慢性腎臟病病人飲食與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具的研究進(jìn)展

程曉佩，于文永

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的全球平均發(fā)生率約為14.3%[1]，我國(guó)人群發(fā)生率約為10.8%[2]。腎臟的損傷是不可逆的，當(dāng)慢性腎臟病進(jìn)展為終末期腎病時(shí)，病人必須接受腎臟替代治療以維持生命。但因移植腎源的稀缺，目前大多數(shù)終末期腎病病人治療的方式以血液透析和腹膜透析為主。營(yíng)養(yǎng)不良是慢性腎臟病常見(jiàn)的并發(fā)癥，我國(guó)慢性腎臟病病人中22.5%～58.5%存在營(yíng)養(yǎng)不良[3]。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響著疾病的預(yù)后和病人的生命質(zhì)量。飲食治療是改善病人營(yíng)養(yǎng)不良的重要方法。因此，適時(shí)監(jiān)測(cè)并調(diào)整病人的飲食結(jié)構(gòu)、準(zhǔn)確評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)延緩病人病情進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥、改善病人預(yù)后、提高其生命質(zhì)量有重要意義。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外慢性腎臟病病人飲食與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇有針對(duì)性的評(píng)估工具提供依據(jù)。

1 慢性腎臟病病人飲食評(píng)估工具

1.1 綜合性飲食評(píng)估工具

1.1.1 腎臟病飲食依從態(tài)度和行為量表 1998 年，Rushe 等[4]為評(píng)估腎臟病病人對(duì)飲食建議的依從性，研制了腎臟病飲食依從性量表，包含2 個(gè)子量表：①腎臟病飲食依從態(tài)度量表（RAAQ）；②腎臟病飲食依從行為量表（RABQ）。評(píng)分越高，說(shuō)明病人飲食依從性越好。RAAQ 由社會(huì)限制態(tài)度、自理態(tài)度、健康態(tài)度及接受態(tài)度4 個(gè)維度、26 個(gè)條目組成，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.56～0.80。RABQ 由液體限制依從行為、攝鹽依從行為、攝鉀依從行為、自我護(hù)理依從行為以及面對(duì)困難依從行為5 個(gè)維度、25 個(gè)條目組成，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.68～0.88。

1.1.2 血液透析病人飲食和液體自我管理行為問(wèn)卷問(wèn)卷由王愛(ài)平等[5-6]研制，包括液體和離子限制行為、飲食管理行為、運(yùn)動(dòng)愛(ài)好行為、一般狀態(tài)和社會(huì)心理行為4 個(gè)維度,共25 個(gè)條目。問(wèn)卷采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法,從“從不這樣”到“總是這樣”計(jì)1～4 分，得分越高說(shuō)明病人的自我管理行為越好。該問(wèn)卷的Cronbach's α系數(shù)為0.814，液體和離子限制行為維度的Cronbach's α系數(shù)為0.821，飲食管理行為維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.783。

1.1.3 維持性血液透析病人飲食依從性調(diào)查表 林哲等[7]為了解維持性血液透析病人的飲食依從性現(xiàn)狀及相關(guān)因素，自制問(wèn)卷對(duì)63 例維持性血液透析病人飲食依從性進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括血鉀、血磷、每天增加的體重、水果控制、鹽控制、高脂食物控制等。但研究者僅對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)描述，未提及問(wèn)卷的信效度，因此，該問(wèn)卷在作為飲食評(píng)估工具時(shí)，可靠性仍需進(jìn)一步證實(shí)。由關(guān)云等[8]自制，調(diào)查影響維持性血液透析病人飲食依從性的相關(guān)因素,并制定護(hù)理對(duì)策。調(diào)查內(nèi)容包括透析間期體重、水控制、鹽控制、高脂食物控制、含鉀食物控制、血磷食物控制等。研究者對(duì)52 例維持性血液透析病人進(jìn)行調(diào)查，對(duì)結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)描述，未提及問(wèn)卷的信效度。

1.1.4 終末期腎病維持性血液透析病人治療依從性量表 2013 年，張艷等[9]為評(píng)定我國(guó)終末期腎病維持性血液透析病人的治療依從行為，依據(jù)人本主義理論編制了23 個(gè)條目的治療依從性量表。包含飲食依從性、液體攝入依從性、用藥依從性、透析方案依從性4 個(gè)分量表。其中，飲食依從性分量表有8 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法, 從“從不這樣”到“總是這樣”計(jì)1～5 分，評(píng)分越高說(shuō)明病人的飲食依從性越好。飲食依從性分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.819，重測(cè)信度為0.887。研究者對(duì)302 例維持性血液透析病人進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果表明，該量表的效度和信度良好，可作為終末期腎病維持性血液透析病人飲食依從性的評(píng)估工具。

1.1.5 終末期腎臟病病人飲食知識(shí)和依從性問(wèn)卷為了解血液透析病人對(duì)腎病飲食的知曉率和依從性情況，張倩倩[10]以格林模式為理論依據(jù)自制問(wèn)卷。該問(wèn)卷包括3 部分：①病人一般資料；②飲食知識(shí)問(wèn)卷；③飲食依從性問(wèn)卷。飲食知識(shí)問(wèn)卷包括飲食原則、飲食相關(guān)知識(shí)、食物種類選擇、飲食相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)知識(shí)4個(gè)部分、13 個(gè)條目。回答正確計(jì)1 分，否則計(jì)0 分，總分0～13 分。得分越高，說(shuō)明病人的飲食知識(shí)水平越高。飲食依從性問(wèn)卷包括合理飲食依從、主動(dòng)尋求建議依從2 個(gè)維度、13 個(gè)條目。采用5 級(jí)評(píng)分法,從“從不這樣”到“完全這樣”計(jì)1～5 分，總分13～65 分。得分越高，說(shuō)明病人的飲食依從性越好。研究者對(duì)36 例血液透析病人進(jìn)行預(yù)測(cè)試，問(wèn)卷的信度分別為0.866 和0.885，效度良好。

1.1.6 腹膜透析病人飲食知識(shí)問(wèn)卷 陳婕[11]為評(píng)價(jià)腹膜透析病人對(duì)飲食的認(rèn)知情況，在借鑒前人已發(fā)表文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自制了腹膜透析病人飲食知識(shí)問(wèn)卷。該問(wèn)卷包括飲食基本標(biāo)準(zhǔn)、蛋白質(zhì)攝入、熱量攝入、容量管理、限鹽、限磷、控鉀7 個(gè)部分，共19 個(gè)條目。回答正確計(jì)1 分，否則計(jì)0 分，總分0～19 分。得分越高，說(shuō)明病人的飲食知識(shí)水平越高。研究者對(duì)112 例腹膜透析病人進(jìn)行調(diào)查，研究表明，腹膜透析病人飲食知識(shí)水平偏低。問(wèn)卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.819。

1.2 單一營(yíng)養(yǎng)成分飲食評(píng)估工具

1.2.1 Maroni 和Boaz 公式估算蛋白質(zhì)和磷攝入量1985 年，Maroni 等[12]對(duì)19 例 腎 病 病 人 的 蛋 白 質(zhì) 攝 入量進(jìn)行研究，推算出Maroni 公式，用來(lái)估算慢性腎臟病病人蛋白質(zhì)攝入量。1996 年，Boaz 等[13]對(duì)104 例腎病病人的磷攝入量進(jìn)行研究，推算出Boaz 公式，用來(lái)估算慢性腎臟病病人磷攝入量。2018 年，施萬(wàn)英等[14]為探索Maroni 公式和Boaz 公式是否適合我國(guó)慢性腎臟病病人，對(duì)110 例住院病人進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果表明，我國(guó)大部分慢性腎臟病病人能按腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（K/DOQI）推薦量合理控制飲食；Maroni 公式可能不適合評(píng)估我國(guó)慢性腎臟病病人蛋白質(zhì)攝入量, 而B(niǎo)oaz公式適合評(píng)估我國(guó)慢性腎臟病病人磷攝入量。但因該研究樣本量較少，結(jié)果仍需進(jìn)一步證實(shí)。

1.2.2 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常病人知識(shí)行為測(cè)評(píng)問(wèn)卷 由施月仙等[15]自制，對(duì)慢性腎臟病病人磷和鈣相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、態(tài)度和依從行為進(jìn)行調(diào)查。該問(wèn)卷包含疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、服藥知識(shí)、治療依從性及態(tài)度5 個(gè)維度，共47 個(gè)條目，問(wèn)卷最后另設(shè)3 個(gè)開(kāi)放性條目。相關(guān)知識(shí)領(lǐng)域回答正確計(jì)2 分，錯(cuò)誤計(jì)0 分；治療依從性及態(tài)度領(lǐng)域采用5 級(jí)評(píng)分法,分別計(jì)1～5 分；開(kāi)放性問(wèn)題不計(jì)分。問(wèn)卷總分為24～166 分。評(píng)分越高，說(shuō)明病人的相關(guān)知識(shí)水平越高，依從性和態(tài)度越好。問(wèn)卷每個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.83，0.58，0.75，0.69，0.85。研究者對(duì)173 例慢性腎臟病病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，該問(wèn)卷可作為臨床評(píng)價(jià)慢性腎臟病病人磷和鈣相關(guān)知識(shí)和治療行為科學(xué)、可靠的評(píng)價(jià)工具。

1.2.3 慢性腎臟病低蛋白飲食問(wèn)卷 2013 年，姜立經(jīng)[16]自制了信效度良好的低蛋白飲食知信行問(wèn)卷，對(duì)159 例 1～4 期慢性腎臟病病人進(jìn)行了低蛋白飲食的知識(shí)、態(tài)度、行為調(diào)查。問(wèn)卷包含32 個(gè)條目，回答正確計(jì)10 分，錯(cuò)誤計(jì)0 分。結(jié)果表明，慢性腎臟病病人的低蛋白飲食態(tài)度比較積極，但知曉率和行為不容樂(lè)觀。2020 年，張家秀等[17]為了解3～5 期慢性腎臟病病人對(duì)低蛋白飲食的認(rèn)知現(xiàn)狀，自行設(shè)計(jì)了3～5 期慢性腎臟病低蛋白飲食認(rèn)知量表，并在150 例病人中進(jìn)行驗(yàn)證，得到問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為0.606。

2 慢性腎臟病病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具

2.1 主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）由Detsty 等[18]于1987 年開(kāi)發(fā)。該量表包含病人近期體重改變、飲食改變、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變、應(yīng)激反應(yīng)和肌肉消耗6 個(gè)指標(biāo)，結(jié)果分為營(yíng)養(yǎng)良好（A）、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良（B）、重度營(yíng)養(yǎng)不良（C）3 個(gè)等級(jí)。該量表重測(cè)信度為0.78。1999 年，陳香美等[19]對(duì)23 例腹膜透析病人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，SGA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法可以客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估腹膜透析病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。2020 年，K/DOQI 指南[20]推薦使用SGA 為5 期慢性腎臟病病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

2.2 營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（MIS）2001年，Kalantar-Zadeh等[21]在 SGA 的基礎(chǔ)上，研制了MIS 量表。該量表包含10 個(gè)指標(biāo)，其中病人的相關(guān)病史5 項(xiàng)：近3～6 個(gè)月體重變化、膳食攝入、胃腸道癥狀、身體活動(dòng)功能、并發(fā)癥(包含透析年限)；體格檢查5 項(xiàng)：脂肪儲(chǔ)量或皮脂減少、肌肉消耗、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清清蛋白、血清總鐵結(jié)合力或血清轉(zhuǎn)鐵蛋白。MIS 總分為0～30 分。0 分為營(yíng)養(yǎng)正常，1～9 分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，10～18 分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，＞18 分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。2012 年，王文龍等[22]對(duì)124 例長(zhǎng)期規(guī)律透析病人跟蹤隨訪1 年，結(jié)果證實(shí)，MIS 對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估更客觀，可作為預(yù)測(cè)維持性血液透析病人首次住院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)方法。2020年，K/DOQI 指南推薦使用MIS 對(duì)維持性血液透析病人或腎移植受者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[23]。

2.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS-2002）該工具于2002 年在歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)會(huì)議上推出[24]，包含兩部分：①初篩共有4 個(gè)問(wèn)題,只要有1 項(xiàng)回答為“是”，則進(jìn)入最終篩查；如果所有問(wèn)題均回答為“否”，則應(yīng)每周重復(fù)篩查；②最終篩查表包含疾病嚴(yán)重程度（1～3 分）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損（0～3 分）和年齡3 項(xiàng)內(nèi)容,如果總評(píng)分≥3 分，說(shuō)明病人存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療。陳偉等[25]為驗(yàn)證營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具是否適用于我國(guó)住院病人，對(duì)153 例新住院病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，應(yīng)用NRS-2002 來(lái)評(píng)定我國(guó)住院病人是完全可行的。NRS-2002 的開(kāi)發(fā)有著循證醫(yī)學(xué)的支持，又因其具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為臨床上應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)篩查工具之一[26]。

2.4 維持性血液透析病人營(yíng)養(yǎng)知信行問(wèn)卷 由許遠(yuǎn)[27]依據(jù)知信行理論自行設(shè)計(jì)，對(duì)維持性血液透析病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度和行為進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷包含29 個(gè)條目。研究者對(duì)214 例維持性血液透析病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，維持性血液透析病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知和依從行為得分較低，但對(duì)營(yíng)養(yǎng)的態(tài)度和信念較積極。問(wèn)卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.853，重測(cè)信度為0.880，因此該問(wèn)卷可作為血液透析病人營(yíng)養(yǎng)知信行的評(píng)估工具。

2.5 生物電阻抗分析法（BIA）生物電阻抗分析是一種通過(guò)機(jī)體微小電流變化來(lái)評(píng)價(jià)人體各成分組成的檢查方法，可測(cè)定維持性病人的瘦體重、脂肪含量及總體水的含量和分布情況[28]。因其測(cè)量費(fèi)用較高，尚未在臨床上廣泛使用。

3 小結(jié)

近年來(lái)，隨著“生活方式醫(yī)學(xué)”的呼吁，腎病飲食和營(yíng)養(yǎng)治療得到越來(lái)越多醫(yī)務(wù)研究者的重視[29-30]。但是，目前腎病病人的飲食評(píng)估工具大多是研究者自行研發(fā)，且多數(shù)適用于血液透析病人，而針對(duì)非透析病人的飲食評(píng)估工具相當(dāng)缺乏。飲食評(píng)估維度主要集中在認(rèn)知和依從性方面，且多為綜合性問(wèn)卷，單一營(yíng)養(yǎng)成分的飲食問(wèn)卷也較缺乏。全面均衡飲食是維持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的基礎(chǔ)[31-32]，后續(xù)仍需不斷探索和研發(fā)全面、有針對(duì)性的飲食評(píng)估工具，調(diào)整病人膳食結(jié)構(gòu)，滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，以期減輕病人腎臟負(fù)擔(dān)，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。