基于德爾菲法構(gòu)建靜脈治療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

張英 郭迎春 董雅萌 張令霞 崔秀娟 崔凱 金肖璐

靜脈輸液在臨床中是一種較為普遍的治療疾病的方式。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，靜脈治療已經(jīng)發(fā)展成為一種多學(xué)科融合的專業(yè)化技能，能夠滿足患者的多種個(gè)體化治療需求[1]。但其帶來的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量隱患也不容忽視。我國(guó)于2013 年11 月頒布了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，在全國(guó)進(jìn)行推廣。旨在規(guī)范靜脈治療操作，提高治療質(zhì)量。但目前依舊存在“重培訓(xùn)，輕質(zhì)量”的現(xiàn)象，而且輸液工具在使用、維護(hù)、固定以及防止并發(fā)癥等環(huán)節(jié)還存在著各種問題[2]。護(hù)理管理層面在一定程度上缺乏對(duì)于執(zhí)行效果及可能存在的護(hù)理安全隱患進(jìn)行統(tǒng)一量化的評(píng)價(jià)工具。專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是針對(duì)專科護(hù)理質(zhì)量和活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)的量化測(cè)評(píng)工具，能夠較好地引導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量管理[3]。本研究采用多平臺(tái)文獻(xiàn)檢索、德爾菲法、層次分析法，以國(guó)家護(hù)理質(zhì)量管理平臺(tái)指標(biāo)為基準(zhǔn)，構(gòu)建以Donabedian 的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架，涵蓋統(tǒng)一且全面的指標(biāo)及計(jì)算公式、收集方法的靜脈輸液治療專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。旨在為全方面規(guī)范靜脈治療技術(shù)操作、持續(xù)改進(jìn)靜脈治療護(hù)理質(zhì)量、提升患者滿意度提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 指標(biāo)體系構(gòu)建

1.1 組建研究小組

研究小組由7 人組成，包括護(hù)理部主任1 名，副主任1 名，護(hù)理研究生2 名，靜脈治療專科骨干護(hù)士3 名。主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、擬定靜脈治療專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、編制函詢問卷、遴選專家并發(fā)放問卷、回收問卷分析數(shù)據(jù)、整理專家意見、根據(jù)專家意見修訂指標(biāo)體系、數(shù)據(jù)分析、撰寫論文。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、超星百鏈云圖書館。檢索詞為：“靜脈輸液/輸液工具/靜脈治療/靜療專科”“敏感指標(biāo)/ 護(hù)理質(zhì)量/ 指標(biāo)體系/ 質(zhì)量管理/德爾菲法”。檢索英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMad、MedLine、EBSCOhost、 超星百鏈云圖書館。 檢索詞為 “intravenous infusion/ Infusion therapy”“standard”。課題小組成員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、整理及分析，保留靜脈輸液治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)狀、綜述、德爾菲法、實(shí)踐研究等文獻(xiàn)，保留涉及靜脈輸液治療相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)以及近10 年文獻(xiàn)。課題小組成員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、整理及分析。且本研究參考靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（下稱“規(guī)范”）、輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國(guó)專家共識(shí)、美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion nursing society,INS）制訂的2016 版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)。初步確定構(gòu)建以Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架的靜脈治療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.3 形成專家函詢問卷

研究小組通過前期文獻(xiàn)回顧以及對(duì)護(hù)理管理者及靜脈治療專科護(hù)士的預(yù)調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果編制函詢問卷，內(nèi)容包括：前言部分（研究背景、研究目的、研究方法）、專家基本信息（一般情況、熟悉程度、判斷依據(jù)）、靜脈治療專科護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系評(píng)價(jià)表，終稿包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）；8 個(gè)二級(jí)指標(biāo)（人力資源、管理制度、設(shè)施設(shè)備、置管、維護(hù)、臨床結(jié)局、職業(yè)防護(hù)、效果評(píng)價(jià)），41 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，從“很重要~不重要”分別計(jì)分為“5~1”分。得分越高表示越重要。專家可以在意見欄中提出建議。

1.4 專家函詢

1.4.1 專家遴選 采用目的抽樣法，根據(jù)研究目的和內(nèi)容，專家納入條件為：①本科及以上學(xué)歷、中級(jí)以上職稱；②從事靜脈治療臨床護(hù)理工作或相關(guān)護(hù)理質(zhì)量管理/教學(xué)工作>5 年；③知情同意且積極參與者。排除條件：第1 輪函詢問卷后選擇“很不重要”占比80%及以上的專家。綜合考慮地域代表性，選擇范圍確定為河北省（邯鄲市、石家莊市）、吉林省延吉市、天津直轄市、四川省成都市、陜西省西安市、山東省（濟(jì)南市、東營(yíng)市、臨沂市、濟(jì)寧市、青島市）共5個(gè)省的10個(gè)地級(jí)市和1個(gè)直轄市。對(duì)范圍內(nèi)的16 所三級(jí)甲等醫(yī)院及1 所本科護(hù)理院校的26 名專家進(jìn)行了專家函詢，最終有24 名專家完成兩輪函詢問卷。

1.4.2 專家函詢實(shí)施 本研究函詢前先電話與專家取得聯(lián)系，2021 年7 月1 日—9 月1 日通過問卷星形式發(fā)放函詢問卷，同時(shí)將靜脈治療護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)釋義電子版發(fā)送給專家，并告知專家需要于1 周內(nèi)填寫完畢并提交。研究小組對(duì)第1 輪回收問卷及時(shí)分析、意見匯總，保留篩選均滿足指標(biāo)重要性評(píng)分≥4、變異系數(shù)≤0.25、滿分比＞0.30 的條目，滿分比是指該指標(biāo)滿分的函詢專家實(shí)際人數(shù)與全部專家人數(shù)的比值[4]。同時(shí)綜合專家意見，經(jīng)研究小組討論后修訂第2 輪專家函詢問卷和指標(biāo)釋義，同時(shí)附第1 輪專家函詢整理意見，一并再次發(fā)送專家進(jìn)行第2 輪函詢。為避免專家記憶影響偏移，2 次專家函詢時(shí)間間隔為1 個(gè)月[5]。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用EXCEL 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入數(shù)據(jù)并核實(shí)。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。采用Yaahp（網(wǎng)絡(luò)層次分析法輔助軟件）軟件進(jìn)行層次分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況介紹

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，24 名專家中包括山東省靜脈治療專業(yè)委員會(huì)主任委員1 名，副主任委員5 名。擔(dān)任護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)者共18 名。年齡31~58歲，平均44.73±8.45 歲；工作年限8~42 年，平均24.12±9.45 年。從事靜脈治療臨床護(hù)理工作23 名，占95.8%，從事護(hù)理管理工作正高級(jí)職稱6 名，占25.0%；副高級(jí)職稱15 名，占62.5%；中級(jí)職稱3 名，占12.5%。碩士學(xué)歷8 名，占33.3%；本科學(xué)歷16 名，占66.6%。

2.2 專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)和專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪發(fā)放函詢問卷26份，回收有效問卷24份，專家積極系數(shù)為92.3%。有13 名專家（54.2%）提出38 條修改意見；第2 輪發(fā)放函詢問卷24 份，回收有效問卷24 份，專家積極系數(shù)為100%。有5 名專家（20.8%）提出8 條修改意見。專家權(quán)威系數(shù)=（判斷依據(jù)+熟悉程度）/2，當(dāng)專家權(quán)威系數(shù)≥0.8時(shí)說明專家權(quán)威性較高，專家權(quán)威系數(shù)越高說明研究越可靠[6]。本研究?jī)奢唵柧砗儗＜覚?quán)威系數(shù)分別為0.916、0.943，專家函詢結(jié)果可信度高。2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.120、0.133（P<0.01）。見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 靜脈治療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)修改情況

經(jīng)過2 輪專家函詢，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及研究小組討論后決定：①修改5 項(xiàng)指標(biāo)：“病區(qū)床護(hù)比”修改為“護(hù)患比”，“靜脈治療專科護(hù)士占比”計(jì)算公式的分子由“國(guó)家級(jí)靜脈治療專科護(hù)士人數(shù)”更改為“省級(jí)及以上靜脈治療專科護(hù)士人數(shù)”，“PICC一次送管成功率”收集資料方法修改為“專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料”。“藥物外滲發(fā)生率”“患兒外周靜脈輸液滲出/外滲發(fā)生率”合并修改為“藥物滲出/外滲發(fā)生率”。“患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率”修改為醫(yī)源性（靜脈治療相關(guān)）皮膚損傷發(fā)生率。②刪除3 項(xiàng)指標(biāo)：“輸液無針連接執(zhí)行率”“一性置管成功率”“敷料更換正確率”。③新增2 項(xiàng)指標(biāo)：“中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)考核合格率、PICC 一次穿刺成功率”。

本研究經(jīng)過2 輪專家函詢后，最終確定靜脈治療專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包含3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，見表2。8 個(gè)二級(jí)指標(biāo)見表3。41 個(gè)三級(jí)指標(biāo)見表4。靜脈治療專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系見表5。

表2 靜脈治療專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)

表3 靜脈治療專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系二級(jí)指標(biāo)

表4 靜脈治療專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系三級(jí)指標(biāo)

3 討論

3.1 函詢結(jié)果的可靠性

本研究綜合考慮專家代表性及研究科學(xué)性。在遴選專家方面選取26 位從事護(hù)理學(xué)及1 位高校統(tǒng)計(jì)學(xué)教授進(jìn)行函詢，最終24 名專家完成了函詢。24 名專家中包括山東省靜脈治療專業(yè)委員會(huì)主任委員1 名，副主任委員5 名。擔(dān)任護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)者共18 名。本研究2 輪問卷函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.916、0.943，說明專家具有良好的學(xué)術(shù)權(quán)威性。專家學(xué)歷和職稱較高，且長(zhǎng)期從事靜脈治療行業(yè)，對(duì)本問卷研究?jī)?nèi)容有較深的理論基礎(chǔ)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，促成了本研究的科學(xué)性、合理性。第2輪函詢后重要性賦值評(píng)分升高、變異系數(shù)得分降低，提出的修改建議減少，說明經(jīng)過2 次函詢后專家意見趨于一致。且本研究?jī)纱螁柧砗儗＜曳e極系數(shù)為92.3%、100%，均大于一般函詢問卷≥70%的回收率[7]，說明本次函詢結(jié)果較好，確保了本研究的可靠性。

3.2 函詢指標(biāo)內(nèi)容的科學(xué)性

本研究是在回顧大量研究的基礎(chǔ)上，以Donabedian 的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架，結(jié)合多項(xiàng)國(guó)家級(jí)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)形成，具有一定的理論基礎(chǔ)，體現(xiàn)了研究的科學(xué)性。相關(guān)研究證實(shí)[8]，患者體驗(yàn)、患者安全及治療效果評(píng)價(jià)已成為評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要參考目標(biāo)。而本研究指標(biāo)體系包括的8 個(gè)方面：人力資源、管理制度、設(shè)施設(shè)備、置管、維護(hù)、臨床結(jié)局、職業(yè)防護(hù)、效果評(píng)價(jià)，緊密圍繞患者體驗(yàn)、安全及靜脈治療效果評(píng)價(jià)制訂。靜脈治療是臨床護(hù)理人員接觸最多的專科技能之一，雖已建立較為規(guī)范的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，但對(duì)于患者住院體驗(yàn)方面研究較少，缺乏相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究增添了靜脈治療護(hù)患糾紛、患者/照護(hù)者靜療相關(guān)知識(shí)知曉率等患者住院主觀體驗(yàn)方面內(nèi)容，涵蓋患者主觀評(píng)價(jià)。護(hù)患糾紛與靜脈治療質(zhì)量密切相關(guān)，糾紛事件也屬于不良事件，是影響患者對(duì)醫(yī)院整體評(píng)價(jià)的重要因素[11-12]。靜脈治療相關(guān)護(hù)患糾紛能夠直接反映患者的需求，同時(shí)針對(duì)反饋進(jìn)行全院警示教育，提升靜脈治療方面能力，減少不良事件的發(fā)生。靜脈治療需要為患者建立血管通路，其作為一種侵入性操作，給患者日常生活帶來不便的同時(shí)還容易出現(xiàn)并發(fā)癥。與此同時(shí)，住院患者往往重視疾病的治療及康復(fù)，忽視靜療的重要性。患者安全目標(biāo)中強(qiáng)調(diào)，鼓勵(lì)患者參與患者安全[13]，而患者確保自身安全最重要的途徑之一即通過醫(yī)護(hù)人員的健康教育了解自身安全需求。研究指出，中心靜脈置管和維護(hù)過程醫(yī)護(hù)人員能夠完善，但是在患者健康教育方面缺乏護(hù)患溝通[14]。健康教育，作為預(yù)防并發(fā)癥及促進(jìn)健康結(jié)局的最有效措施之一，目前研究重點(diǎn)在健康教育內(nèi)容和措施上，缺乏反饋接受健康教育的程度[15-16]。因此，本研究納入患者/照護(hù)者靜療相關(guān)知識(shí)知曉率作為靜療專科護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3.3 函詢指標(biāo)內(nèi)容的合理性

本研究構(gòu)建的靜脈治療專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3 個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)，權(quán)重值分別為0.3276、0.3362、0.3362。說明其重要程度相當(dāng)。結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括護(hù)患比、靜療專科護(hù)士配比、靜療培訓(xùn)考核及血管超聲的使用率指標(biāo)。主要用于評(píng)估置管前人力物力的準(zhǔn)備工作。其中權(quán)重值最高的是PICC 置管技術(shù)考核合格率，說明專家一致認(rèn)為PICC 技術(shù)考核合格為保障靜脈治療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。PICC 作為廣泛使用的中心靜脈導(dǎo)管，能夠減少患者反復(fù)穿刺痛苦的同時(shí)也能保證其用藥安全[17]。考核合格是保證技術(shù)操作無誤的重要基礎(chǔ)，同時(shí)也是對(duì)患者最直接的保障。過程指標(biāo)包括手衛(wèi)生、最大無菌屏障、輸液工具選擇、穿刺、固定、維護(hù)等指標(biāo)。主要評(píng)估置管過程、固定、維護(hù)情況，其中權(quán)重值最高的是最大無菌屏障落實(shí)率和導(dǎo)管維護(hù)手衛(wèi)生依從率，最大無菌屏障為在中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管置入或更換中，醫(yī)護(hù)人員全程佩戴口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣，帶無菌手套，患者全身覆蓋無菌巾[18-19]。手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，是洗手和手消毒的總稱[20]。根據(jù)規(guī)范最大無菌屏障落實(shí)率以及提升手衛(wèi)生依從率來減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率，需提升置管人員無菌意識(shí)，保證操作過程無菌，因此建立相關(guān)保障患者置管安全的質(zhì)量評(píng)標(biāo)指標(biāo)至關(guān)重要。結(jié)果環(huán)節(jié)包括置管后并發(fā)癥、不良事件及患者對(duì)靜療服務(wù)的主觀反饋。其中，PICC/CVC 非計(jì)劃拔管率權(quán)重值最高。中心靜脈非計(jì)劃拔管不僅延誤患者疾病治療，還會(huì)增加其痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)患者造成的負(fù)面影響較大，并且會(huì)影響到其對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。因此，不良事件和患者滿意度均需重點(diǎn)關(guān)注。

4 小結(jié)

本研究以多項(xiàng)國(guó)家規(guī)范、指南為依據(jù)，應(yīng)用專家函詢及層次分析法，建立靜脈治療專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，在以往的研究[9-10]上精簡(jiǎn)或增添相應(yīng)項(xiàng)目，且統(tǒng)一了指標(biāo)計(jì)算公式及指標(biāo)收集資料方法。能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)間的橫、縱向?qū)Ρ取１狙芯亢兘Y(jié)果科學(xué)可靠，評(píng)價(jià)體系結(jié)構(gòu)合理。內(nèi)容涵蓋全面，能夠體現(xiàn)“以患者為中心”的理念。目前，本指標(biāo)體系依據(jù)本院血管通路中心結(jié)合相關(guān)臨床科室實(shí)際情況進(jìn)行構(gòu)建，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)臨床應(yīng)用的長(zhǎng)期效果在不同的醫(yī)院間還需要進(jìn)一步完善和深入討論，未來可以在同級(jí)醫(yī)院間進(jìn)行本指標(biāo)體系的培訓(xùn)、使用。比較不同醫(yī)院間靜脈治療護(hù)理質(zhì)量，對(duì)評(píng)價(jià)體系進(jìn)一步完善，更好地為臨床護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供工具。