慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困難恐懼研究進展

繆小浪，鈕美娥，韓燕霞，吳振云

蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 215009

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種以持續(xù)性呼吸癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道疾病，由于其高患病率、致死率和致殘率，已成為全球公共衛(wèi)生重點關(guān)注的疾病[1]。呼吸困難是COPD 最常見的典型癥狀，據(jù)統(tǒng)計，98% 的COPD 病人經(jīng)歷過呼吸困難[2]，其中有47%的COPD病人會引發(fā)呼吸困難恐懼[3]。呼吸困難恐懼大多來源于病人的日常活動情境，如工作、家務(wù)、交通、休閑娛樂等[4]，會誘發(fā)活動回避，進而導致骨骼肌肌肉力量減弱，加重呼吸困難，引起COPD 病人功能減退并可進一步陷入“活動回避、呼吸困難、呼吸困難恐懼、活動回避”的惡性循環(huán)[5?6]，最終影響生活質(zhì)量并產(chǎn)生不良預(yù)后[7]。國外已有學者在積極探索呼吸困難恐懼的影響因素，而國內(nèi)相關(guān)研究較少。因此，本研究系統(tǒng)回顧COPD 病人呼吸困難恐懼的相關(guān)研究，以期尋找干預(yù)靶點，采取針對性干預(yù)策略，以降低病人呼吸困難恐懼水平及其帶來的不良結(jié)局。

1 呼吸困難恐懼概念

COPD 病人普遍存在呼吸困難，有研究提出，將呼吸困難分為感知和情感兩個維度，其中感知維度包括感知呼吸困難強度（空氣饑餓感、呼吸費力及胸悶感）、呼吸頻率及深度，情感維度包括呼吸困難癥狀相關(guān)的焦慮、恐懼情緒[8]。呼吸困難恐懼屬于呼吸困難的情感維度,又稱呼吸困難相關(guān)的恐懼，是指個體因呼吸困難感知到危險或者威脅時產(chǎn)生的一種情緒適應(yīng)性反應(yīng)，可促使個體做出相應(yīng)的行為抵御或回避危險。De Peuter 等[9]認為，呼吸困難恐懼是一種信念，影響病人對呼吸困難的看法；Livermore 等[5]認為，呼吸困難恐懼是病人對呼吸困難經(jīng)歷的災(zāi)難化解釋所引發(fā)的一種恐慌狀態(tài)，屬于精神病理學范疇；更多學者認為，呼吸困 難 恐 懼 是COPD 病 人 呼 吸 困 難 的 情 感 反 應(yīng)[7?8,10?11]。文獻回顧發(fā)現(xiàn)，呼吸困難恐懼可獨立于呼吸困難癥狀感知，有別于一般的焦慮恐懼情緒，并能有效預(yù)測COPD 病人的不良預(yù)后[12]。呼吸困難恐懼會導致病人不良結(jié)局，但醫(yī)患關(guān)注均不足，應(yīng)當引起重視。

2 呼吸困難恐懼的評估方法

目前，國外對呼吸困難恐懼的評估主要采用自評問卷進行。De Peuter 等[9]修訂的呼吸困難信念問卷(The Breathlessness Beliefs Questionnaire,BBQ)包括恐懼呼吸困難和恐懼活動2 個維度，共11 個條目，用于測量呼吸疾病病人對呼吸困難和日常活動的觀點和看法，其中恐懼呼吸困難維度得分反映呼吸困難恐懼程度。Solomon 等[13]基于疼痛災(zāi)難化問卷改編的呼吸困難災(zāi)難化問卷(The Breathlessness Catastrophizing Scale,BCS)為單維度問卷，得分越高表示呼吸困難災(zāi)難化認知的水平越高，該問卷間接預(yù)測呼吸困難恐懼的發(fā)生傾向。Kühl 等[14?15]編制并改良修訂的COPD 特異性焦慮問卷(The COPD?Anxiety Questionnaire,CAF)是反映疾病特異性的多維度焦慮恐懼問卷，包括恐懼呼吸困難、恐懼疾病進展、恐懼活動、恐懼社會排斥和睡眠擔憂5 個維度，可綜合評估COPD 病人對疾病造成的生理、心理、社會影響。然而，上述測量工具主要依靠病人的主訴自評，缺乏客觀數(shù)據(jù)，如病人報告呼吸困難恐懼時的生命體征、步行距離、脈氧等，這將阻礙醫(yī)護人員對呼吸困難恐懼采取有效的干預(yù)措施。國內(nèi)呼吸困難恐懼評估工具的研究尚處于起步階段。伍青[16]于2015 年翻譯形成中文版BBQ 并進行信效度檢驗，Cronbach's α 系數(shù)為0.81，重測信度為0.9，其中恐懼活動和恐懼呼吸困難維度分別為0.81，0.62，盡管問卷總體信效度尚可，但恐懼呼吸困難維度的信度相對較低，這可能是COPD 病人在長期的病程中，改變并重建了對呼吸困難的災(zāi)難化認知結(jié)構(gòu)，提高了呼吸困難癥狀的自我管理能力而表現(xiàn)出的積極看法[2,16]，因此，今后還需要在更多的樣本中進一步驗證。該問卷雖為非疾病特異性呼吸困難恐懼測評工具，但仍在呼吸疾病相關(guān)領(lǐng)域得到應(yīng)用[2,17?19]，這可能與目前國內(nèi)越來越多的研究者也開始關(guān)注病人的呼吸困難恐懼問題有關(guān)。

3 COPD 病人呼吸困難恐懼的影響因素

3.1 生理因素

3.1.1 呼吸困難 呼吸困難嚴重程度與呼吸困難恐懼 水 平 呈 正 相 關(guān)[7?8,20?22]。COPD 病 人 的 呼 吸 困 難 恐 懼與其呼吸困難的體驗有關(guān)，經(jīng)歷嚴重呼吸困難的病人表現(xiàn)出更高水平的呼吸困難情感反應(yīng)，呼吸困難恐懼水平更重。Janssens 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，通過安全環(huán)境下的反復呼吸困難的“暴露”干預(yù)，可以增加病人的呼吸困難耐受性[23]，糾正病人呼吸困難癥狀的報告，從而降低呼吸困難恐懼水平。然而，也有研究顯示，病人的呼吸困難恐懼水平與呼吸困難程度并不平行[13,23]，不同病人對呼吸困難的反應(yīng)因人而異，受呼吸困難閾值[23]、焦慮敏感性[5,13,24]的調(diào)控，進而影響呼吸困難恐懼水平。建議在病人主訴呼吸困難恐懼時增加相關(guān)客觀指標的測量，提高病人的呼吸困難恐懼閾值，從而改善呼吸困難恐懼水平。

3.1.2 急性加重發(fā)作 有研究認為，恐懼來源于危及生命的疾病經(jīng)歷，病人由于無法應(yīng)對，產(chǎn)生對癥狀的感知誤解，繼而加重恐懼情感反應(yīng)[25]。當COPD 急性加重發(fā)作時，病人常出現(xiàn)胸悶、氣急、氣喘、呼吸費力等呼吸困難相關(guān)的癥狀，繼而產(chǎn)生呼吸困難癥狀相關(guān)的焦慮、恐懼[10,16]。Janssens 等[7]發(fā)現(xiàn)，嚴重的COPD 急性加重發(fā)作使病人面對呼吸困難癥狀產(chǎn)生更多的消極情感成分，從而誘發(fā)呼吸困難恐懼。有研究指出，后天的恐懼發(fā)生多屬于習得性行為[26]。Lewthwaite 等[10]也認為COPD 病人呼吸困難恐懼多與既往的急性加重經(jīng)歷有關(guān)，在頻繁發(fā)作中病人產(chǎn)生了條件性的呼吸困難恐懼和預(yù)期性的焦慮，導致呼吸困難的情感性反應(yīng)。提示臨床工作中應(yīng)該做好COPD 病人急性加重發(fā)作的預(yù)防工作，采取有效措施盡可能避免或減少發(fā)作，如對病人開展有效的長期家庭氧療、預(yù)防上呼吸道感染、加強營養(yǎng)支持、堅持肺康復鍛煉等，通過減少發(fā)作降低COPD 病人的呼吸困難恐懼水平。

3.1.3 身體活動 身體活動減少與呼吸困難恐懼水平呈負相關(guān)[7?8,22]。活動回避是COPD 病人的常見表現(xiàn)，對活動的錯誤認知導致回避行為，從而誘發(fā)呼吸困難恐懼[10]。可能是由于COPD 病人在活動中出現(xiàn)了除健康人群感知到的呼吸困難癥狀體驗外，還產(chǎn)生了呼吸困難相關(guān)的焦慮、恐懼情緒[10]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該糾正COPD 病人的活動認知，加強活動康復指導，落實活動康復。此外還發(fā)現(xiàn)，病人也會夸大在日常活動過程中出現(xiàn)呼吸困難時的痛苦感受，產(chǎn)生高水平的呼吸困難恐懼，進一步阻礙其完成正常的日常活動[10]，產(chǎn)生回避行為，最終陷入呼吸困難恐懼的惡性循環(huán)[5?6]。但是，以運動鍛煉為核心的肺康復項目可以打破這種惡性循環(huán)[7,22?23]，通過肺康復的實施可以有效改善病人呼吸困難癥狀，降低呼吸困難恐懼水平。

3.2 心理因素

3.2.1 災(zāi)難化認知 災(zāi)難化認知是呼吸困難恐懼發(fā)生的重要預(yù)測因子[5]，其發(fā)生與COPD 病人呼吸困難的經(jīng)歷直接相關(guān)，且災(zāi)難化認知水平與呼吸困難恐懼呈正相關(guān)[13]。Barrera 等[6]發(fā)現(xiàn)，即使在COPD 的早期，經(jīng)歷過勞力性呼吸困難的病人，也會高估癥狀產(chǎn)生的威脅，并進行癥狀的災(zāi)難化曲解，最終發(fā)生呼吸困難恐懼。恐懼?回避模型和認知理論[27]認為當恐懼發(fā)生后，采取“對抗”方式積極應(yīng)對的病人更易戰(zhàn)勝疾病；而適應(yīng)不良的個體往往采用“回避”的方式消極應(yīng)對，引發(fā)災(zāi)難性思維，導致機體失能，進而加重恐懼水平。認知行為療法(CBT)[6,28]可以通過糾正病人對癥狀的災(zāi)難化曲解，幫助其樹立正確的疾病認知，以消除“回避”行為，促進有效疾病“對抗”，進而改善病人的呼吸困難恐懼水平。建議將來可以將災(zāi)難化認知測量和CBT 納入COPD 病人呼吸困難恐懼治療管理，可能有助于識別呼吸困難恐懼，以針對靶點采取認知干預(yù)。

3.2.2 焦慮、抑郁 COPD 病人合并焦慮、抑郁的發(fā)生 率 分 別 為19.8%～71.0%、35.3%～69.0%[29?30]。既往研究大多證實了焦慮、抑郁等負性情緒與呼吸困難癥狀感知互為相關(guān)，也有研究描述焦慮、抑郁與呼吸困難恐懼的相關(guān)性[7?8,13,20,31?33]，還有研究指出焦慮具有層次結(jié)構(gòu)特征，COPD 病人的呼吸困難特定焦慮與其特定的恐懼有關(guān)[7?8]。經(jīng)歷過呼吸困難的COPD 病人常表現(xiàn)出更高的焦慮、抑郁情緒[22,33]，且合并焦慮、抑郁的病人對呼吸困難癥狀的關(guān)注度更高[34]，更傾向于對癥狀的災(zāi)難化解釋[6,13]，導致呼吸困難恐懼發(fā)生。研究認為，抑郁與呼吸困難恐懼的關(guān)系比焦慮更為密切[5,12,20,35]。Livermore 等[5]指 出，COPD 病 人 高 水 平 的抑郁癥狀是呼吸困難恐懼的獨特預(yù)測因素，可能是因為COPD 病人合并抑郁時多伴有情緒低落，缺乏身體活動的熱情和動機。提示應(yīng)關(guān)注COPD 病人焦慮、抑郁的發(fā)生，通過采取病人自我管理[8,11,31]、認知干預(yù)[6,35]、瑜伽鍛煉[34]等改善負性情緒，進而促進身體活動，降低呼吸困難恐懼水平。

3.2.3 自我效能感 自我效能是影響個體生活事件、行為能力的信念，它是個體從知識掌握到行為轉(zhuǎn)變過程的中介，病人自我效能感的高低與呼吸困難恐懼水平 呈 負 相 關(guān)[36?37]。Larsson 等[38]在 研 究 疼 痛 恐 懼 時 發(fā)現(xiàn)，當自我效能水平較低時，病人會采取逃避手段，加重疼痛恐懼水平。Donesky 等[11]將115 例經(jīng)歷呼吸困難的COPD 病人隨機分組進行運動干預(yù)試驗，發(fā)現(xiàn)個體的自我效能和信心管理可以降低呼吸困難恐懼。研究認為，自我效能感的改善可以增加COPD 病人對呼吸困難感知的耐受性，從而降低呼吸困難恐懼水平[23]。因此，在COPD 病人的自我管理中應(yīng)當充分發(fā)揮病人的主觀能動性，提高自我效能感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，采取積極應(yīng)對策略，從而降低對呼吸困難恐懼的影響。

3.3 社會因素

3.3.1 不良嗜好 抽煙會增加病人的呼吸困難恐懼水平[24]。Mathew 等[24]發(fā)現(xiàn)，與已戒煙者相比，未戒煙的COPD 病人表現(xiàn)出更高的焦慮敏感性、痛苦不耐受和快感缺乏的呼吸困難情感體現(xiàn)。這可能是由于吸煙不僅會誘發(fā)疾病，導致疾病加重還會增加抑郁的發(fā)生[39]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該踐行COPD 病人戒煙健康教育。

3.3.2 社會環(huán)境 研究發(fā)現(xiàn)，壓力性生活事件[5]、當前的環(huán)境[40]等與呼吸困難恐懼發(fā)生有關(guān)。Livermore 等[5]認為，當COPD 病人暴露在高強度的壓力性生活事件中，并導致致命性的疾病進展時，病人會對呼吸困難進行災(zāi)難性解釋，發(fā)生呼吸困難恐懼。研究認為，病人會將某些情境和呼吸困難恐懼的痛苦經(jīng)歷之間建立聯(lián)系，通過大腦識別到這些情境后出現(xiàn)呼吸困難的情感反應(yīng)，并且有可能增加呼吸困難恐懼水平[40]。護理人員可以通過疾病知識教育，指導病人減少將情境與呼吸困難情感關(guān)系的聯(lián)結(jié)，從而減少當下環(huán)境對呼吸困難恐懼的影響。

3.3.3 不同結(jié)局 有研究顯示，周圍同伴的良好結(jié)局可以促進COPD 病人了解對抗疾病的方法，以同伴為榜樣，提高康復鍛煉的依從性，同時同伴的正面支持又可以降低抑郁等不良情緒對COPD 病人的刺激，從而降低呼吸困難的恐懼水平[21]。但是同伴的不良結(jié)局是否會給病人造成不良刺激，導致其災(zāi)難化解釋自身疾病，誘發(fā)呼吸困難的情感反應(yīng)，從而加重呼吸困難恐懼水平，這是值得護理人員進一步研究的問題。

4 小結(jié)

呼吸困難是COPD 病人的常見癥狀，也是導致病人功能殘障的重要因素，呼吸困難恐懼是呼吸困難的重要情感體現(xiàn)，與疾病不良結(jié)局相關(guān)。目前，國外對COPD 病人的呼吸困難恐懼影響因素關(guān)注較多，而國內(nèi)相對較少，國內(nèi)外關(guān)于呼吸困難恐懼的發(fā)生機制和作用路徑知之甚少，且缺乏呼吸困難恐懼的特定測量工具。因此，有必要探索呼吸困難恐懼的發(fā)生機制和作用路徑，根據(jù)呼吸困難恐懼的影響因素，開發(fā)合適的測量工具，及時識別呼吸困難恐懼水平，為尋找干預(yù)靶點、采取針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。