，病人康復出院后可持續存在[5]。已有研究顯示，ICU 病人PSH發生率為7.7%～33.0%[6]。此外，由于敗血癥、癲癇發作、水電解質酸堿平衡紊亂等并發癥也可引起ICU 病人PSH 的非特異性癥狀，癥狀重疊致使PSH 無法得到及時識別與治療，給醫護工作者帶來一定挑戰。PSH常與較高的死亡率相關，致使病人功能恢復差、住院時間長、醫療費用高[7‐11]，因此，早識別、早診斷、早預防、早護理對改善病人疾病預后至關重要。現就ICU 病人顱腦損傷后PSH 發病的影響因素及護理進展進行綜述，以期提高醫護人員對PSH 的識別能力，及時采取積極、有效的措施進行預防與管理，改善病人預后。

1 ICU 顱腦損傷病人PSH 發病率

1.1 成人

ICU 是PSH 的高發區域[12]。任何類型的急性顱腦損傷（acute brain injury，ABI）均可誘發PSH。Feng等[13]研究指出，TBI 是最易引發PSH 的顱腦損傷類型，占56.4%，ICU 中TBI 病人的PSH 發生率約為非TBI 病 人 的5 倍。Malinovic 等[14]研 究 顯 示，由TBI 引發的PSH 占79.4%。各研究中PSH 發病率差異較大，主要原因與PSH 診斷標準尚未統一有關。未來研究者可統一診斷標準，進一步進行更為精確的流行病學研究。除TBI 外，非TBI 也是PSH 發生的重要病因，已有數據顯示，蛛網膜下隙出血引發PSH 的比例為11.3%，腦卒中引發PSH 的比例為9.7%，缺氧性腦損傷引發PSH 的比例為7.5%[14]。隨著時間推移及醫療技術水平的提高，PSH 發病率可能呈現下降趨勢，一項回顧性調查示，顱腦損傷病人PSH 發生率1998—2005 年為32%，2006—2010 年下降為18%[15]。

1.2 兒童

關于顱腦損傷患兒PSH 發病率的研究較少。Rodríguez 等[16]研 究 顯 示，TBI 患 兒PSH 發 生 率 為14%。Kirk 等[10]研究中納入249 例顱腦損傷患兒，結果顯示，患兒PSH 發生率為10%，缺氧性腦損傷后PSH 發生率為29%。Baguley 等[7]研究表明，患兒顱腦損傷后7 d 和14 d 的PSH 發生率分別為24%和8%。

2 ICU 顱腦損傷病人PSH 發病影響因素

2.1 人口學因素

影響PSH 發生的人口學因素主要包括年齡和性別。多項研究顯示，年輕男性病人更易并發PSH[17‐18]。Li 等[19]對神經外科ICU 中嚴重顱腦損傷伴或不伴PSH 的病人進行比較分析，結果顯示，非PSH 病人平均年齡為59 歲，而PSH 病人平均年齡為31 歲。Scott等[20]研究結果顯示，男性PSH 發生率為71.8%，顯著高于女性。PSH 的人口學特征也在多例個案[21‐25]中有所呈現，為PSH 的人口學特征研究提供了參考。

2.2 疾病因素

影響PSH 發生的疾病因素主要包括病變位置、范圍及腦積水情況。Gao 等[6]在腦出血后病人PSH 發生情況的分析中指出，腦出血位置（局灶性和深部腦實質損傷）及側別（右側大腦半球）可能是影響PSH 發生的重要因素，原因可能是在島葉皮層中存在著不同的興奮‐抑制比，刺激右側島葉可導致心率和舒張壓升高，與交感神經張力升高一致，而刺激左側島葉可導致心動過緩，因此右側大腦病變可能更易誘發PSH。此外，隨著腦室周圍白質、胼胝體和深灰色核的病變，PSH 發生率增加[26]。影像學資料顯示，伴有PSH 的病人CT 顯示更多的彌漫性病變，且中腦、腦橋病變病人更易發生PSH[19]。此外，研究顯示，非PSH 病人腦積水發生率為15.5%，而PSH 病人腦積水發生率為64.7%。

2.3 格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）

GCS 主要是依據意識障礙程度評估顱腦損傷的嚴重程度[27]。Chen 等[28]研究顯示，PSH 與入院時的低GCS 有關。Li 等[19]研究對神經外科ICU 中嚴重顱腦損傷伴或不伴PSH 的病人進行比較分析，結果顯示，非PSH 病人入院時GCS 為11 分，而PSH 病人為6 分，兩者間差異有統計學意義。入院GCS 是否是PSH 發生的危險因素存在爭議，可能是由于入院時GCS 尚不能反映病人的后續病情發展狀況。

2.4 早期發熱

早期發熱是指發生在受傷后24～72 h 的體溫升高，即 急 性 體 溫 升 高[29‐30]。Hilz 等[31]采 用 改 良 式 臨 床 癥狀 量 表（Modified Clinical Feature Severity Scale，mCFSS）對167 例TBI 病人進行調查，結果顯示，體溫升高可能是PSH 發展的預測因素，且以受傷后24 h 內預測效果最好，體溫每升高1 ℃，PSH 發生率增加2.1%。Hilz 等[31]進一步對病人入院24 h 和48 h 內的溫度升高與PSH 間的關系進行探索，結果顯示，53%的PSH 病人在入院24 h 內體溫超過38.0 ℃，與PSH 的發生有顯著關系，且這種關系在入院48 h 內持續存在。可見，顱腦損傷后早期發熱可能預示著即將發生的自主功能障礙，醫護人員應在病人入院早期密切關注病人體溫并給予科學化管理，以預防PSH 發生。

2.5 氣管切開

氣管切開術是一種能夠提供相對穩定氣道的有效方法，已被廣泛應用于嚴重顱腦損傷病人，有利于縮短機械通氣時間，促進病人診療。Li 等[32]在一項單中心回顧性研究中對120 例嚴重TBI 的神經外科ICU 病人進行研究，結果顯示，氣管切開術是嚴重TBI 病人發生PSH 的獨立危險因素，非PSH 病人行氣管切開術者占總人數的45.6%，而伴有PSH 的病人行氣管切開術者占總人數的82.4%。Ringrose 等[18]分析了接受氣管切開術的TBI 并發PSH 病人特征，比較了行氣管切開術的病人與未行氣管切開術的病人機械通氣持續時間，結果表明，PSH 可導致脫機時間延長。原因可能為PSH 的發生多源于腦缺氧，而氣管切開可能是持續性缺氧性腦損傷的反映；此外，吸痰術是氣管切開病人的常規臨床操作，可能導致交感神經激活，誘發PSH。目前，關于氣管切開術與PSH 間關系的研究較少，未來可進行前瞻性、多中心、大樣本研究予以探索。

3 ICU 顱腦損傷病人PSH 的護理

3.1 癥狀識別

PSH 可以發生在顱腦損傷的急性期至康復期的任何階段[33]，大多發生于TBI 早期，尤其是傷后1 周內，嚴重程度隨時間延長逐步減輕[34]。PSH 無特異性臨床表現，腦外傷急性期使用鎮靜劑常會掩蓋PSH 的臨床特征，極易被誤診或漏診[35]。PSH 的癥狀數目尚無定論，主要表現為陣發性躁動、高熱、大汗、血壓升高、心動過速、呼吸急促及肌張力障礙。62%～72%的病人至少出現1 種異常體征[36]，最常見的癥狀為高熱與多汗[19]。PSH 發作具有間歇性，容易由內部、外部刺激誘發。急性發作期每日發作頻率為2～4 次，每次持續數分鐘至數小時，整個發作期持續時間可為2 周至數月，數月后癥狀逐漸消失，但常伴有肌張力障礙及肌肉痙攣后遺癥[3]。Rabinstein[1]指出，伴有持續發熱的TBI 病人PSH 發生率為33%，且體溫可呈雙相改變，既可降低，亦可升高。此外，也應積極預防脫水、體重減輕、肌肉痙攣等并發癥。

3.2 指標監測

PSH 是顱腦外傷病人損傷嚴重程度的標志，也是其不良預后的獨立危險因素，提高醫務人員對PSH 的識別，利用可靠的診斷工具及定量監測工具對PSH 積極干預尤為重要。2014年，基于專家共識的PSH 診斷工具——陣發性交感神經過度興奮評分量表(PSH‐AM)對PSH 的臨床定義進行標準化，并提出了PSH 診斷可能性和癥狀嚴重程度量化指標，但該評估工具敏感度較高、特異度較低，診斷依賴主觀臨床判斷，阻礙了其作為定量監測工具的實用性。隨后PSH 自動監測和量化數據分析技術相繼而出，Podell 等[37]利用連續生命體征測量實時評估TBI 并發PSH 的病人，使用數據可視化工具展示病人12 h 生命軌跡。對顱腦外傷病人而言，護理人員應重視床旁監護儀的使用，積極挖掘、密切關注其中蘊含的巨大信息，及早發現細微變化，以免錯失PSH 干預的黃金時期。

3.3 環境改造

外源性刺激被異常加工時PSH 可被觸發[38]。已有研究顯示，72%的PSH 癥狀是由不可避免的無害刺激引起的，如疼痛、尿潴留、被動運動（翻身、叩背、肌肉拉伸）、吸痰和興奮情緒[28]。Baguley 等[38]對ICU 中顱腦外傷后PSH 病人進行前瞻性隊列研究，探索吸痰等刺激對PSH 病人心率（心率被認為是PSH 病人最敏感的指標）的影響，結果顯示，非PSH 組平均心率增加了2.1 次，而PSH 組接受刺激后平均心率增加了9.1 次，且在高水平心率上平均持續了100 次。環境干預是對PSH 藥理策略的有效補充，明確潛在的可改變的環境刺激（感覺刺激、觸覺刺激及光線刺激）是制定PSH 干預措施的必要前提，護理人員可以通過減少噪聲、控制床旁陪伴人數降低聽覺刺激；通過控制室溫（如室溫標準化或使用冰毯）提供相對不刺激的環境；通過清除病床多余物品、及時處理大便失禁及尿失禁、積極給予一般護理（如擦浴、口腔護理）減輕觸覺刺激；通過窗簾遮擋減少光線降低視覺刺激。Letzkus 等[39]以癥狀管理理論為指導制定針對聽覺、觸覺及視覺刺激的策略，并將其應用于兒童PSH 管理中，同時將個性化護理及家庭陪伴納入整個護理過程，促進了PSH 的有效管理。

3.4 營養支持

在PSH 急性發作期間，病人體重下降25%～29%，能量消耗增加為基線的3 倍，具有更大的腸內營養需求[36]。Mehta 等[40]指出，PSH 病人的能量消耗是其靜息狀態下能量消耗的309%，預示著極端的代謝亢進。因此，PSH 病人住院期間應定期進行體重檢查以發現喂養不足造成的體重下降，建議采用間接量熱法（indirect calorimetry，IC）對病人能量需求進行持續、準確的測量，并給予最佳營養及專業、個性化的能量設置，降低PSH 發生率和死亡率。醫護人員應加強對PSH 病人能量不足嚴重性的認識，規律監測ICU 病人體重，及時發現PSH 病人的體重變化。

3.5 高壓氧護理

PSH 的發生多源于腦缺氧，高壓氧治療可有效增加氧氣可用性，改善受傷腦組織的有氧代謝[5,41]，降低重型腦損傷病人死亡率，改善其功能預后[42‐43]。目前，國內外已有多例應用高壓氧治療PSH 并取得成效的案例[5,44]。在Lv 等[5]對6 例TBI 并發PSH 的病人應用高壓氧治療取得良好成效，病人在治療時給予高壓氧綜合護理干預，包括呼吸道護理、入艙前護理、艙內護理觀測、出艙后護理及心理護理等，有利于確保病人安全，提高高壓氧療效，最終6 例PSH 病人均未復發。今后可擴大樣本量檢驗高壓氧治療對PSH 的療效，護理人員應提高對高壓氧治療的認識，嚴格掌握其相關護理技能，促進病人治療及康復。

4 小結

PSH 是一種病因復雜、病理機制尚未明確的罕見綜合征，通常發生于ICU 顱腦損傷病人中，其臨床表現無特異性，易被延遲診斷，嚴重影響病人預后。因此，早期識別并有效預防PSH 尤為重要。TBI 是誘發PSH 最常見的顱腦損傷類型，而非TBI 對PSH 的影響亦應引起重視。目前，PSH 的危險因素主要包括人口學因素、疾病因素、GCS、早期發熱及氣管切開，PSH病人的護理干預主要包括癥狀識別、指標監測、環境改造、營養支持及高壓氧護理，未來可構建PSH 危險因素模型，利用信息技術制定科學、規范的PSH 管理措施，以期有效識別、預防疾病，促進病人康復與轉歸。