不同體位角度對極低出生體重兒胃食管反流及胃排空的影響

張麗萍,謝艷艷,辛 秀

(聊城市人民醫院 山東聊城252000)

極低出生體重兒即出生時體重在1500 g以下的一類新生兒,屬于一組較為特殊的早產兒［1］。據有關資料顯示,國內極低出生體重兒在所有新生兒中占1.2%左右,且出生率仍呈上升趨勢［2］。因其胎齡小、體重輕、發育暫未成熟,容易產生較多臨床問題,故病死率較高［3］。在這類新生兒救治及護理期間,喂養是其存活的關鍵,因胃腸功能不夠成熟同時喂養耐受度不佳,胃排空有一定延遲,易發生胃食管反流［4］。有關胃食管反流的護理措施包含體位干預、消化道護理、更改喂養方法、撫觸和叩背、中醫護理等,其中體位干預是最有效、最安全的一類干預措施［5］。不同體位對胃排空、胃食管反流產生的影響存在差異。以往仰臥體位存在嘔吐和腹脹等一系列問題,目前已調整成抬高床頭15°～30°的仰臥體位,這種體位已被廣泛應用到新生兒喂養中［6］。臨床工作期間發現,和坐位較為接近的喂養體位對于胃食管反流有著更為理想的干預效果［7］。目前有關極低出生體重兒的體位角度選擇臨床仍存在一定爭議。為此,本研究主要探討不同體位角度對極低出生體重兒胃食管反流、胃排空產生的影響,旨在為臨床擬定有關體位護理方案提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年12月31日收治的108例極低出生體重兒為研究對象。納入標準:①胎齡為27～34周,出生體重<1500 g者;②存在胃食管反流者;③開展母乳喂養者;④遵醫囑接受腸內營養者;⑤鼻飼期間選用垂吊式的喂養模式。排除標準:①存在先天胃腸道畸形或者小腸壞死等各類消化道疾病者;②需禁食或不能耐受腸道喂養者;③受各類因素影響無法側臥或改變體位者;④因其他疾病轉入其他科室或接受手術者;⑤在氣管插管下開展輔助通氣者;⑥采取紅霉素等胃食管反流有關治療藥物者。采用隨機數字表法將極低出生體重兒分為對照組和觀察組各54例。對照組男30例、女24例,胎齡28～33周(29.52±1.40)周;出生體重1024～1458(1165.25±120.48)g;分娩方式:順產8例,剖宮產46例;1 min Apgar得分6～9(7.34±0.94)分,5 min Apgar得分7～9(8.30±0.62)分。觀察組男31例、女23例,胎齡27～34(30.08±1.35)周;出生體重1036～1464(1142.25±116.78)g;分娩方式:順產7例,剖宮產47例;1 min Apgar得分6～9(7.20±0.98)分,5 min Apgar得分7～10(8.58±0.74)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會通過,取得家屬知情、同意。

1.2 方法 兩組均做好環境、基礎護理,具體措施如下。①環境護理:維持室溫處于24～26 ℃內,保溫箱內溫濕度結合胎兒體重、胎齡等方面合理調節,確保其體溫處于恒定范圍內;維持病室內光線柔和,采取毛巾、被子或者毯子等對保溫箱覆蓋;調節儀器聲音到合理的分貝范圍,各項護理操作需集中進行;每日開窗通風并采取空氣消毒機消毒30 min,每班護士需要對暖箱內外進行消毒,每周更換暖箱,維持地面和工作臺衛生;喂養用具做到一嬰一用,每次使用后需消毒;接觸嬰兒之前需要洗手,定期對監護和治療設備進行消毒和滅菌處理。②基礎護理:做好喂養、靜脈輸液、常規護理等。護理期間做好巡視,監測生命體征和病情改變。床邊備好需要使用的搶救物品、設備,若出現發紺、心率減緩、血氧飽和度降低、面色蒼白等情況需及時聯系醫生予以處理;加強生活方面的護理,做好每日出入總量、尿量、皮膚、體重改變等方面監測;及時將嘔吐物、大小便清理干凈,尿不濕需及時更換;做好皮膚方面的護理,包含會陰部、臀部的護理工作,將皮膚維持在清潔無污染的狀態,以免產生感染;口腔置入胃管后需每7 d更換1次,做好粘貼膠帶位置的皮膚護理;選擇懸吊式的喂養方式,喂奶之前連接好注射器以及胃管,回抽確定胃部殘留狀態,倒入溫度合理的奶液至空心注射器內,固定到暖箱中或者舉高。注射器乳頭和口部之間維持15～20 cm,持續直到結束喂養。研究人員在查閱大量文獻資料、指南和有關臨床建議后,結合科室現狀制訂體位干預方案,后由科室經驗豐富護理專家調整和修訂,生成最終的干預方案。觀察組采取近似坐位,即體位角度接近90°,2名護士合作使極低出生體重兒在坐位下喂奶,其中1名護士的右手、手臂和患兒蝴蝶枕相連將其背部托住,使其處于近似坐位的狀態,將左手放在其腹部位置予以保護,做好面部狀態觀察;另1名護士開展懸吊式喂奶,注意觀察極低出生體重兒體征和病情改變。結束喂養30 min后,將體位角度調節成30°,同時將頭部偏向一側。對照組采取斜臥位,即體位角度30°～60°,對保溫箱進行調節同時加用蝴蝶枕,在鄰近腳部位置放入毛巾卷,確保極低出生體重兒舒適度。箱尾放入自行制作的防滑安全墊,防止極低出生體重兒滑動到箱尾。開展垂吊式喂奶,在喂奶后將極低出生體重兒頭部偏往一側。

1.3 觀察指標 ①胃食管反流并發癥:包含嗆咳、溢乳、嘔吐以及呼吸暫停等,統計兩組胃食管反流有關并發癥占比。②進食狀態:統計兩組干預前后吸奶量、嘔吐次數。③胃排空指標:單次喂奶前觀察極低出生體重兒的腹部,注意有無殘留、殘留總量、性狀等,記錄下胃殘留率及2周內的胃殘留次數。④體重增長情況:測定兩組干預2周內的體重增長情況。⑤家屬滿意度:采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)評定兩組家屬滿意度,總分20～100分,>85分為十分滿意,60～85分為滿意,<60分為不滿意,總滿意度(%)=(十分滿意例數+滿意例數)/總例數×100%［8］。

2 結果

2.1 兩組胃食管反流并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組胃食管反流并發癥發生情況比較［例(%)］

2.2 兩組干預前后吸奶量、嘔吐次數比較 見表2。

表2 兩組干預前后吸奶量、嘔吐次數比較

2.3 兩組胃殘留率、胃殘留率次數及體重增長情況比較 見表3。

表3 兩組胃殘留率、胃殘留率次數及體重增長情況比較

2.4 兩組家屬滿意度比較 見表4。

表4 兩組家屬滿意度比較［名(%)］

3 討論

近年來,隨著新生兒的監護、急救技術的不斷提升,極低體重兒存活率明顯增加［9］。因這類新生兒肌肉、胃腸神經未完全發育完善,食管下段位置的括約肌功能不佳,使吸吮和吞咽動作缺乏協調能力,通常臨床治療期間通過管飼喂養解決其吞咽、吸吮較為困難的問題。有關研究發現,喂養期間產生胃食管反流是其病情反復或者死亡的一類重要原因,均能導致溢乳和呼吸暫停,引起吸入性肺炎,甚至造成猝死等嚴重后果,對患兒生長、生命健康產生嚴重威脅［10］。體位護理屬于一項主要的護理措施,但何種體位角度效果最佳臨床仍無一致定論。

有關研究表明,抬高頭部的體位能減少胃食管反流,但并非是僅僅抬高頭部,而需要將整個頭肩部或上半身抬高［11］。適當抬高體位角度后,胃食道相連位置處在胃泡內,并不處于胃內容液面下方,在重力作用的影響下抵抗反流,同時能提升食道對酸的清除能力［12］。本研究結果顯示,觀察組嗆咳、溢乳、嘔吐、呼吸暫停發生率低于對照組(P<0.05),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能更好減少胃食管反流,降低并發癥的發生率?？紤]原因是:處在近似坐位的極低出生體重兒,賁門較胃底高,因此,嗆咳、嘔吐及溢乳出現更少。賁門為食管、胃部之間的連接樞紐,生理功能是對胃食管反流起到防治作用。食管下段臨近賁門位置存在一段高壓區域,一般情況下,該區域可防止胃部的內容物逆流到達食管內,發揮和括約肌較為相似的作用,又稱食管下括約?。?3］。到達食道內部的食物能對食管壁的機械感受器起到刺激作用,導致食管下的括約肌產生反射舒張,促使食物到達胃部;食物到達胃部后,食管下的括約肌不斷收縮,靜息張力得到恢復,進而能避免胃部內容物反流到達食管中［14］。早產兒多采取腹式呼吸,在斜臥位的狀態下,其抬高的角度越大,腹部會集中上肢機體更多的重力,腹部內壓越高,在重力作用下能促進胃排空,但會一定程度增加呼吸負擔,使患兒產生急促喘息甚至呼吸暫停等嚴重后果［15］。本研究結果顯示,干預后,干預后,兩組吸奶量、嘔吐次數優于干預前(P<0.05),且觀察組優于對照組(P<0.01),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能改善患兒的進食狀態。分析原因是:極低出生體重兒的胃部呈水平位,食管和胃底部之間夾角較大,胃底和賁門之間較為接近。在近似坐位的狀態下,賁門和食管位置生成的食管和胃底部之間夾角較小,胃內容物受到的阻力基本來源于重力,減少喂養期間的反流、嘔吐次數,增加吸奶量。

胃排空即食物從胃部到達十二指腸的一個過程,排空速度和食物物理形狀、化學組成之間相關。胃排空屬于早產兒有關胃食管反流一項主要因素,因此,加快胃排空,對于防止胃食管反流出現有著重要作用［16］。本研究結果顯示,觀察組胃殘留率低于對照組(P<0.01),胃殘留次數少于對照組(P<0.01),提示近似坐位的體位角度較斜臥位能更好地加快胃排空。這是因為近似坐位于喂奶期間、喂奶之后能合理調整角度,喂奶期間由兩名護士協助維持極低出生體重兒在近似坐位的狀態,胃部食管連接位置處在胃泡但不在胃內容物液面下,通過重力和流體學有關原理,促進胃部排空;在喂奶后的30 min,將體位角度調整成60°,該階段為極低出生體重兒進餐之后胃部排空最快的時期,能將其胃部內容物推至幽門位置,使胃內容物盡快至十二指腸位置。極低體重兒的胃腸功能未全部發育完全,消化和吸收功能不佳,體重是監測其生長發育的一項重要指標［17］。觀察組體重增長高于對照組(P<0.01),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能更好地促進患兒生長發育。原因和觀察組胃食管反流更少、進食狀態更佳等有關,進而有助于其體重增加。此外,觀察組家屬滿意度高于對照組(P<0.05),反映近似坐位的體位角度較斜臥位能提升家屬滿意度。主要原因可能與觀察組的體位角度更為可靠、有效及安全有關,進而有助于得到家屬高度認可。

綜上所述,與斜臥體位比較,近似坐位能夠有效減少極低出生體重兒的胃食管反流并發癥的發生,促進其胃排空,改善進食狀態,加快生長發育,提升家屬滿意度,值得采用。但該研究有一些不足之處,如納入的樣本總數不多,樣本全部源自于一家醫院,且研究時間較短,未對遠期干預效果開展分析,這些均需在日后加以補充和完善,進一步論證上述結論,指導臨床實踐。