基于“態靶辨證”的腰椎間盤突出癥診療策略

陳培，簡功輝，李汪洋，郭張浩，楊雷，伍博宇，熊輝

〔摘要〕 基于仝小林院士“態靶辨證”理論，結合熊輝教授多年臨床診治與科研經驗，以腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）為例，整合中西醫學，構建LDH“態靶辨證”診療策略。LDH“調態”方面，抓住核心病機，認為該病“偏態”可參考“慢病十態”理論，將濕態與寒態、熱態分別合并，LDH辨態分為“寒濕態、濕熱態、郁態、瘀態、壅態、老態、虛態、燥態、瘠態”9態，推薦調態經驗方藥。“打靶”方面，基于現代醫學對LDH發病機制的認識，提出LDH的病靶為“腰椎間盤退變”、癥靶為“腰腿痛”、標靶為“炎癥因子升高”。通過對LDH態靶醫學的系統梳理，構建LDH的“態靶辨證”診療策略體系，以期為臨床診治LDH提供參考，推廣并傳播“態靶醫學”。

〔關鍵詞〕 腰椎間盤突出癥；態靶辨證；病靶；癥靶；標靶；診療策略；中醫藥；中西醫結合

〔中圖分類號〕R274.9? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.08.025

Diagnosis and treatment strategy for lumbar disc herniation

based on the “state-target pattern identification”

CHEN Pei1， JIAN Gonghui1， LI Wangyang2， GUO Zhanghao1， YANG Lei1， WU Boyu1， XIONG Hui1*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Based on Academician TONG Xiaolin's theory of "state-target pattern identification"， combined with Professor XIONG Hui's clinical and scientific research experience of many years， this paper took lumbar disc herniation （LDH） as an example， integrated Chinese and western medicine， and developed the diagnosis and treatment strategy of LDH "state-target pattern identification". In terms of LDH "state adjustment"， the strategy focused on the core pathogenesis， and held that the "deviated state" of the disease could refer to the "ten states of chronic disease" theory. Merging the dampness state with the cold state and heat state separately， LDH could be identified into nine states， namely "cold dampness state， heat dampness state， depression state， stasis state， congestion state， senility state， deficiency state， dryness state， and emaciation state"， and the empirical formulas for state adjustment were recommended. In terms of "targeting"， based on the understanding of LDH pathogenesis in modern medicine， it was proposed that the disease target of LDH was "lumbar disc degeneration"， the symptom target was "lumbocrural pain"， and the indicator target was "elevated inflammatory factors". Through systematically sorting LDH state-target medicine， the diagnosis and treatment strategy system of LDH "state-target pattern identification" was constructed， in order to provide reference for clinical diagnosis and treatment of LDH， and to promote and disseminate "state-target medicine".

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 lumbar disc herniation; state-target pattern identification; disease target; symptom target; indicator target; diagnosis and treatment strategy; Chinese medicine; integrated Chinese and western medicine

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是骨科的常見病、多發病[1]。隨著社會發展和生活方式的改變，LDH的發病率呈現逐漸增高的趨勢[2]，現代醫學治療LDH療效卻不甚理想[3]。LDH歸屬于中醫學“腰痛”“五體痹”等范疇[4-5]，多因外感、內傷或閃挫，導致腰部氣血運行不暢，或失于濡養而發病[6]，中醫藥治療本病歷史悠久。

“態靶辨證”由仝小林院士提出，是現代醫學背景下溝通宏觀與微觀辨證的橋梁，是中醫傳統模式與現代科技在醫療歷史進程中原始創新驅動下產生的臨床辨證新模式[7]。熊輝教授從事臨床、科研工作40余年，將仝小林院士提出的“態靶辨證”應用于LDH的診療中，臨床療效較好。筆者將基于“態靶辨證”的腰椎間盤突出癥診療策略總結介紹如下，以期為現代中醫臨床系統認識、治療LDH提供參考，促進“態靶辨證”的認知與傳播。

1 現代醫學對LDH的認識

LDH是臨床導致腰腿痛最常見的原因之一[3， 8]。LDH是因腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經根、馬尾神經所引起的一種綜合征[2， 9-10]。LDH常發生于中青年，男性多于女性，好發部位為L4/L5、L5/S1，占90%以上。LDH的發病基礎是椎間盤的退行性變、腰部外傷，或工作生活中反復損傷導致髓核突出產生癥狀[11]。LDH病因病理機制復雜，目前主要已知的有三大病理機制[12]。

1.1? 機械壓迫

機械壓迫機制學說于20世紀30年代提出。椎間盤退行性變是多種因素、多種基因控制的結果，它是導致LDH的基本因素[13]。隨年齡的增長，髓核和纖維環含水量減少，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，纖維環退變[14-15]。椎間盤這種退行性變，在外力壓力下，如過度負荷、急性損傷、長期震動等，發生破裂，導致椎間盤突出，壓迫神經根，導致腰腿痛[16]。

1.2? 炎癥化學刺激

在對LDH治療過程中，突出的椎間盤并沒有對神經造成實質性壓迫，但患者仍然存在腰腿痛；通過手術發現神經根與周圍組織粘連、充血、水腫，解除炎癥刺激后，患者LDH癥狀緩解。可見炎癥因子水平的變化在LDH致痛機制中扮演著重要的角色，LDH抗炎藥物的有效性也證實了炎癥化學刺激機制的重要性不容忽視[17]。

1.3? 自身免疫反應

椎間盤中的髓核是人體最大的無血管組織，被纖維環和終板包圍[18]。纖維環與終板中存在血運，通過滲透作用滋潤髓核，這也是髓核從自身免疫系統中分離出來的主要原因[19]。當病理髓核激活自身免疫反應時，產生的局部炎性效應能夠誘發神經根產生疼痛[20]；同時，自身免疫反應還在一定程度上促進突出髓核重吸收[21]。

2 中醫學對LDH的認識

中醫學典籍中并無明確記載“LDH”這一病名，根據LDH的臨床表現與發病特點，LDH可歸屬于中醫學“腰痛”“五體痹”等范疇。中醫學對于腰痛的防治歷史悠久，經驗豐富，其防治主要從辨證論治與整體論治出發。本病病性有虛有實：虛者多屬內傷，責稟賦不足，腎虧腰府失養；實者多為外感風、寒、濕、熱諸邪，痹阻經脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經脈不通，而致腰痛及下肢放射性疼痛。2012版《中醫病證診斷療效標準》[22]將LDH辨證分為“氣滯血瘀”“寒濕痹阻”“濕熱痹阻”“肝腎虧虛”“氣虛血瘀”5種中醫證型。

3 LDH“態靶辨證”之辨態

“態”是對疾病發展階段核心的概括，包括演變（即動態）、刻下（即狀態）、果判（即態勢）[23]。熊輝教授認為LDH病程大多緩慢，在病因方面易雜合多種“態”。如LDH患者汗出當風，腰背部外感寒邪，機體衛陽被遏，失其溫煦功能，寒主收凝，致使腰背局部氣滯血瘀，不通則痛；若感染濕邪，其性趨下，易阻氣機，遏制陽氣，下肢氣機不通，筋脈失養，導致麻痛，此為“寒、濕、瘀”3態合而為病。中藥復方的最大優勢是可以兼顧病態的多個方面，有助于把握整體態勢[24]。如祛濕名方獨活寄生湯，功可祛寒濕、止痹痛、益肝腎、補氣血[25]，兼顧“寒態、濕態、瘀態、虛態”4種病態。宏觀思考，調整病態，使之恢復常態，此為中醫學基本思維。

熊輝教授認為LDH“辨態”可參照仝小林院士的“慢病十態”理論[26]。濕濁腰痛每有兼邪，如與風相兼為風濕腰痛、與寒相兼為寒濕腰痛、與熱相兼則為濕熱腰痛，癥狀不同，施治各異。因此，將“慢病十態”中濕態與寒態、熱態分別合并，LDH辨態分為“寒濕態、濕熱態、郁態、瘀態、壅態、老態、虛態、燥態、瘠態”9態。

3.1? 寒濕態

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》記載：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，干姜苓術湯主之。”腰腿痛于寒冷、陰雨天發病或加重，或當外感寒邪或過食生冷導致機體陽氣被抑、溫煦功能減退。辨識要點為腰部肌肉緊張有冷感、畏寒喜暖、得熱而舒，流清涕，舌苔白膩，脈沉而遲緩等一系列寒象。“通陽不在溫，而在利小便”是濕熱治療大法，此亦為寒濕態治法。白膩苔或水滑苔者，可以直接溫化，兼以利濕滲濕，可用干姜苓術湯散寒除濕，溫經通絡；若苔黃膩，有熱化傾向，以利濕滲濕為主，佐以清化，方可用豬苓湯利水，養陰清熱。

3.2? 濕熱態

《明醫指掌·腰痛證》云：“濕熱腰痛，板疼不能俯仰，小便赤、大便泄，或走注痛，二妙丸或健步丸。”長夏濕熱交蒸，感受其邪，或膀胱濕熱，由臟及腑，以及寒濕日久郁而化熱，則濕熱內蘊，阻滯筋脈而發LDH。辨識要點為腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天加重，身體困重，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數等一系列濕熱之象。仝小林院士認為：“水，若無熱，即不化氣亦不成濕。故治濕熱，要旨不再利濕而在清熱。若水本多余，清熱必加利濕；若水本不足，清熱必兼護陰。”方用四妙丸清熱利濕，知柏地黃丸清熱護陰。

3.3? 郁態

《普濟本事方·腹肋疼痛》云：“悲哀煩惱傷肝氣，致兩脅疼痛，筋脈緊急，腰腳重滯，兩股筋急。”肝氣郁滯，以腰痛連脅腹脹滿，似有氣走注，忽聚忽散。辨識要點為腰腿痛不能久立行走，痛常游走，連及兩脅，噯氣頻繁，或見胃脘脹痛，癥狀可隨情緒而變化，舌偏紅，舌苔薄，脈弦細或沉弦等為常見癥的腰痛證候。方用四逆散透邪解郁，疏肝理脾；若肝郁化熱，可加黃芩、夏枯草；郁久血瘀，加郁金、三七；木壅土郁，易枳實為陳皮，加香附、紫蘇葉；脅肋脹痛，易枳實為青皮，加川楝子、橘絡。

3.4? 瘀態

《景岳全書·雜癥謨》云：“跌仆傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也。”閃挫跌撲，導致腰部經絡氣血運行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發腰腿痛。辨識要點為腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，重者不能轉側，疼痛拒按，舌紫暗，或有瘀斑、脈澀等血瘀腰痛癥狀。方用身痛逐瘀湯活血化瘀、通絡止痛；或用仝小林院士經驗方化瘀定痛方，方由制馬錢子、生麻黃各3 g，生大黃6 g，三七、血竭、制乳香、制沒藥、蘇木、冰片各9 g，主治各種外傷、內傷引起的瘀血疼痛。根據瘀血和疼痛程度，將方中藥物打粉，每次服1～2 g，黃酒或溫水送服。

3.5? 壅態

指中焦（脾胃、肝膽）因膏濁、濕熱、寒濕等因素所致機體氣機壅滯的狀態。《癥因脈治·內傷腰痛》記載：“脾濕不運，水飲凝結，則為痰注腰痛。”辨識要點為腰間重滯，牽引背脊，或兼見大便泄瀉，或見腰間腫而按之濡軟不痛，皮色不變，舌苔白膩，脈滑或沉伏等癥狀。治宜健脾化痰。其中，調脾（啟脾、醒脾、瀉脾、運脾、健脾、溫脾）為治壅核心。補脾代表方為四君子湯，代表藥為人參、黃芪；健脾代表方為加味保和丸，代表藥為山楂、萊菔子；啟脾代表方為啟脾丸，代表藥為蒼術、佩蘭；運脾代表方為香砂六君子湯，代表藥為砂仁、陳皮。

3.6? 老態

《證治匯補·腰痛》云：“治惟補腎先，而后隨邪之所見者以施治。”老年腎氣虛衰，精血虧虛，或先天稟賦不足，或勞欲過度，或多種慢性疾病，遷延日久，導致腎虛精虧，不能濡養經脈而為腰痛。辨識要點為腰部酸軟疼痛，綿綿不已，喜揉喜按，膝腿無力，遇勞更甚，反復發作。無明顯陰陽偏態方用青娥丸；偏陽虛者，面白怕冷，手足不溫，脈偏沉細，方用右歸丸；偏陰虛者，面色潮紅，心煩，手足心熱，舌紅少苔，脈細數，方用左歸丸。

3.7? 虛態

《證治要訣·諸痛門》云：“婦人血過多，及素患血虛致腰痛者，當益其血。”《素問·舉痛論》記載：“不榮則痛。”虛態LDH，為機體陰陽失調、氣血缺損、精液虧損導致腰腿痛。辨識要點為腰痛隱隱，時時昏暈，遇勞加重，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，舌質淡，舌苔薄白，脈細弱。虛態需與弱態相辨，弱是平衡中的虛，虛是不平衡中的弱。治之弱，常需陰陽兼顧；治之虛，則當糾偏以達陰陽之平衡。虛為病，病宜補，熊輝教授臨床常用歸脾湯益氣補血、健脾養心。

3.8? 燥態

《傷寒雜病論·傷燥病脈證并治》記載：“傷燥，肺先受之，出則大腸受之，移傳五臟，病各異形，分別診治，消息脈經。”《溫病條辨·補秋燥勝氣論》言：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火。”燥為空氣水少，具體到LDH，可見腰府失養，脊髓失于濡潤，腰部澀痛，腰部甚至全身皮膚干燥枯澀、皮屑較多，口干，小便少，大便秘結，舌苔干燥。燥態分為涼燥、溫燥。其中，溫燥熱多水少，身體軀干自覺烘熱，以更年期婦女多見，皮膚溫燥，皮屑較多，性格急躁，腳心汗出，小便黃少，舌苔少津，養陰清熱為治療大法，治宜當歸六黃湯加減；而涼燥，為陽氣不足，冰伏熱少，冰不化水，雖表現為燥，但不缺水，身冷皮燥，以雙下肢燥痹多見，溫陽化氣為治療大法，治以烏頭桂枝湯加減。臨床部分醫師遇見雙下肢發涼，皮膚干燥，均用養陰，由此看來，這種治療方法實為以偏概全。

3.9? 瘠態

《重訂通俗傷寒論·氣血皆虛證》記載：“語言懶、動作倦、飲食少、身漉淅、體枯瘠、頭眩暈、面白，皆真虛純虛之候。所謂氣血兩虧，急用八珍湯、十全大補湯等峻補之是也。”瘠態LDH多因慢性發病，病程日久所致氣血虧虛的病理狀態。辨識要點為腰部空痛、言語無力、易困懶言、食欲低下、舌淡紅無苔、脈細弱等癥狀。熊輝教授認為LDH久病必虛，雖虛瘀相合，但瘠態下患者氣血皆虛，氣為血之帥，氣不足，活血恐更傷氣，導致氣血更虛。因此，熊輝教授臨床常用補中益氣丸、歸脾湯、四君子湯等補益方進行對證治療。

4 LDH“態靶辨證”之辨靶

《說文解字》中記載：“靶，轡革也。”本義是指人工拖拉移動、貼地而行的皮革箭標（供練習射擊移動目標）。熊輝教授認為在“態靶辨證”中“靶”是指刻下人可感知的終極本原，而本原在哲學上指一切事物的最初根源或構成世界的最根本實體。“打靶”是指矯正異常的病（病因）靶、癥（癥狀）靶、標（指標）靶[23]。根據中藥復方及單味中藥的不同，打靶藥又分為“靶方”和“靶藥”。其中，打靶藥又分為兩種情況：一種是符合辨證，態靶一致者；另一種是不符合辨證，態靶不一致者。前者，態靶一致，直接用藥，其中平性藥物不受限制；后者，在打靶藥的基礎上加反佐藥，旨在去性存用，反佐求安。值得注意的是，指標藥不是堆砌，而是辨證基礎上的“打點”。

4.1? 病靶

“病靶”即針對疾病本身的病因治療[23]。熊輝教授認為病靶是刻下人體可感知的某疾病最初根源或構成該疾病的根本實質，而疾病就是與正常的差異。機械壓迫機制學說認為，LDH是因髓核和纖維環含水量減少，纖維環破裂，髓核突出壓迫神經，進而發病。LDH發病的根本原因為“髓核和纖維環含水量減少”，故在“態靶辨證”中的病靶，熊輝教授認為應為“髓核和纖維環含水量減少”。因此，如何恢復“髓核”及“纖維環”含水量、減緩椎間盤退變，為治療的重點。在“靶方”方面，研究證明補腎活血方[27]、獨活寄生湯[28]、六味地黃丸[29]、壯腰通絡方[30]等可以改善髓核和纖維環含水量減少，延緩椎間盤退變。在“靶藥”研究方面，牛膝[31]、丹參[32]、人參[33]、淫羊藿[34]、虎杖[35]等藥物同樣可以作用于髓核或纖維環，延緩椎間盤退變。

4.2? 癥靶

“癥靶”是針對臨床癥狀用藥，可稱為癥狀藥。熊輝教授認為癥靶是刻下人體可感知的某中醫癥狀最初根源或構成該癥的最根本實質。而癥就是與正常人體的差異癥狀。腰痛伴下肢放射痛是LDH最明顯癥狀。熊輝教授認為，LDH癥靶為“腰痛及下肢放射痛癥狀”。靶方建議使用身痛逐瘀湯[36]、獨活寄生湯[37]、補陽還五湯[38]等可明顯改善腰腿痛癥狀的方劑；在“靶藥”方面，研究證明蛇床子[39]、蒼術[40]、黃芩[41]、葛根[42]等藥物可靶向治療LDH腰腿痛癥狀。

4.3? 標靶

“標靶”即客觀檢查的理化指標靶，針對臨床指標用藥，可稱為標藥。熊輝教授認為標靶是刻下人體可感知的某疾病、某中醫證的最精準的、能量化的物質或聲像。標靶就是與正常物質或聲像的差異，即差異值。根據炎癥刺激機制學說，炎癥因子是LDH疼痛客觀檢查的理化指標，即與正常不同的差異值，因此，LDH的標靶為“炎癥因子”。借助現代科學技術手段，如何緩解或消除“炎癥因子”，為LDH標靶之重點。“靶方”如通督活血湯[43]、獨活寄生湯[44-45]、身痛逐瘀湯[46]等，可有效降低LDH患者炎癥因子，達到治療目的。“靶藥”如杜仲[47]、牛膝[48]、苦豆子[49]等中藥能降低TNF-α、IL-1β和IL-6等異常指標的含量，增加抗炎細胞因子IL-10的含量，從而治療LDH。

4.4? 用藥劑量

中醫不傳之秘在于量，劑量問題關乎臨床療效。在“態靶辨證”中，“態方”源自古方、經方、時方、驗方，藥物有著相對固定的劑量，同樣“靶方”也是如此。但“靶藥”為單味中藥的組合，如何確定劑量？仝小林院士提出，可以根據名老中醫經驗、民間經驗、上市中成藥等，結合現代中藥藥理學研究結果，再回歸臨床中去實踐、去驗證、去創新。具體到LDH的用藥劑量，以熊輝教授常用止痛靶方三藤一仙湯為例，原方由威靈仙、海風藤、絡石藤、雞血藤4味中藥組成，推薦用量為4味中藥各取15～30 g。熊輝教授認為，無論是靶方，還是具體到單味藥，都應在已有推薦劑量的基礎上因人、因病勢輕重緩急、因患者服藥反饋等方方面面確定用量。如熊輝教授臨床用本方，若LDH患者體質尚可，病急痛劇，三藤一仙湯4味藥物常用20～30 g。

5 傳統中醫辨證體系的不足

隨著時代的發展，科學技術的進步，傳統中醫辨證體系的不足之處日益顯露。傳統中醫看病，是縱向的，是當下的整體，是中醫的整體觀；西醫看病，是橫向的，是連續的整體。但完整的整體觀應是全方位的、動態的、連續的。由此看來，中醫的整體觀并不全面，并不完整。借助現代醫學對疾病的認識、分期，補充中醫看病“斷層”的不足，實現對疾病全方位關照。仝小林院士總結傳統中醫辨證體系的3點不足[50]，即“刻強軸弱”“態強靶弱”“個強群弱”。

結合LDH，熊輝教授做出如下理解：隨著現代指標檢測的普及，使疾病診斷端口前移，賦與治未病新的范圍和策略。但這與上述不重時間軸有關，傳統中醫并非不重時間，而是無法感知無候之像。LDH發病初期髓核和纖維環含水量減少、原纖維變性及膠原纖維沉積增加、髓核失去彈性、纖維環退變等一系列椎間盤退變，并無腰腿痛等LDH系列癥狀[51]。前期LDH無癥狀隱匿或癥狀不典型的發病過程，在傳統中醫看來是無法感知的“無候之像”，難以防治。但在現代醫學影像學及實驗室檢查幫助下，可以通過技術手段清晰地篩查出髓核和纖維環含水量等客觀指標異常[52]。傳統中醫長于防治卻缺乏早期感知手段，現代醫學擁有相關技術卻缺少早期防治手段。如借助現代醫學技術手段，使中醫疾病診斷端口前移，將是對傳統中醫“刻強軸弱”的有效彌補手段。

中醫學將疾病和藥物聯系起來的紐帶是“態”。四氣五味、升降沉浮等都是針對疾病的“態”。“態靶辨證”將慢病分為“十態”。熊輝教授宏觀分析，認為調整疾病病態，使之恢復正常，這是中醫的基本思維，也是中醫擅長之處。但任何宏觀之態必有微觀之象。中醫放眼疾病宏觀，長于“調態”，但卻未深入“微觀”[如LDH異常結構、理化指標等微觀（如椎間盤退變、神經根受壓、炎癥因子升高等）]，即“打靶”，此謂之“態強靶弱”。

傳統中醫診治方法難于有效重復，群體化策略難推廣，此為“個強群弱”。熊輝教授認為臨床中醫師在診治疾病時，面對患者病情從整體出發，大部分醫師可以正確辨證，進行“調態”治療；而針對患者具體病癥，如下肢麻痛等癥狀，卻弱于微觀“打靶”。現代藥理學多強于靶，但弱于調態。態靶醫學中的“靶向藥”結合了現代中藥藥理學研究結果，回歸臨床可分為“病靶”“癥靶”“標靶”3個方面，可有效解決微觀癥狀（指標）異常。熊輝教授認為“態靶醫學”在保留了個性化的同時，對群體化策略進行了統一，即在中醫辨證的基礎上加用具有普遍性、適用性的靶藥。考慮西醫由器及象，中醫由象及器，中醫長于調態，而西醫擅長打靶，借助“態靶醫學”理論，對治療十字架的處方進行科學解析，中西醫學融合揚長避短，將構建更優的臨床診療體系。因此，“態靶辨證”指導臨床診治可以有效“重復”，并且避免了“個強群弱”的弊端，彌補了臨床中醫師的短板，利于推廣應用。

6 結語

“態靶辨證”是由仝小林院士率先提出，將中醫的特色優勢“宏觀調態”與現代醫學“微觀打靶”有機結合而提出的現代中醫診療模式[50]。態靶辨證也是以提高現代中醫臨床療效為目的、以中醫“調態”為基礎、以現代醫學研究成果為借鑒的創新辨治體系，包括病證結合、態靶結合及方藥量效三個部分，其中病證結合引入“分類分期分證”，實現了中醫“臨床診斷思維”的突破，態靶結合強調現代中藥藥理學研究成果的臨床回歸，實現了中醫“臨床用藥方向”的突破，而方藥量效則引入了中藥量-效-毒關系的研究，實現了中醫“臨床方劑用量”的突破。三者共同搭建起了現代醫學“病”與傳統中醫“證”、宏觀與微觀的橋梁。態靶辨證能動態把握不同階段的態與靶，既注重整體性又兼顧個體化，實現對癥與標本兼治。辨態與打靶，是組成態靶辨證的兩大部分。基于臨床實踐的“態靶辨證”是“十字”處方方略，即以病為參，以態為基，以癥（指標）為靶，以因為先，以果為據，處方時全方位地覆蓋疾病的用藥方略，以期提高臨床療效。研究表明，“態靶醫學”彌補了臨床診治過程中存在的“重調態、輕打靶”的薄弱環節，從“病證結合、態靶辨治”角度契合實際，臨床反饋良好[24， 53-54]。

本文結合熊輝教授多年臨床診治經驗，以LDH為例，對“態靶醫學”做出一定闡釋。熊輝教授認為LDH的刻下態可參考仝小林院士的“慢病十態”，但具體到本病可分為“寒濕態、濕熱態、郁態、瘀態、壅態、老態、虛態、燥態、瘠態”9態。同時，LDH的“病靶”為髓核及纖維化含水量減少，“癥靶”為腰腿痛，“標靶”為炎癥理化因子升高。本文是對構建LDH等骨科疾病“態靶辨證”診療策略體系的一種嘗試。希望隨著“態靶辨證”理論的進一步深入發展，LDH等骨科疾病可以進一步提煉臨床有效的靶方、靶藥，針對微觀結構、理化因子進行針對性治療。相信在未來，基于此理論，中醫藥事業可以借助現代科學，使用客觀評價研究方藥的量效關系，將“微觀”與“宏觀”結合，豐富中醫藥對LDH等疾病的有效治療，進一步深化中醫學對人體與疾病的全面認識，為臨床診治疾病提供有效的科學證據和更優的臨床療效。

參考文獻

[1] 周謀望， 岳壽偉， 何成奇， 等. “腰椎間盤突出癥的康復治療”中國專家共識[J]. 中國康復醫學雜志， 2017， 32（2）： 129-135.

[2] 中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會基礎研究與轉化學組. 腰椎間盤突出癥診治與康復管理指南[J]. 中華外科雜志， 2022， 60（5）： 401-408.

[3] KNEZEVIC N N， CANDIDO K D， VLAEYEN J W S， et al. Low back pain[J]. The Lancet， 2021， 398（10294）： 78-92.

[4] 陸征麟， 牛淑芳， 韓秋瓊， 等. 益腎補肝強腰方和針灸聯合常規治療對肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者的臨床療效[J]. 中成藥， 2022， 44（4）： 1134-1138.

[5] 李滿意， 劉紅艷， 陳傳榜， 等. 筋痹的證治[J]. 風濕病與關節炎， 2020， 9（11）： 39-42.

[6] 景允南， 胡斯雅， 李洪濤， 等. 基于數據挖掘技術探討針灸治療腰椎間盤突出癥術后綜合征選穴規律[J]. 中國中醫藥信息雜志， 2021， 28（8）： 42-47.

[7] 何莉莎， 宋? 攀， 趙林華， 等. 態靶辨證： 中醫從宏觀走向精準的歷史選擇[J]. 遼寧中醫雜志， 2020， 47（1）： 1-4.

[8] CHOU R. Low back pain[J]. Annals of Internal Medicine， 2021， 174（8）： 113-128.

[9] 中華醫學會疼痛學分會脊柱源性疼痛學組. 腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識[J]. 中國疼痛醫學雜志， 2020， 26（1）： 2-6.

[10] CUNHA C， SILVA A J， PEREIRA P， et al. The inflammatory response in the regression of lumbar disc herniation[J]. Arthritis Research & Therapy， 2018， 20（1）： 251.

[11] 李? 娟， 龍? 翔， 劉曉嵐， 等. 歸附湯聯合正清風痛寧椎旁注射治療腰椎間盤突出癥腎虛寒凝證的臨床觀察： 骨傷名師孫達武學術思想與臨床經驗研究（五）[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2022， 42（5）： 720-724.

[12] 韓? 聰， 趙耀東， 朱? 玲， 等. 基于椎間盤退變生物力學探討腰椎間盤突出癥發病機制[J]. 中醫臨床研究， 2020， 12（1）： 47-50.

[13] 王玨翰， 朱? 策， 黃? 勇， 等. 微RNA在椎間盤退變中的研究進展[J]. 華西醫學， 2022， 37（10）： 1554-1564.

[14] 宋嬋嬋， 冉? 兵， 宗? 毅， 等. 椎間盤退變機制及修復生物工程支架研究進展[J]. 中國疼痛醫學雜志， 2022， 28（9）： 657-663.

[15] 單? 治， 范順武， 趙鳳東. 腰椎間盤纖維環的生物力學性能研究進展[J]. 中華骨科雜志， 2014， 34（3）： 330-335.

[16] O'SULLIVAN P. Its time for change with the management of non-specific chronic low back pain[J]. British Journal of Sports Medicine， 2012， 46（4）： 224-227.

[17] 中華醫學會骨科學分會脊柱外科學組， 中華醫學會骨科學分會骨科康復學組. 腰椎間盤突出癥診療指南[J]. 中華骨科雜志， 2020， 40（8）： 477-487.

[18] 王宏杰， 張永興， 趙慶華. 椎間盤源性腰痛疼痛機制的研究進展[J]. 中國矯形外科雜志， 2019， 27（3）： 248-250.

[19] 張天龍， 趙繼榮， 陳祁青， 等. 腰椎間盤突出癥慢性疼痛的腦機制研究進展[J]. 世界科學技術： 中醫藥現代化， 2022， 24（1）： 277-282.

[20] WANG L B， HE T， LIU J K， et al. Revealing the immune infiltration landscape and identifying diagnostic biomarkers for lumbar disc herniation[J]. Frontiers in Immunology， 2021， 12： 666355.

[21] 韓君婷， 王? 莉， 黃? 冬， 等. 腰椎間盤突出髓核重吸收機制的研究進展[J]. 中華物理醫學與康復雜志， 2021， 43（9）： 853-857.

[22] 國家中醫藥管理局. 中醫病證診斷療效標準[M]. 北京： 中國醫藥科技出版社， 2012： 214.

[23] 李旭萍， 馬海蘭， 馬鴻斌， 等. “態靶結合”理念下中醫藥調控腸道微生態干預腎纖維化研究概述[J]. 中國實驗方劑學雜志， 2023， 29（4）： 185-191.

[24] 燕文海， 唐向盛， 馬楠山， 等. 論“態靶因果”辨治在非特異性腰痛中的應用[J]. 中華中醫藥學刊， 2023， 41（7）： 152-155.

[25] 賈松濤， 鄭麗婭， 武佐元， 等. 調督理筋針法聯合獨活寄生湯治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的療效及對血清PGE2、IL-6和TNF-α水平影響[J]. 中華中醫藥學刊， 2021， 39（12）： 167-171.

[26] 張莉莉， 王? 蕾， 周毅徳， 等. 仝小林“慢病十態”之調態方略簡析[J]. 中醫雜志， 2021， 62（11）： 934-938， 942.

[27] 尹遜路， 金哲峰， 馮敏山， 等. 補腎活血方對椎間盤退行性變大鼠髓核細胞焦亡的影響[J]. 中國中醫藥信息雜志， 2021， 28（12）： 36-40.

[28] 周? 樺， 盧建華. 獨活寄生湯對椎間盤內紊亂兔模型髓核組織中IL-1β及PGE2的影響[J]. 中華中醫藥雜志， 2016， 31（2）： 665-667.

[29] 徐無忌， 李? 悅， 原? 超. 六味地黃丸含藥血清對椎間盤Ⅰ型和Ⅱ型膠原表達的影響[J]. 中國組織工程研究， 2013， 17（26）： 4857-4864.

[30] 孫? 凱， 朱立國， 魏? 戌， 等. 基于UPLC-Q-TOF-MS/MS結合網絡藥理學的壯腰通絡方延緩腰椎間盤退行性病變的化學成分及作用機制研究[J]. 中國全科醫學， 2021， 24（35）： 4437-4446.

[31] 楊正漢， 趙繼榮， 王興盛， 等. 牛膝及其有效成分防治腰椎間盤突出癥的研究進展[J]. 中華中醫藥學刊， 2023， 41（1）： 143-147.

[32] LI W， ZHANG Y， XING C Y， et al. Tanshinone IIA represses inflammatory response and reduces radiculopathic pain by inhibiting IRAK-1 and NF-κB/p38/JNK signaling[J]. International Immunopharmacology， 2015， 28（1）： 382-389.

[33] CHEN J， LIU G Z， SUN Q， et al. Protective effects of ginsenoside Rg3 on TNF-α-induced human nucleus pulposus cells through inhibiting NF-κB signaling pathway[J]. Life Sciences， 2019， 216： 1-9.

[34] 張文捷， 張? 勇， 史? 明， 等. 淫羊藿苷調控髓核來源間充質干細胞凋亡修復椎間盤退變[J]. 中國組織工程研究， 2023， 27（24）： 3803-3809.

[35] 左? 斌， 夏曉楓， 車? 彪， 等. 虎杖苷對小鼠腰椎間盤退變髓核細胞凋亡及SIRT1/mTOR通路的影響[J]. 中國組織工程研究， 2021， 25（35）： 5619-5625.

[36] 龍水文， 賈育松， 李晉玉， 等. 基于網絡藥理學探討身痛逐瘀湯治療腰椎間盤突出癥的作用機制[J]. 世界中醫藥， 2022， 17（17）： 2421-2428.

[37] 付至江， 劉宗超， 馬? 川， 等. 獨活寄生湯加減對改善肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者疼痛和焦慮的效果[J]. 西南醫科大學學報， 2022， 45（3）： 245-248.

[38] 王? 檸， 何育風， 揭宇予， 等. 補陽還五湯治療腰椎間盤突出癥作用機制的網絡藥理學研究[J]. 中醫正骨， 2022， 34（4）： 4-11.

[39] 吳海璇， 馮璐璐， 賀秋蘭， 等. 蛇床子素對髓核致坐骨神經痛大鼠DRG中CGRPR1表達的影響[J]. 中國藥理學通報， 2014， 30（1）： 49-54.

[40] 李? 戈， 李? 軍， 張? 田， 等. 四妙丸加減治療腰椎間盤突出癥濕熱證的臨床觀察[J]. 遼寧中醫雜志， 2010， 37（9）： 1753-1755.

[41] 劉曉華， 房冰瑩， 韓? 曼， 等. 黃芩素對大鼠神經病理痛的鎮痛作用及其機制[J]. 吉林大學學報（醫學版）， 2022， 48（3）： 600-605.

[42] 胡育銘， 朱麗蓉， 趙元淑， 等. 葛根素通過抑制脊髓膠質細胞活化和炎癥反應治療腰椎間盤突出癥引起的神經根性疼痛[J]. 中國病理生理雜志， 2019， 35（7）： 1316-1322.

[43] 吳子健， 胡昭端， 周曉紅， 等. 通督活血湯含藥血清可抑制椎間盤纖維環細胞的焦亡[J]. 中國組織工程研究， 2021， 25（14）： 2148-2154.

[44] 楊? 彬， 李洲進， 鄧? 志， 等. 獨活寄生湯對腰椎間盤突出癥兔前列腺素E2的影響[J]. 中國組織工程研究， 2012， 16（50）： 9407-9413.

[45] SUN K， HUANG F S， QI B Y， et al. A systematic review and meta-analysis for Chinese herbal medicine Duhuo Jisheng Decoction in treatment of lumbar disc herniation： A protocol for a systematic review[J]. Medicine， 2020， 99（9）： e19310.

[46] 譚志宏， 楊濟源， 董? 杰， 等. 身痛逐瘀湯聯合俯臥位順勢牽引治療腰椎間盤突出癥的臨床應用研究[J]. 中華中醫藥學刊， 2021， 39（4）： 200-202.

[47] 張天龍， 趙繼榮， 陳祁青， 等. 杜仲及其有效成分防治腰椎間盤突出癥的研究進展[J]. 時珍國醫國藥， 2020， 31（12）： 2985-2988.

[48] 侯宇龍， 王晶石， 王旭凱. 牛膝治療腰椎間盤突出癥潛在作用機制的網絡藥理學分析[J]. 中國組織工程研究， 2021， 25（17）： 2734-2739.

[49] 初海坤， 方今女， 王暖鳳， 等. 氧化槐果堿對腰椎間盤突出模型大鼠的影響研究[J]. 中國臨床藥理學雜志， 2019， 35（18）： 2143-2145， 2156.

[50] 仝小林. 態靶醫學： 中醫未來發展之路[J]. 中國中西醫結合雜志， 2021， 41（1）： 16-18.

[51] BENZAKOUR T， IGOUMENOU V， MAVROGENIS A F， et al. Current concepts for lumbar disc herniation[J]. International Orthopaedics， 2019， 43（4）： 841-851.

[52] AMIN R M， ANDRADE N S， NEUMAN B J. Lumbar disc herniation[J]. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine， 2017， 10（4）： 507-516.

[53] 徐坤元， 姚晨思， 李? 敏. 基于“態靶因果”探討2型糖尿病用藥策略[J]. 中華中醫藥雜志， 2021， 36（9）： 5372-5376.

[54] 莊至坤， 魏秋實， 張? 穎， 等. 基于“態靶結合”理論探討圍塌陷期股骨頭壞死精準保髖[J]. 中華中醫藥學刊， 2022， 40（11）： 42-45， 269.

（本文編輯? 賀慧娥）