GNRI聯合NLR對老年髖部骨折患者術后譫妄的預測價值

鄒燕，鄧婷智，徐瑜，鄭慶，伍媛，惠珊，劉翠中，危安

1 湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）老年醫學中心，長沙410002；2 湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）全科醫學科；3 湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）超聲醫學科

髖部骨折是老年人常見的骨折類型。近年來，隨著我國人口老齡化日益加劇，髖部骨折的發生率不斷升高，髖部骨折已成為老年人殘疾甚至死亡的重要原因［1］。外科手術是絕大多數老年髖部骨折患者首選的治療方案，但術后譫妄（POD）是老年髖部骨折患者最常見的并發癥，可嚴重影響患者術后功能恢復和生活質量［2］。因此，提前預測老年髖部骨折患者POD的發生風險，對改善患者術后生活質量至關重要。研究表明，營養不良和神經炎癥反應能夠促進POD的發生、發展［3-4］。老年營養風險指數（GNRI）是一種標準化的營養狀況篩查工具，在臨床上主要用于評估老年人的營養狀態［5］。中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）是一種新型的炎癥標志物，與機體炎癥反應密切相關［6］。但目前GNRI、NLR能否預測老年髖部骨折患者POD尚不清楚。鑒于此，本研究探討了GNRI聯合NLR對老年髖部骨折患者POD的預測價值。現報告如下。

1.料與方法

1.1.床資料 選擇2017年1月—2022年6月湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）老年醫學中心收治的老年髖部骨折患者223例。納入標準：①經X線或CT檢查確診為髖部骨折；②年齡≥60歲；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級＜Ⅴ級；④在全身麻醉或腰硬聯合麻醉下接受股骨頭或全髖關節置換、髓外或髓內固定治療。排除標準：①既往有股骨或髖部手術史及外傷史者；②合并骨關節炎、骨結核、骨壞死等其他骨病者；③合并病理性骨折者；④合并造血系統或免疫系統疾病者；⑤合并心、肝、腎等重要臟器嚴重功能損害者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦合并精神疾病或術前譫妄者；⑧近3個月內有急慢性感染或使用免疫抑制劑、營養制劑治療者；⑨臨床資料不完整者。其中，男70例、女153例，年齡60～93（80.12 ± 7.30）歲，BMI 17.24～27.30（22.34 ±1.98）kg/m2；既往史：高血壓86例、糖尿病43例、腦卒中27例、冠心病51例、骨質疏松癥127例。本研究經湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）倫理委員會批準（批準文號：LL-20230207-99）。所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2.術方式及POD診斷 所有研究對象入院后盡快完善相關檢查并接受手術治療。其中，股骨頸骨折移位不明顯者（Garden分型Ⅰ、Ⅱ型）接受空心釘固定、移位明顯者（Garden分型Ⅲ、Ⅳ型）接受股骨頭置換術或全髖關節置換術，股骨轉子間骨折穩定型（AO分型A1、A2.1型）接受髓外固定、不穩定型（AO/OTA分型A2.2、A2.3型）接受髓內固定。麻醉和手術均由同一團隊完成。術后5 d內，參照美國精神病學會《精神疾病診斷與統計手冊》（第5版）診斷POD：①急性起病或精神狀態波動性改變；②注意力難以集中；③思維混亂；④意識狀態改變。滿足①②同時具備③和/或④即可診斷POD。223例老年髖部骨折患者中，發生POD 51例（POD組）、未發生POD 172例（非POD組）。

1.3.NRI、NLR計算 采集所有研究對象術前外周靜脈血3 mL，取部分外周靜脈血，待血液自然凝固后，1 500 × g離心10 min，留取上層血清，采用溴甲酚綠法檢測血清白蛋白。剩余外周靜脈血經枸櫞酸鈉抗凝后，采用全自動血細胞分析儀計數中性粒細胞（NEUT）和淋巴細胞（LY）。按公式計算GNRI和NLR。GNRI=1.489 × 血清白蛋白+41.7×實際體質量/理想體質量，GNRI越低，營養不良越嚴重［7］。NLR=NEUT/LY。

1.4.年髖部骨折患者POD相關的資料收集分析 收集老年髖部骨折患者術前基本資料［包括性別、年齡、BMI、骨折類型、既往史（高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、骨質疏松癥）］、手術相關資料［包括ASA分級、麻醉方式、手術方式（股骨頭置換、全髖關節置換、髓外固定、髓內固定）、骨折至手術時間、手術時間、術中輸血量和住院時間］以及實驗室檢查資料（包括NEUT、LY、白蛋白及GNRI、NLR）。比較POD組與非POD組上述臨床資料，將有統計學差異的指標納入多因素Logistic回歸模型，分析老年髖部骨折患者發生POD的影響因素。

1.5.計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。正態分布的計量資料以±s表示，結果比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，結果比較采用秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。預測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，曲線下面積（AUC）比較采用DeLong檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.果

2.1.組GNRI、NLR比較 POD組與非POD組GNRI分別為91.93（88.53，97.89）、99.59（94.49，105.63），NLR分別為7.29（5.79，9.19）、4.95（3.43，6.73）。POD組GNRI低于非POD組，NLR高于非POD組（t分別為5.526、5.338，P均＜0.01）。

2.2.年髖部骨折患者發生POD的影響因素分析結果 POD組與非POD組臨床資料比較見表1。以老年髖部骨折患者是否發生POD（是=1，否=0）為因變量，以年齡、糖尿病（是=1，否=0）、腦卒中（是=1，否=0）、ASA分級（Ⅲ、Ⅳ級=1，Ⅰ、Ⅱ級=0）、NEUT、LY、白蛋白、GNRI、NLR為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結果顯示，年齡、腦卒中、NLR為老年髖部骨折患者發生POD的獨立危險因素，而GNRI則為其獨立保護因素（P均＜0.05），見表2。

表2.年髖部骨折患者發生POD的多因素Logistic回歸分析結果

2.3.NRI、NLR對老年髖部骨折患者POD的預測效能分析結果 ROC曲線分析顯示，GNRI預測老年髖部骨折患者POD的AUC為0.755（95%CI：0.693～0.810），最佳截斷值為92.97，此時其預測老年髖部骨折患者POD的靈敏度為56.86%、特異度為81.98%；NLR預測老年髖部骨折患者POD的AUC為0.746（95%CI：0.684～0.802），最佳截斷值為6.51，此時其預測老年髖部骨折患者POD的靈敏度為68.63%、特異度為72.67%；GNRI、GNRI聯合預測老年髖部骨折患者POD的AUC為0.824（95%CI：0.767～0.871），其預測老年髖部骨折患者POD的靈敏度為80.39%、特異度為76.16%。GNRI、NLR聯合預測老年髖部骨折患者POD的AUC大于二者單獨（Z分別為2.676、2.607，P均＜0.01）。

3.論

POD是老年髖部骨折患者外科手術后常見的中樞神經系統急性或亞急性綜合征，以認知功能急性改變、意識水平變化和注意力不集中為主要臨床特征。POD不僅嚴重影響患者認知功能，隨著時間延長，還會引起腦功能的組織學改變，如腦白質破壞、腦容量下降，最終延長住院時間、延緩術后康復以及增加其他并發癥的概率等一系列不良臨床結局，甚至導致患者死亡［8］。本研究223例老年髖部骨折患者POD的發生率為29.65%，與文獻報道的5%～61%相符［8］，說明老年髖部骨折患者POD的發生率較高。因此，提前預測老年髖部骨折患者POD的發生風險，對改善患者術后生活質量至關重要。

營養不良是由于攝入不足或利用障礙引起營養素或能量缺乏的狀態。營養不良是導致不良臨床結局的主要原因，也是臨床常見的老年綜合征，與老年人群多病共存、多藥共用、吸收困難、慢性炎癥、食欲下降、吞咽困難、喪偶、感官功能下降、社會支持不足等因素密切相關［9］。營養不良不僅是日常生活能力依賴、衰弱、肌少癥等老年綜合征的危險因素，還與其臨床結局密切相關［10］。劉紅芳等［11］研究報道，營養不良與老年髖部骨折患者術后衰弱有關。吳天旺等［12］研究報道，營養不良是導致老年髖部骨折患者術后1年內死亡的重要原因。有學者指出，術前營養不良的老年患者POD的發生率明顯升高［13］。但較多老年髖部骨折患者術前營養不良未被及時發現，導致POD的發生風險明顯增加。GNRI是2005年BOUILLANNE等［7］制作的一種用于老年住院患者的營養風險篩查量表，該量表是在營養風險指數基礎上發展而來的一種新型營養評估方法，能夠準確評估老年人的營養風險。本研究結果顯示，POD組GNRI顯著低于非POD組；多因素Logistic回歸分析發現，GNRI為老年髖部骨折患者發生POD的獨立保護因素，隨著GNRI升高，老年髖部骨折患者POD的發生風險降低。究其原因，大腦是機體能量代謝最活躍的器官，營養物質需求較大，若營養物質充足，則可滿足大腦的能量代謝，從而維持大腦功能，降低POD的發生風險。此外，營養不良還可改變腸道菌群，誘發機體代謝改變和炎癥應答，通過微生物-腸-腦軸引起POD發生［14］。因此，GNRI升高還可能通過調節微生物-腸-腦軸降低老年髖部骨折患者POD的發生風險。最近有證據表明，營養支持能夠降低老年髖部骨折患者POD的發生風險［15］，進一步驗證了上述結論。

近年越來越多證據表明，炎癥反應在POD的發生中至關重要。手術和麻醉均能刺激炎癥細胞和炎癥介質釋放，通過內皮組織激活凝血系統，阻礙血液循環，從而損傷血腦屏障，引起并加重神經系統炎癥反應，最終導致POD發生［3］。NEUT是血液中白細胞的重要成分，被炎癥反應激活后能夠釋放多種蛋白酶殺傷入侵微生物，但其過度釋放會加重炎癥反應，促進炎癥進展；LY是構成免疫系統的主要細胞，在炎癥過程中為對抗炎癥反應而被持續消耗。NLR是NEUT與LY的比值，是一種新型的炎癥標志物，能夠反映機體免疫和炎癥狀態［7］。有研究報道，NLR與卒中后認知功能障礙、老年患者術后認知功能障礙等神經炎癥性疾病密切相關［16-17］。本研究結果顯示，POD組NLR顯著高于非POD組；多因素Logistic回歸分析發現，NLR為老年髖部骨折患者發生POD的獨立危險因素，NLR升高則會增加老年髖部骨折患者POD的發生風險。究其原因，NLR升高，全身炎癥反應加重，通過加重神經系統炎癥反應而增加POD的發生風險。

本研究結果還顯示，年齡增加和腦卒中也會增加老年髖部骨折患者POD的發生風險。其原因可能是年齡越大的髖部骨折患者腦組織功能越差，而既往罹患腦卒中的髖部骨折患者可能存在不同程度的腦血管損傷，腦儲備能力下降，故其POD的發生風險明顯升高。

目前，臨床尚缺乏預測老年髖部骨折患者POD的可靠指標。本研究ROC曲線分析發現，GNRI、NLR單獨和聯合預測老年髖部骨折患者POD的AUC分別為0.755、0.746、0.824，GNRI聯合NLR預測老年髖部骨折患者POD的AUC顯著高于二者單獨。說明GNRI、NLR均可作為老年髖部骨折患者POD的預測指標，二者聯合時預測價值更高。

綜上所述，GNRI聯合NLR對老年髖部骨折患者POD具有較高的預測價值，可作為老年髖部骨折患者POD的預測指標。