基于老年綜合評(píng)估的干預(yù)方案在老年2型糖尿病患者中的應(yīng)用

王麗娜 張煒 李媛媛 屈小伶

相關(guān)研究指出,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是老年人群最常見(jiàn)的慢性病之一,而且隨著我國(guó)人口老齡化的加劇,老年T2DM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),并給家庭與社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[1]。目前,T2DM尚無(wú)治愈方法,積極控制疾病進(jìn)展,防止患者出現(xiàn)各種急、慢性并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量是臨床治療T2DM的主要原則與目標(biāo)[2]。常規(guī)T2DM干預(yù)措施多通過(guò)對(duì)患者用藥、飲食、日常病情監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行干預(yù)的方式控制血糖水平,緩解患者臨床癥狀,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年患者的一種多層面、多學(xué)科、特殊的評(píng)估干預(yù)模式,可對(duì)老年患者軀體健康、心理健康、社會(huì)環(huán)境等方面進(jìn)行綜合評(píng)估,便于臨床全面掌握患者各項(xiàng)情況,發(fā)現(xiàn)其潛在的各種問(wèn)題[4]。在此基礎(chǔ)上制定針對(duì)性的干預(yù)措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),有利于提高干預(yù)措施的的針對(duì)性、科學(xué)性與全面性,從而保證干預(yù)效果,減少各種潛在危險(xiǎn)因素對(duì)患者治療及預(yù)后產(chǎn)生的影響,促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[5]。為此,本研究旨在觀察基于CGA的干預(yù)方案在老年T2DM患者中的應(yīng)用效果,供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心就診的128例老年T2DM患者,采用抽簽法分為觀察組與對(duì)照組,每組64例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合T2DM的臨床診斷[6];年齡≥65歲;理解與溝通能力正常;家屬知曉研究具體內(nèi)容,并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):正在參與其他臨床研究;合并惡性腫瘤或其他急、危重癥;日常生活能力完全喪失,需完全依賴他人;依從性差,無(wú)法配合完成相關(guān)干預(yù)方案。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù):①健康教育:向患者介紹T2DM專(zhuān)業(yè)知識(shí),囑咐其嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥。②生活干預(yù):向患者強(qiáng)調(diào)日常生活管理對(duì)疾病控制的重要性,囑咐其戒煙、戒酒,健康飲食、適量運(yùn)動(dòng),保持良好的生活習(xí)慣。③心理干預(yù):對(duì)其存在的負(fù)面情緒進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo),幫助其建立對(duì)疾病的治療信心,緩解心理壓力。④出院指導(dǎo):囑咐患者出院后定期到醫(yī)院門(mén)診檢測(cè)血糖水平,并根據(jù)血糖水平變化情況調(diào)整藥物使用量及飲食、運(yùn)動(dòng)方案。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察組實(shí)施基于CGA的護(hù)理干預(yù):①組建CGA干預(yù)小組:由1名老年科醫(yī)生、1名糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生、1名康復(fù)師、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名心理咨詢師、2名護(hù)師組成干預(yù)小組,小組成員均進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn),合格后方可參與到患者護(hù)理干預(yù)中。②基于CGA的護(hù)理干預(yù)措施制定:患者就診時(shí),小組成員采用醫(yī)院自制的T2DM評(píng)估量表、工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)[7]、焦慮自評(píng)量表(SDS)[8]、簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)[9]、主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(SGA)[10]對(duì)其各項(xiàng)情況進(jìn)行綜合評(píng)估并建立CGA檔案,分析總結(jié)出患者主要存在的護(hù)理問(wèn)題,并針對(duì)主要問(wèn)題制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施。③基于CGA的護(hù)理措施實(shí)施:a T2DM干預(yù):選擇合適的治療藥物,囑咐其嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥;并指導(dǎo)其進(jìn)行中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。b 日常生活能力干預(yù):由康復(fù)師對(duì)日常生活能力較差者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練。c 心理干預(yù):對(duì)心理狀況較差者一對(duì)一面對(duì)面溝通,進(jìn)行心理疏導(dǎo);并鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng);同時(shí)囑咐家屬或照護(hù)者加強(qiáng)與患者的溝通,給予其親切的關(guān)懷與鼓勵(lì)。d 認(rèn)知功能干預(yù):對(duì)認(rèn)知功能較差者進(jìn)行針對(duì)性認(rèn)知功能訓(xùn)練;每日午休或晚睡前引導(dǎo)患者盡可能回憶當(dāng)日進(jìn)行的活動(dòng)事項(xiàng),并由家屬或照護(hù)者從旁協(xié)助患者回憶。e 營(yíng)養(yǎng)干預(yù):對(duì)于營(yíng)養(yǎng)水平較低者制定個(gè)性化飲食方案,保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的均衡與充足攝入。f 出院指導(dǎo):患者出院時(shí),小組成員為患者發(fā)放復(fù)診日記,囑咐患者居家期間在復(fù)診日記上詳細(xì)記錄自身血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)及心理變化情況,按時(shí)至院復(fù)診,小組成員再次采用CGA法評(píng)估患者具體情況,并結(jié)合復(fù)診日記調(diào)整后續(xù)護(hù)理干預(yù)策略。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者入院時(shí),記錄其年齡、性別、病程、受教育程度、合并癥、居住地等信息。(2)于患者入院時(shí)、干預(yù)3個(gè)月門(mén)診復(fù)查時(shí),采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]及抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]評(píng)估患者心理狀況,SAS分界值50分,SDS分界值53分,分?jǐn)?shù)越低,表明患者心理狀況越好。(3)于患者入院時(shí)、干預(yù)3個(gè)月門(mén)診復(fù)查時(shí)采集空腹外周肘靜脈血及餐后2 h血糖各5 ml,采用北京怡成生物電子技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的5DM-3型血糖儀測(cè)定空腹血糖、餐后2 h血糖水平。空腹血糖正常范圍:3.9～6.1 mmol/L;餐后2 h血糖正常范圍:<7.8 mmol/L。(4)記錄患者干預(yù)期間T2DM再住院、低血糖、跌倒等不良事件發(fā)生情況。(5)日常生活能力:于患者入院時(shí)、干預(yù)3個(gè)月門(mén)診復(fù)查時(shí),使用工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumental activities of daily living,IADL)[7]評(píng)估患者日常生活能力,量表共8個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分別計(jì)0～3分,總分0～24分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者日常生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者年齡、性別比、病程、受教育程度、合并癥、居住地情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 n=64

2.2 2組心理狀況比較 干預(yù)前,2組SAS及SDS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3個(gè)月后,2組SAS及SDS評(píng)分均低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組心理狀況比較 n=64,分,

2.3 2組血糖水平比較 干預(yù)前,2組空腹血糖及餐后2 h血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3個(gè)月后,2組空腹血糖及餐后2 h血糖水平均低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組血糖水平比較 n=64,mmol/L,

2.4 2組不良事件比較 觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組不良事件比較 n=64,例(%)

2.5 2組日常生活能力比較 干預(yù)前,2組IADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后2組IADL評(píng)分均高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組日常生活能力比較 分,M(P25,P75)

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,2019年,我國(guó)>65歲的老年T2DM患者數(shù)約3 550萬(wàn),居世界首位,且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),成為亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[11]。老年T2DM患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)容易誘發(fā)心血管、腎臟、足部、眼睛等多部位功能損害,嚴(yán)重者還會(huì)引起原因不明的酸中毒、休克、昏迷等癥狀[12]。此外,老年T2DM患者由于身體機(jī)能的不斷衰退,容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)能力低下、營(yíng)養(yǎng)失衡等一種或多種問(wèn)題,可能會(huì)影響治療依從性,增加T2DM相關(guān)急、慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致預(yù)后不良。因此,制定臨床干預(yù)方案時(shí),應(yīng)充分評(píng)估老年T2DM患者各方面情況,爭(zhēng)取安全、有益地控制多項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)機(jī)體所致的損害,延緩疾病進(jìn)展,全面改善患者生活質(zhì)量。

CGA是從國(guó)外引進(jìn)的一種對(duì)老年人進(jìn)行多學(xué)科、多維度評(píng)估的方法。基于CGA的干預(yù)方案是在全面評(píng)估患者基礎(chǔ)病情、軀體健康、心理健康、社會(huì)功能等情況的基礎(chǔ)上制定完全、針對(duì)性的措施,可為患者提供科學(xué)、全面的干預(yù),減少各種潛在危險(xiǎn)因素對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損傷及對(duì)疾病產(chǎn)生的不良影響,有利于改善患者預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量[13]。本研究通過(guò)對(duì)老年T2DM患者實(shí)施為期3個(gè)月的基于CGA的干預(yù)及常規(guī)干預(yù),結(jié)果表明觀察組心理狀況、血糖、日常生活能力改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,提示基于CGA的干預(yù)方案對(duì)于改善老年T2DM患者心理狀況,降低血糖水平,減少不良事件的發(fā)生,提高日常生活能力具有積極作用。干預(yù)小組在對(duì)患者講解疾病相關(guān)知識(shí)時(shí)著重強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥的重要性,可提高患者對(duì)疾病的重視程度及治療依從性,從而確保治療效果,有效控制血糖水平。為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,在保證安全的情況下適度運(yùn)動(dòng),可增強(qiáng)胰島β細(xì)胞對(duì)胰島素的分泌功能,改善糖代謝紊亂,有效控制機(jī)體血糖水平;并能避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)引起缺氧造成的跌倒情況的發(fā)生[14,15]。對(duì)日常生活能力較差的患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練,并借助輔助工具幫助患者適應(yīng)當(dāng)下環(huán)境,可降低患者因日常生活能力,減少行走、如廁時(shí)跌倒、進(jìn)食時(shí)噎著等情況的發(fā)生,保護(hù)患者生命安全;并能在一定程度上減輕患者因生活無(wú)法自理、過(guò)度麻煩他人而產(chǎn)生的負(fù)罪感、內(nèi)疚等負(fù)面情緒,從而改善心理狀態(tài),降低因心理壓力過(guò)大對(duì)治療、干預(yù)措施產(chǎn)生的抵觸情緒,確保治療及干預(yù)方案的順利開(kāi)展,提高干預(yù)效果,有效控制血糖水平[16]。另外,對(duì)心理狀況較差的患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練疏導(dǎo),并鼓勵(lì)其主動(dòng)參與到各種社交活動(dòng)中,同時(shí)鼓勵(lì)家屬或照護(hù)者為其營(yíng)造溫馨的環(huán)境,可降低患者主觀感受到的來(lái)自他人的歧視、疏遠(yuǎn)等負(fù)性情緒體驗(yàn),增加被關(guān)心、鼓勵(lì)等正性情緒體驗(yàn),從而改善心理狀況,提高干預(yù)依從性與配合度,確保干預(yù)效果,控制疾病進(jìn)展[17]。對(duì)于認(rèn)知功能較差的患者進(jìn)行針對(duì)性認(rèn)知功能訓(xùn)練,可在一定程度上提高患者認(rèn)知功能,減少因忘記服用藥物、記錯(cuò)用藥劑量等造成的血糖控制不佳或低血糖等情況的發(fā)生。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)水平較低者,根據(jù)患者血糖水平、飲食偏好制定個(gè)性化飲食方案,在嚴(yán)格控制糖分?jǐn)z入的同時(shí)確保營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充足與均衡攝入,可在有效控制患者血糖水平的同時(shí)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,避免因營(yíng)養(yǎng)不良造成的低血糖情況的出現(xiàn)[18]。患者出院時(shí)為其發(fā)放復(fù)診日記,囑咐其居家期間詳細(xì)記錄身體狀況、干預(yù)措施實(shí)施情況,可增加患者對(duì)疾病及干預(yù)措施實(shí)施的重視程度及完成度,從而確保干預(yù)效果,有效控制血糖水平。此外,患者復(fù)診時(shí)再次采用CGA法對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估,并調(diào)整干預(yù)措施,可使干預(yù)措施更加個(gè)性化,更有利于控制患者病情,改善血糖水平。

綜上所述,基于CGA的護(hù)理干預(yù)有利于改善老年T2DM患者心理狀況,降低血糖水平,并能減少不良事件的發(fā)生,提高其生活質(zhì)量。