血清HIF-1α、LDH、SA水平對初診骨髓增生異常綜合征療效的預測價值

黃琴，安利，翟順生，漆小龍，王晨宇

1 新疆維吾爾自治區人民醫院血液病科，烏魯木齊830001；2 新疆維吾爾自治區人民醫院泌尿中心腫瘤病區

骨髓增生異常綜合征（MDS）是起源于造血干細胞的一組異質性髓系克隆性疾病，以骨髓出現病態造血為主要特點，約30%可在短期內轉化為急性髓系白血?。?］。近年來，盡管去甲基化治療、刺激造血治療、免疫抑制治療、造血干細胞移植治療等手段不斷改進，但MDS患者預后仍然較差，高危患者生存期僅5～10個月［2］。有研究報道，缺氧微環境、紅細胞破壞和免疫逃逸可參與MDS的發生、發展［3-5］。缺氧誘導因子1α（HIF-1α）是缺氧應激反應中的中樞調控因子，能夠維持缺氧微環境穩定［6］。乳酸脫氫酶（LDH）是一種糖酵解酶，主要存在于細胞內，當細胞受損時可大量釋放入血，與細胞毒性和死亡程度密切相關［7］。唾液酸（SA）是一種糖類化合物，能夠在腫瘤細胞表面形成保護區域，從而促進腫瘤免疫逃逸［8］。但目前HIF-1α、LDH、SA與MDS關系的研究報道較少。本研究探討了血清HIF-1α、LDH、SA水平對初診MDS療效的預測價值?，F報告如下。

1.料與方法

1.1.床資料 選擇2019年6月—2022年8月新疆維吾爾自治區人民醫院血液病科收治的初診MDS患者86例（觀察組）。MDS診斷依據《骨髓增生異常綜合征中國診斷與治療指南（2019年版）》［1］。納入標準：①符合MDS診斷標準；②初診；③入院前未接受任何抗MDS相關治療；④臨床資料完整。排除標準：①已轉化為急性髓系白血病者；②合并免疫、神經系統疾病或惡性腫瘤者；③年齡＜18歲；④合并嚴重心、肝、腎功能損害者；⑤不能配合或未完成治療者；⑥近3個月內接受輸血或免疫治療者；⑦妊娠期或哺乳期婦女。其中，男59例、女27例，年齡25～83（61.54 ± 8.96）歲，WHO分型：單系血細胞發育異常15例、多系血細胞發育異常16例、環狀鐵粒幼紅細胞20例、原始細胞增多24例、不能分類型11例；修訂的國際預后積分系統（IPSS-R）分級：極低危10例、低危15例、中危24例、高危25例、極高危12例。同期選擇在新疆維吾爾自治區人民醫院體檢健康的志愿者33例（對照組），男23例、女10例，年齡22～80（60.78 ± 9.52）歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經新疆維吾爾自治區人民醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：KY2019071245），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2.清HIF-1α、LDH、SA檢測 觀察組入院次日，對照組體檢當日，采集空腹外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min、離心半徑10 cm，留取上層血清。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清HIF-1α、LDH、SA。

1.3.療方法與療效評價 所有初診MDS患者入院后均予支持治療，包括成分輸血、促紅細胞生成素、粒細胞集落刺激因子或粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子、去鐵治療。同時，參照《骨髓增生異常綜合征中國診斷與治療指南（2019年版）》［1］，中低?；颊哂璧匚魉麨I10 mg/（m·2d）靜脈滴注，第1～5天，28天為1個療程；高危患者予地西他濱聯合阿糖胞苷靜脈滴注：地西他濱20 mg/（m·2d）、第1～5天，阿糖胞苷10 mg/m2、每12 h一次，28天為1個療程。

連續治療4個療程后，參考MDS國際工作組修訂的療效標準評價療效［9］。完全緩解：骨髓原始細胞≤5%且所有細胞系成熟正常，外周血血紅蛋白≥110 g/L、絕對中性粒細胞計數≥1 × 109/L、血小板計數≥100 × 109/L且無原始細胞，維持4周以上；部分緩解：外周血絕對值必須持續至少2個月，其他條件均達到完全緩解標準，骨髓原始細胞較治療前減少≥50%但仍＞5%，不考慮骨髓細胞增生程度和形態學；未緩解：未達到完全緩解或部分緩解標準。

1.4.計學方法 采用SPSS28.0統計軟件。計量資料經Shapiro-Wilk檢驗不符合正態分布，以M（P25，P75）表示，結果比較采用U檢驗或H檢驗。等級資料比較采用U檢驗。預測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，曲線下面積（AUC）比較采用Hanley & McNeil檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.果

2.1.組血清HIF-1α、LDH、SA水平比較 見表1。

表1.組血清HIF-1α、LDH、SA水平比較［M（P25，P75）］

2.2.同血清HIF-1α、LDH、SA水平初診MDS患者療效比較 經規范治療，86例初診MDS患者中完全緩解37例、部分緩解19例、未緩解30例。以血清HIF-1α、LDH、SA水平的中位數為臨界值，將初診MDS患者分為血清HIF-1α、LDH、SA高水平者與低水平者。血清HIF-1α高水平者43例，完全緩解12例、部分緩解10例、未緩解21例；血清HIF-1α低水平者43例，完全緩解25例、部分緩解9例、未緩解9例。血清LDH高水平者45例，完全緩解12例、部分緩解10例、未緩解23例；血清LDH低水平者41例，完全緩解25例、部分緩解9例、未緩解7例。血清SA高水平者42例，完全緩解12例、部分緩解9例、未緩解21例；血清SA低水平者44例，完全緩解25例、部分緩解10例、未緩解9例。血清HIF-1α、LDH、SA低水平者療效均優于其高水平者（Z分別為3.051、3.575、3.020，P均＜0.05）。

2.3.清HIF-1α、LDH、SA水平對初診MDS患者治療未緩解的預測價值 ROC曲線分析顯示，血清HIF-1α、LDH、SA水平單獨與三者聯合預測初診MDS患者治療未緩解的AUC分別為0.759、0.758、0.769、0.904，血清HIF-1α、LDH、SA水平聯合預測初診MDS患者治療未緩解的AUC高于三者單獨（Z分別為2.559、2.657、2.363，P均＜0.05）。見表2。

表2.清HIF-1α、LDH、SA水平對初診MDS患者治療未緩解的預測效能

3.論

MDS是一組起源于造血干細胞的腫瘤性疾病，以骨髓出現病態造血為主要特點，約30%可在短期內轉化為急性髓系白血?。?］。目前，MDS的病因尚不完全清楚，可能與電離輻射、高壓電磁場、重金屬、石油產品、殺蟲劑、有機溶劑、烷化劑等因素有關［10］。MDS具有高度異質性，不同患者臨床表現和預后差異較大。盡管IPSS-R被認為是MDS預后評估的金標準，其預后評估效能較國際預后積分系統、WHO分型預后積分系統更好，但仍不能識別部分高?；颊撸⑶以谕籌PSS-R分級MDS患者療效和預后中仍可觀察到顯著差異［1，10］。因此，需要深入探索MDS的發病機制，積極尋找有效的治療靶點，從而提高MDS患者預后。

缺氧微環境是腫瘤發生、發展的重要原因。骨髓微環境是一個低氧環境，造血干細胞定位于氧濃度較低的骨髓干細胞龕中。但是，造血干細胞耗氧量較高，當造血干細胞異常增殖和分化時，能夠誘導其他因子調控缺氧微環境，從而促進造血干細胞持續異常增殖和分化［3］。HIF-1α是一種在缺氧條件下大量表達的轉錄調節因子，能夠通過調控下游多種基因的表達，維持缺氧條件下細胞內部環境穩定［11］。HIF-1α能夠在缺氧微環境下促進腫瘤細胞的增殖、分化和遷移，并通過缺氧微環境降低機體免疫功能，促進腫瘤持續生長［12］。有研究報道，HIF-1α可在MDS患者骨髓干/祖細胞中被激活，通過維持骨髓低氧微環境來促進MDS進展［13］。但血清HIF-1α水平對初診MDS患者療效的預測價值尚不清楚。本研究結果顯示，初診MDS患者血清HIF-1α水平顯著升高；血清HIF-1α低水平者療效顯著優于其高水平者。結果表明，血清HIF-1α水平升高會影響初診MDS患者療效。究其原因，一方面血清HIF-1α水平升高能夠維持骨髓低氧微環境，從而促進造血干細胞持續異常增殖和分化，導致惡性程度升高；另一方面骨髓低氧微環境會干擾機體免疫系統，不利于化療藥物作用［13］。

在MDS中，由于骨髓造血干細胞在成熟和分化階段失去向成熟細胞轉化的能力，致使骨髓組織無效造血［1］。紅細胞生成障礙是骨髓無效造血的重要表現。紅系造血細胞分化發育異常產生的異常成熟紅細胞，不僅不能發揮攜氧功能，還會因質量不佳導致紅細胞破壞增加［4］。LDH是一種重要的糖酵解酶，幾乎存在于所有體細胞的胞質中。有研究報道，紅細胞中LDH含量約為正常血清的100倍，當各種原因引起紅細胞破壞時可導致大量LDH釋放入血［14］。本研究結果顯示，初診MDS患者血清LDH水平顯著升高；血清LDH低水平者療效顯著優于其高水平者。結果提示，血清LDH水平升高會影響初診MDS患者療效。究其原因，MDS患者由于紅細胞生成障礙引起紅細胞破壞增加，導致LDH大量釋放入血；血清LDH水平越高，表明MDS患者紅細胞破壞越多，骨髓造血干細胞異常增殖、分化越嚴重，療效越差。此外，LDH作為體內重要的糖酵解酶，可在低氧環境下為腫瘤細胞提供生長所需的能量，促進腫瘤細胞在低氧環境中存活［15］。既往研究報道，LDH活性增加也會增加MDS患者轉化為急性髓系白血病的風險［16］。因此，血清LDH水平升高還能維持骨髓低氧微環境，促進造血干細胞持續異常增殖和分化，進而影響療效。

免疫逃逸與腫瘤的發生、發展密切相關。同其他腫瘤一樣，MDS也可在細胞因子的作用下抑制機體免疫功能，逃避免疫系統監視，進而促進MDS的發生、發展［5］。SA是一種廣泛存在于細胞表面的酸性九碳單糖，也是真核細胞膜上糖蛋白和糖脂的重要組成部分，在細胞識別、黏附和免疫等方面發揮重要作用［17］。既往研究發現，異常表達的SA能夠在腫瘤細胞表面形成保護區域，其內負電荷能屏蔽免疫識別，使腫瘤細胞逃避免疫系統監視，而去除腫瘤細胞表面的SA則可使抗腫瘤免疫反應增強［18］。但目前SA與MDS的關系尚不明確。本研究結果顯示，初診MDS患者血清SA水平顯著升高；血清SA低水平者療效顯著優于其高水平者。結果表明，血清SA水平升高會影響初診MDS患者療效。究其原因，由于造血干細胞惡變，細胞膜上與糖相關成分的合成和轉化異常，異常增加的SA脫落或分泌至血液中，導致MDS患者血清SA水平升高；而血清SA水平升高能夠在腫瘤細胞表面形成保護區域，從而促進MDS免疫逃逸，繼而影響療效。但目前尚缺乏大規模研究證實。

本研究ROC曲線分析顯示，血清HIF-1α、LDH、SA水平分別為194.91 pg/mL、346.32 U/L、101.90 mg/L時，其預測初診MDS患者治療未緩解的AUC分別為0.759、0.758、0.769，而三者聯合預測初診MDS患者治療未緩解的AUC為0.904；血清HIF-1α、LDH、SA水平聯合預測初診MDS患者治療未緩解的AUC顯著高于三者單獨。結果表明，血清HIF-1α、LDH、SA水平對初診MDS患者療效均有一定預測價值，三者聯合時預測價值更高。

綜上所述，初診MDS患者血清HIF-1α、LDH、SA水平顯著升高，并且其水平與療效有關；血清HIF-1α、LDH、SA水平對初診MDS患者療效均有一定預測價值，三者聯合時預測價值更高。但本研究結論還需多中心、大樣本量研究進一步驗證。