PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂在定向醫(yī)學生實習教學中的對照研究*

姚智華 常東方

1 重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院燒傷整形科（三級甲等） 重慶 2 重慶醫(yī)科大學第五臨床學院外科學教研室 重慶 402160

0 引言

定向醫(yī)學生是全科醫(yī)生的重要補充，在我國目前基層醫(yī)療建設與培訓中承擔著重要補充作用，國家從2010 年度開始制定農(nóng)村定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策，旨在為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學人才[1]。目前全科醫(yī)生的實習教育以臨床教育為主，基于傳統(tǒng)授課的教學（Lecture Based Learning，LBL）模式在臨床實習教學中占比極高。臨床實習理論授課主要包括病例討論、教學查房、小講課等以教師講授為主導的教學模式，學生參與度低，對臨床實踐能力提升有限，對全科醫(yī)生解決問題的能力無明顯提升作用[2]。結(jié)合經(jīng)驗為主的床邊帶教已經(jīng)難以滿足全科醫(yī)學生的臨床技能培訓。目前，這種缺少學生主動性、偏向理論的實習教學模式，難以有效調(diào)動學生的學習興趣，難以訓練學生分析問題、解決問題的能力及思維能力[3]。單純的基于傳統(tǒng)授課的教學模式在臨床實習教學中學生動手機會較少，難以培養(yǎng)定向醫(yī)生全面的基層臨床診療能力，更不能培養(yǎng)其未來在基層獨自解決問題的能力。針對定向醫(yī)學生，需要培養(yǎng)自主解決臨床問題的能力，就需要在臨床學習中充分調(diào)動學生的學習積極性，培養(yǎng)學生單獨思考的能力和臨床動手能力[4]。

以問題為導向的教學方法（Problem Based Learning，PBL）目前在臨床教學中的運用逐漸增加。PBL[5]基于提出和解決問題為基礎目標，學生作為臨床教學的主體，而教師僅發(fā)揮引導作用參與教學，可有效調(diào)動學生參與積極性，但在定向醫(yī)學生的培養(yǎng)中運用較少。目前PBL 與其他教學方法在臨床上的運用結(jié)合愈發(fā)普遍。翻轉(zhuǎn)課堂[6]是將傳統(tǒng)的基于授課的傳統(tǒng)教學模式的徹底革新，這種新的教學模式讓實習階段的定向醫(yī)師有更充足的時間提前學習臨床知識，在臨床教學中一起討論相關(guān)知識點，更好地理解與掌握知識點，可以有效增加理論課堂所缺少的交互性，提高學生對于知識的理解，增加臨床操作能力。因此，PBL 與翻轉(zhuǎn)課堂這兩種教學模式十分適合在為提升臨床操作能力的實習階段應用。本研究在定向醫(yī)學生傷口實習縫合教學中，運用PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂引導學生自主解決問題、思考問題，更加有效、確切地掌握傷口縫合相關(guān)技能，為畢業(yè)后服務基層打下堅實基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究教學對象為重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院第五臨床學院2016 級定向臨床醫(yī)學生。采用隨機數(shù)表法分為試驗組及對照組，每組學生均為18 人。試驗組與對照組分別包含六個小組，每三人為一個小組輪轉(zhuǎn)燒傷整形外科三周。試驗組共8 名男生，10 名女生，年齡22 ～25 歲，平均（23.2±1.6）歲；對照組共9 名男生、9 名女生，平均（23.7±1.2）歲。兩組學生在性別、年齡方面無明顯差異（P＞0.05）。臨床指導教師為碩士研究生學歷主治醫(yī)師。參與教師共同設計實施整個教學活動。

1.2 教學內(nèi)容與教學方法

1.2.1 PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂試驗組

試驗組臨床教學過程分為問題設計、結(jié)果匯報、模型練習、臨床考核四個部分，每個部分1 個學時。

1）問題設計。入科第一周給予臨床問題：外傷傷口的縫合及其進展。設計問題的形式包括：常見的傷口縫合類型有哪些；最常用的皮膚縫合方法有哪些；皮膚縫合與器官臟器縫合方法上有哪些區(qū)別；不同部位的傷口對縫合材料的選擇有哪些區(qū)別；如果病人對外觀需求很高，可以采用什么樣的縫合方法；什么樣的傷口不適合一期縫合；縫合的傷口出現(xiàn)感染時該如何處理。

2）結(jié)果匯報。與學生建立微信群，指導學生學會知網(wǎng)、萬方、PubMed 等文獻查找方法，針對設計的相關(guān)問題指導學生利用相關(guān)關(guān)鍵詞進行文件檢索，自行尋找相關(guān)資料學習，匯總完成PPT 制作。入科后第二周每個小組派一名代表以PPT 形式匯報結(jié)果。帶教老師指導并評價學生存在的相關(guān)不足之處，補充相關(guān)縫合知識及進展。

3）模型練習。匯報完畢后指導學生在模型上練習傷口縫合，組內(nèi)學生輪流在模型上進行傷口縫合操作，組內(nèi)其他學生進行點評、補充及提出問題，授課教師引導學生探索，培養(yǎng)學生臨床思維能力。

1.2.2 LBL 對照組

采用基于授課的傳統(tǒng)教學模式。分為理論授課、模型練習、臨床考核三個部分，每個部分1 個學時。指導老師作為教學主體，入科后第一周指導老師按照教學大綱的要求以PPT 講授傷口縫合的基本技術(shù)及目前進展，講授內(nèi)容與試驗組設計問題相同，課后自主復習。入科后第二周指導老師在傷口模型上示范傷口縫合操作，指導學生在模型上練習傷口縫合并答疑。入科后第三周，指導學生在外傷傷口上縫合，并考核縫合技術(shù)。

1.3 效果評價

采用VAS 視覺模擬評分方法讓學生對兩種教學模式進行評價[7]，總分為1 ～10 分，1 分最=低，10 分最高。評價指標設定為：1）對教學模式的參與興趣評分；2）對教學的參與度評分；3）對解決相關(guān)問題能力的評分。評分采用不記名方式，每組學生單人評分后投入不記名投票箱，在課程完成后再統(tǒng)一匯總。

試驗組的教學效果評價另設定量表進行滿意度評價。分為五個方面進行評價：參加PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學模式的滿意程度、對傷口縫合方式的滿意程度、提高解決問題的滿意程度、提高團隊協(xié)作能力滿意度、學習負擔的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5 個指標。傷口縫合考核采用重醫(yī)永川醫(yī)院第五臨床學院統(tǒng)一的操作考試模板。考核采用兩位任職教師分別打分后計算平均分。考核60 及格，滿分為100 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)以SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用（n，%）表示，P計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

學生采用VAS 視覺模擬評分方法對教學模式進行評分，結(jié)果見表1。試驗組對PBL+翻轉(zhuǎn)課堂的教學效果程度進行評價，結(jié)果見表2。傷口縫合操作考核結(jié)果見表3。

表1 教學VAS 評分

表2 試驗組的教學效果評價

表3 考核結(jié)果評分

3 討論

定向醫(yī)學生是全科醫(yī)學生培養(yǎng)中重要一環(huán)，是醫(yī)療改革的重點之一，國家從2010 年開始制定定向醫(yī)學生培養(yǎng)政策，旨在為鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生[8]。目前，定向醫(yī)學生在全科醫(yī)生培養(yǎng)中占較大比例，醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)與效果對基層醫(yī)療隊伍人才建設影響極大，與國家布局分級診療制度密切相關(guān)。而目前定向醫(yī)學生的培養(yǎng)經(jīng)驗少，教學經(jīng)驗及科研相關(guān)經(jīng)驗均較欠缺，在培養(yǎng)模式上仍然處于探索階段[9]。在臨床教學中存在操作的機會少、自身臨床基本技能掌握差的常見問題。此外，臨床教學上師資隊伍的帶教意識及帶教水平大部分還停留在以傳統(tǒng)的以授課為主的教學模式，基層帶教老師存在水平較低、缺乏全科帶教經(jīng)驗，同時學生對教學缺少必要的反饋，教學方法難以改進及提高。同時，因帶教工作激勵措施的缺乏，導致帶教老師的動力不高[10]。傳統(tǒng)的以授課為主的臨床教學模式主要包括常見病的病例討論、教學查房、小講座等，對促進學生的理論知識有較強作用，但對學生的臨床實際操作能力提升十分有限, 導致學生參與度低、自主分析問題及解決的能力無有效提升，對定向醫(yī)生回歸基層后獨當一面的能力培養(yǎng)不足。PBL是基于學生為主導、激發(fā)學生主動學習、以問題為導向的討論式教學方法，PBL 以提出問題和解決問題為核心，可以有效激發(fā)學生的自主學習能力，對培養(yǎng)全科醫(yī)生解決問題的能力有良好的促進作用[11]。但PBL 對學生獨自解決問題的能力要求較高，對學生的團隊協(xié)作能力促進有限。每個臨床醫(yī)學生在學習能力與動手能力方面差異較大，往往難以獨自解決臨床相關(guān)問題，自主學習效率因此明顯降低，演變成流于形式的、低參與感的教學[12]。而翻轉(zhuǎn)課堂與傳統(tǒng)的基于授課的傳統(tǒng)教學模式具有很大的不同之處，翻轉(zhuǎn)課堂對提升學生的自主學習和PBL 一樣具有協(xié)同性。學生在指導老師有限的幫助下，通過查詢相關(guān)資料、共同探討、共同學習總結(jié)，可以有效增加學生間的互動，調(diào)動學習積極性[13]。在醫(yī)學生臨床實習中是以臨床操作能力訓練為主、理論教導為輔助的階段，通過PBL 及翻轉(zhuǎn)課堂的實施，從主動和被動方面均可以使學生的臨床思維能力、解決問題的能力及臨床協(xié)同能力得到有效提高。

在本研究中，PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學模式可以有效促進學生主動查閱相關(guān)課外學習資料，學會并熟悉相關(guān)文獻檢索方法。試驗組學生興趣評分及參與度評分明顯高于對照組，同時，在試驗組中PBL+翻轉(zhuǎn)課堂教學模式促進了組內(nèi)學員之間的溝通和交流，提升了團隊協(xié)作能力，在完善PPT 過程中組內(nèi)經(jīng)過交流最終達成一致意見，PPT 是團隊協(xié)作的共同成果。80%以上的學生均認為該教學模式較在其他科輪轉(zhuǎn)時仍在繼續(xù)采用的基于授課的LBL 傳統(tǒng)教學模式更新穎，更有好奇心，也更能鍛煉學習能力。

在定向醫(yī)學生實習培養(yǎng)過程中，臨床動手能力與思維能力培養(yǎng)同等重要。在三周的培養(yǎng)時間中，第一周，學生自主學習、制定PPT，讓學生充分自主學習傷口縫合相關(guān)知識，指導教師通過微信群及時答疑、交流，不過多干預學生的自主學習。第二周，學生現(xiàn)場匯報PPT，指導教師補充縫合相關(guān)知識及學生遺漏部分，同時探討，相互交流心得。PBL+翻轉(zhuǎn)課堂的形式讓每個學生的動手機會和表達機會較傳統(tǒng)的基于授課的傳統(tǒng)教學模式明顯增加。同時，PPT匯報為學生提供了展示自己的機會，很多學生匯報的PPT 十分生動、圖文并茂，匯報井然有序。完成PPT 匯報后指導學生依據(jù)匯總及討論結(jié)果在模型上練習各類型的傷口縫合技術(shù)。組內(nèi)學生輪流在模型上進行傷口縫合操作，其他學生進行點評、補充及提出問題，授課教師及時發(fā)現(xiàn)并糾正傷口縫合的錯誤之處，指導學生練習正確的縫合技術(shù)。學生對傷口縫合的理解更全面、更深刻。待學生在傷口模型上縫合達標后再指導學生在外傷傷口上縫合。

本研究以重慶醫(yī)科大學第五臨床學院定向醫(yī)學生作為研究樣本，探討PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在傷口縫合臨床教學中的應用，與基于傳統(tǒng)授課的教學模式進行對比研究。結(jié)果表明，在傷口縫合的理解上，相比傳統(tǒng)的基于授課的傳統(tǒng)教學模式，學生理解能力顯著高于對照組。在臨床教學效果的問卷調(diào)查中，試驗組對PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學模式滿意度明顯高于對照組。試驗組較對照組在激發(fā)學習主動性及臨床思維能力的差異具有顯著性（P＜0.05），通過PBL 提出問題，通過組間協(xié)作一起解決問題，通過合作探索的模式，相互交流探討意見，有助于臨床思維的建立。試驗組及對照組學生的出科操作考核分數(shù)較入科考核時均明顯增加（P＜0.05）。在試驗組的教學模式下，需要學生花費更多時間在自主學習上，大部分學生認為增加的時間是合理的和沒有明顯增加負擔的，為PBL+反轉(zhuǎn)課堂的后續(xù)持續(xù)開展提供了合理的支撐。

同時兩組學生的出科考核成績相近，差異性沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因為傷口縫合作為基礎的臨床操作，學生對其熟練程度與練習頻次、學習主動性密切相關(guān)[14]。在理解了相關(guān)理論后所有臨床操作的熟練都需要不斷練習，試驗組及對照組學生均在模型上練習傷口縫合至充分熟練后再在外傷傷口上縫合。因此，在PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學模式之外，對于臨床操作能力的培訓仍然需要加強學生獨自技能操作能力的訓練[15]，這樣才能更有利于培養(yǎng)定向醫(yī)學上的臨床操作能力。同時，出科時試驗組及對照組學生的傷口縫合技術(shù)仍需要更多的練習與實踐來提升，學生操作的熟練度與臨床所需的熟練度仍有一段距離，這與單個科室時間實習時間較短、無足夠的病例數(shù)有關(guān)。需要更合理地依據(jù)本地區(qū)定向基層醫(yī)院的常見病分布及占比合理設定科室輪轉(zhuǎn)時間，對基層醫(yī)院醫(yī)生所需的必要技術(shù)增加實習時間[16-17]。本研究有以下不足之處。

1）每三個學生為一個實習小組，PPT 制作及匯報由組內(nèi)一名學生主要完成，對學生的訓練不能保證均一性，學習主動性高的學生能力鍛煉得更全面。

2）小部分學生在本就繁重的教學任務上增加了學習時間，需要結(jié)合既往教學任務統(tǒng)一安排，合理改進，在不增加學習時間的前提下提升教學效果。

3）模型練習提供時間不足，部分學生認為在外傷傷口較少時需要增加模型練習時間，最好能夠隨時、多次練習，以增加縫合熟練度。

4 結(jié)束語

綜上所述，PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學模式較基于傳統(tǒng)授課的教學模式在傷口縫合的教學中更能有效促進定向醫(yī)學生理解傷口縫合，提高解決臨床問題的能力及協(xié)作能力，適合在定向醫(yī)學生的實習階段合理使用。但在PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學模式之外對于臨床操作能力的培訓仍然需要加強學生獨自技能操作能力的訓練，才更有利于提升定向醫(yī)學生的臨床操作能力。