感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中發(fā)生ARDS的影響因素

徐娜 吳敏 夏茂紅

感染性休克是指病原體入侵引起的嚴(yán)重感染導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征,患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、血壓下降、嗜睡等[1,2]。液體復(fù)蘇是感染性休克重要的救治措施之一,其能及時為患者補充血容量,維持組織器官正常灌注,穩(wěn)定血流動力學(xué),保證組織氧供[3,4]。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是感染性休克患者的常見并發(fā)癥,其會大大增加患者的死亡率[5]。對此,明確感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中ARDS發(fā)生的相關(guān)因素,并制定早期防治措施對改善患者的預(yù)防具有重要意義。本次研究回顧性分析126例感染性休克患者的臨床資料,并進行多因素Logistic回歸分析,以明確感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中發(fā)生ARDS的危險因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年3月宿遷市第一人民醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院宿遷分院)接收的126例感染性休克患者的臨床資料,126例患者中,男71例,女55例;年齡23～73歲,平均年齡(50.93±12.39)歲。研究已經(jīng)獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)患者均符合2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)聯(lián)席會議委員會意見中關(guān)于感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院24 h內(nèi)死亡者;(2)使用激素或免疫抑制劑者;(3)為器官移植、血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn):中途失訪或中途放棄治療者。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集:126例患者均接受液體復(fù)蘇,根據(jù)患者是否發(fā)生ARDS劃分為發(fā)生組和未發(fā)生組。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1994年歐美聯(lián)席會議(AECC)關(guān)于ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。1名研究人員采用統(tǒng)一病例報告表,將2組患者的一般資料、既往史、身體檢查結(jié)果、病情嚴(yán)重程度、輸液量等資料進行詳細記錄。統(tǒng)一病例報告表內(nèi)容:①一般資料包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等;②既往史包括酗酒史、吸煙史、高血壓、糖尿病、腫瘤史等;③身體檢查結(jié)果包括血壓、心率、呼吸頻率、血小板計數(shù)(PLT)、白蛋白(Alb)白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(NEU)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT);④病情嚴(yán)重程度,采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)進行評估,總分為0～71分,分值越高說明患者的病情越嚴(yán)重;⑤記錄患者24 h的輸液量。

1.2.2 護理干預(yù):收集2組患者的數(shù)據(jù)資料后進行單因素、多因素Logistic回歸分析,明確感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中發(fā)生ARDS的危險因素。根據(jù)危險因素實施針對性護理干預(yù):加強呼吸道管理:在感染性休克患者的液體復(fù)蘇干預(yù)期間,護理人員需及時為患者清理口腔、呼吸道分泌物,以維持呼吸道通暢。對患者的病情進行評估,加強呼吸循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護,觀察患者有無呼吸加快、呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥等情況,若出現(xiàn)上述不良情況需及時采取搶救措施。若患者的呼吸運動肌力減弱、排痰能力不足,需立即上報主治醫(yī)師,盡早予以呼吸機輔助呼吸、氣管插管或氣管切開等干預(yù)。同時,遵醫(yī)囑予以患者抗感染治療,并加強營養(yǎng)支持,以改善營養(yǎng)狀況,避免免疫功能過度下降。嚴(yán)格控制患者的輸液量,建議最初24 h內(nèi)輸液總量<4 L。定時進行實驗室相關(guān)指標(biāo)檢測,觀察患者各項指標(biāo)變化情況,以預(yù)測ARDS發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 ARDS發(fā)生率 126例患者中,ARDS發(fā)生13例,發(fā)生率為10.32%。

2.2 發(fā)生組和未發(fā)生組一般資料和既往史比較 2組性別比、年齡、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、腫瘤史方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);發(fā)生組的酗酒史比例明顯高于未發(fā)生組(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組、未發(fā)生組的一般資料和既往史比較

2.3 發(fā)生組和未發(fā)生組身體檢查結(jié)果、APACHEⅡ評分和24 h輸液量比較 血壓、心率、呼吸頻率、PLT、Alb、WBC、NEU、PCT方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而發(fā)生組CRP水平和APACHEⅡ評分明顯高于未發(fā)生組,24 h輸液量>未發(fā)生組(P<0.05)。見表2。

表2 發(fā)生組和未發(fā)生組身體檢查結(jié)果、APACHEⅡ評分和24 h輸液量比較

2.4 多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)作為自變量納入多因素Logistic回歸分析中,結(jié)果顯示有酗酒史、CRP水平升高、高APACHEⅡ評分、24 h輸液量大是感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中發(fā)生ARDS的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

液體復(fù)蘇作為感染性休克患者的重要救治措施之一,吳天杭等[8]認(rèn)為,限制性液體復(fù)蘇能在一定程度上提高膿毒癥休克患者的呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)指標(biāo),延長患者的存活時間。然而,在液體復(fù)蘇過程中,液體過負(fù)荷會導(dǎo)致患者的肺水腫加重,極易引起ARDS,對患者的生命安全構(gòu)成極大威脅[9,10]。本次研究入選的126例患者中有13例患者發(fā)生ARDS,發(fā)生率為10.32%。可見,ARDS在感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中具有較高的發(fā)生率。

在本次研究中,進行多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn),有酗酒史、CRP水平升高、高APACHEⅡ評分、24 h輸液量大是感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中發(fā)生ARDS的獨立危險因素(P<0.05)。具體分析如下:(1)酗酒史:有酗酒史患者更容易出現(xiàn)ARDS,主要是因為酗酒會導(dǎo)致患者肺泡上皮覆蓋液體中的谷胱甘肽濃度降低,導(dǎo)致肺部存在氧化損傷;同時,長期酗酒會增加白細胞對肺部內(nèi)皮細胞的黏附,在一定程度上損傷肺部細胞。而當(dāng)感染性休克患者有酗酒史時,說明其可能存在肺部損傷情況,故在液體復(fù)蘇過程中極易發(fā)生ARDS[11,12]。針對有酗酒史患者,臨床可將其作為重點觀察對象,加強其呼吸系統(tǒng)監(jiān)護,以及時預(yù)測ARDS發(fā)生。(2)CRP水平升高:CRP是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白,其水平高低能直接反映患者的感染嚴(yán)重程度[13,14]。若感染性休克患者的CRP水平越高,其肺部組織出現(xiàn)的廣泛水腫、炎性反應(yīng)程度就越重,液體復(fù)蘇則更容易加重患者的肺水腫,進而誘發(fā)ARDS。針對這一危險因素,在臨床中應(yīng)加強CRP等實驗室指標(biāo)定時監(jiān)測,以通過觀察感染性指標(biāo)的異常表達來預(yù)測ARDS發(fā)生。(3)高APACHEⅡ評分:APACHEⅡ評分是現(xiàn)階段臨床用于重癥監(jiān)護病房最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng),該評分與感染性休克患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15,16]。對接受液體復(fù)蘇的感染性休克患者進行APACHEⅡ評分發(fā)現(xiàn)其評分越高,說明患者的病情越嚴(yán)重,肺部炎癥也越嚴(yán)重,ARDS發(fā)生概率越高。(4)24 h輸液量大:對于感染性休克患者,輸液是常見的治療措施,積極補液治療對維持患者的生命體征穩(wěn)定意義重大[17-19]。然而,若輸液量過大,患者會出現(xiàn)液體過負(fù)荷,導(dǎo)致其肺水腫加重,從而增加ARDS發(fā)生概率。因此,在感染性休克患者的輸液過程中,盡可能選擇限制性輸液策略,以嚴(yán)格控制患者的24 h輸液量,避免液體過負(fù)荷[20]。同時,在液體復(fù)蘇過程中,積極通過血流動力學(xué)參數(shù)來指導(dǎo)補液,以實現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向性補液。

綜上所述,在感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中,有酗酒史、CRP水平升高、高APACHEⅡ評分、24 h輸液量大是ARDS發(fā)生的危險因素,鑒于此,在液體復(fù)蘇過程中需加強患者的因素分析,對存在危險因素的患者加強預(yù)防護理干預(yù),以盡可能改善患者預(yù)后,降低死亡率。本次研究不足在于本次研究樣本量較少,且屬于單中心、回顧性研究,所獲取的研究數(shù)據(jù)存在一定局限性,后續(xù)還需開展更多大樣本量、多中心的研究進行驗證。