PIK3CA突變對EGFR-TKIs治療EGFR19/21突變肺腺癌療效的影響

張振華，喻永龍，朱西平，魏婷，汪亞珍，黃文婷

寧國市人民醫院腫瘤內科，安徽宣城242300

肺癌是我國發病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤。非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌最常見的病理類型，大部分為腺癌和鱗癌。有研究報道，在NSCLC中驅動基因陽性率高達60%［1］。目前，對于驅動基因陽性的晚期NSCLC首選靶向治療，以針對表皮生長因子受體（EGFR）突變的靶向治療最為常見。EGFR 19外顯子缺失突變和21外顯子L858R突變是EGFR的兩個敏感位點突變，約占EGFR突變的90%［2］。表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）是針對這兩個敏感位點突變的晚期NSCLC一線治療選擇。研究表明，在晚期NSCLC治療中EGFR-TKIs對EGFR 19外顯子缺失突變的療效優于對EGFR 21外顯子L858R突變［3］。EGFR-TKIs治療EGFR敏感位點突變的晚期NSCLC客觀緩解率（ORR）超過70%，但仍有小部分患者療效不佳［4］。隨著二代基因測序技術檢測成本不斷降低，越來越多的突變基因被發現。學者們發現這小部分療效不佳患者存在多種分子改變，包括EGFR其他位點突變（如T790M突變）［5］、EGFR信號通路下游基因突變（如KRAS、BRAF、PIK3CA）［6］及基因共突變（如TP53/EGFR、PIK3CA/EGFR）［7-8］和miRNA變化等［9］。因此，有學者提出了基因共突變可能是EGFR-TKIs療效不佳的重要原因，如PIK3CA/EGFR共突變［10］。但GUO等［11］研究發現，不同研究PIK3CA/EGFR共突變肺腺癌EGFR-TKIs治療的近期和遠期療效差異較大，并且趨向于PIK3CA起負向調節作用。鑒于此，本研究探討了PIK3CA突變對EGFR-TKIs治療EGFR19/21突變肺腺癌療效的影響。現報告如下。

1.料與方法

1.1.床資料 選擇2018年1月—2022年4月寧國市人民醫院腫瘤內科門診或病房初次接受第一代EGFR-TKIs（埃克替尼或吉非替尼）治療的不可手術肺腺癌患者80例。所有研究對象經組織或細胞病理學檢查，符合肺腺癌診斷標準。納入標準：①符合肺腺癌診斷標準，臨床分期ⅢB/Ⅳ期，ECOG評分0～2分；②年齡≥18歲；③至少有一個可測量病灶；④經基因檢測，存在PIK3CA與EGFR19/21共突變或EGFR19/21單突變。排除標準：①合并其他基因突變者；②未完成至少1個月的EGFR-TKIs治療者；③合并心、肝、腎等重要臟器嚴重功能損害者；④既往有明確的精神疾病或酗酒史者；⑤存在吞咽困難、消化道出血、腸梗阻等無法口服研究藥物的事件者。本研究經寧國市人民醫院倫理委員會批準（審批編號：寧醫2017-002-01），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2.因檢測 基因檢測樣本為肺腺癌組織或外周血腫瘤細胞DNA，委托廣州達瑞醫學檢驗有限公司或安徽安龍基因科技有限公司，采用突變擴增阻滯系統PCR或二代基因測序技術檢測PIK3CA、EGFR突變情況。其中，PIK3CA與EGFR19/21共突變20例（共突變組）、EGFR19/21單突變60例（單突變組）。

1.3.療方法 肺腺癌患者予埃克替尼口服，每次125 mg，每天3次；或予吉非替尼口服，每次250 mg，每天1次。持續治療直至患者不能臨床獲益或出現不可耐受的不良反應。

1.4.效評價 口服埃克替尼或吉非替尼治療28天評價療效，之后每8～12周評價1次。療效評價參照RECIST v1.1［12］。完全緩解（CR）：所有靶病灶完全消失，無新病灶出現，至少維持4周；部分緩解（PR）：靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周；疾病進展（PD）：靶病灶最大徑之和增加≥20%或出現新病灶；病情穩定（SD）：靶病灶最大徑之和減少未達到PR，或增加未達到PD。記錄治療期間的最佳療效。隨訪截至2022年12月31日或患者死亡，統計無進展生存期（PFS）、總生存期（OS），計算客觀緩解率（ORR）、疾病控制率（DCR）。客觀緩解率（ORR）=（CR例數 + PR例數）/總例數 × 100%，疾病控制率（DCR）=（CR例數 + PR例數 + SD例數）/總例數 × 100%。

1.5.床資料收集 收集所有研究對象性別、年齡、吸煙史、ECOG評分、臨床分期、腦轉移、口服EGFR-TKIs類型（埃克替尼或吉非替尼）、EGFR突變類型（19外顯子缺失突變或21外顯子L858R突變）和PIK3CA突變類型（9外顯子突變或20外顯子突變）。

1.6.計學方法 采用SPSS23.0統計軟件。計數資料比較采用Pearsonχ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率比較采用Log-rank檢驗。影響因素分析采用單變量和多變量Cox回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.果

2.1.組臨床資料比較 共突變組男7例、女13例，年齡≤60歲4例、＞60歲16例，有吸煙史9例，ECOG評分≤1分9例、2分11例，臨床分期ⅢB期8例、Ⅳ期12例，有腦轉移4例，口服埃克替尼8例、吉非替尼12例，EGFR 19外顯子缺失突變11例、21外顯子L858R突變9例；單突變組男28例、女32例，年齡≤60歲23例、＞60歲37例，有吸煙史33例，ECOG評分≤1分26例、2分34例，臨床分期ⅢB期20例、Ⅳ期40例，有腦轉移9例，口服埃克替尼32例、吉非替尼28例，EGFR 19外顯子缺失突變29例、21外顯子L858R突變31例。兩組上述臨床資料比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2.組療效比較 共突變組PR 7例、SD 8例、PD 5例，單突變組CR 2例、PR 36例、SD 18例、PD 4例。共突變組和單突變組ORR分別為35.0%（7/20）、63.3%（38/60），DCR分別為75.0%（15/20）、93.3%（56/60），共突變組ORR、DCR均低于單突變組（P均＜0.05）。

2.3.組PFS、OS比較 共突變組和單突變組中位無進展生存期（mPFS）分別為7.50、11.60個月，中位總生存期（mOS）分別為17.30、26.20個月。共突變組mPFS、mOS均低于單突變組（P均＜0.05）。

2.4.IK3CA與EGFR19/21基因共突變肺腺癌患者PFS、OS的影響因素分析結果 PIK3CA與EGFR19/21基因共突變肺腺癌患者PFS、OS的單變量Cox回歸分析結果見表1。以單變量Cox回歸分析中P＜0.10的變量為自變量，以PFS或OS為因變量，納入多變量Cox回歸模型。結果顯示，年齡（RR=5.580，95%CI：0.638～48.805）、ECOG評分（RR=1.640，95%CI：0.540～4.984）均不是PIK3CA與EGFR19/21共突變肺腺癌患者PFS的獨立危險因素（P均＞0.05）；ECOG評分（RR=0.289，95%CI：0.088～0.951）是PIK3CA與EGFR19/21共突變肺腺癌患者OS的獨立危險因素（P＜0.05），而EGFR基因突變類型（RR=0.569，95%CI：0.187～1.730）不是PIK3CA與EGFR19/21共突變肺腺癌患者OS的獨立危險因素（P＞0.05）。

表1.IK3CA與EGFR19/21共突變肺腺癌患者PFS、OS的單變量Cox回歸分析結果

3.論

肺癌是我國發病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，以NSCLC最為常見。腺癌是NSCLC中常見的病理類型，占40%～60%。由于大多數肺癌患者確診時就已無手術指征，只能采取化療、放療等非手術治療手段，但其療效有限，預后往往較差。

靶向治療是一種新興的腫瘤治療手段，能夠精準打擊腫瘤細胞，抑制其增殖并促進其凋亡。在NSCLC中EGFR突變率最高，尤其是肺腺癌中。因此，針對EGFR突變肺腺癌的靶向治療成為近年臨床研究的熱點。目前，EGFR-TKIs一線治療EGFR突變肺腺癌已達成共識。但在臨床上經常發現并非所有EGFR突變肺腺癌患者可從EGFR-TKIs治療中獲益。部分患者存在原發性耐藥，或初期有效但很快耐藥，具有明顯的異質性。目前，EGFR-TKIs療效欠佳的原因尚不完全清楚。有學者提出，基因共突變可能是EGFR-TKIs療效不佳的重要原因。隨著二代基因測序技術發展，全基因檢測已經可以覆蓋到大多數基因共突變情況。在這些基因共突變中，TP53/EGFR或PIK3CA/EGFR共突變較為常見。而這些基因共突變可能與EGFR-TKIs療效欠佳有關［11，13］。

PIK3CA是一個重要的致癌基因，在肺癌、乳腺癌、大腸癌中均有表達。有研究報道，NSCLC患者PIK3CA突變率約為3%，大多數位于EXON9、EXON20［14］。SONG等［15］研究報道，在接受EGFRTKIs治療的肺腺癌患者中，PIK3CA突變與PFS、OS降低密切相關。QIU等［8］研究亦表明，PIK3CA突變與較差的PFS、OS顯著相關，并且在EGFR-TKIs治療期間出現耐藥性較早和緩解率較低。這些研究均表明PIK3CA突變與EGFR-TKIs治療肺腺癌療效不佳有關。本研究結果顯示，共突變組ORR、DCR均低于單突變組。表明PIK3CA突變可明顯降低EGFR-TKIs治療EGFR19/21突變肺腺癌的近期療效。本研究生存分析顯示，共突變組mPFS、mOS均低于單突變組。表明PIK3CA突變可明顯降低EGFR-TKIs治療EGFR19/21突變肺腺癌的遠期療效。因此，PIK3CA突變可能是導致EGFR-TKIs治療EGFR19/21突變肺腺癌近期和遠期療效不佳的重要原因。

PIK3CA突變導致EGFR-TKIs治療肺腺癌療效不佳可能與PI3K-AKT-mTOR信號通路持續激活有關。PIK3CA基因負責編碼p110α蛋白，該蛋白為PI3K酶的亞基，而PI3K信號通路具有抗細胞凋亡作用。PI3K-AKT-mTOR信號通路是EGFR的下游信號通路之一，能夠將細胞外和細胞內的信號整合起來，從而在細胞生長、增殖、凋亡中發揮調控作用。正常情況下，PI3K-AKT-mTOR信號通路激活或關閉受上游EGFR信號調控。本研究應用EGFR-TKIs后抑制了EGFR信號傳導，使得因EGFR突變造成的PI3K-AKT-mTOR持續激活狀態結束，進入關閉狀態，最終抑制腫瘤生長，這是單純EGFR突變應用EGFR-TKIs治療有效的重要機制之一。但當存在PIK3CA與EGFR19/21共突變時，下游的PI3K-AKT-mTOR信號通路持續激活，擺脫了上游因應用EGFR-TKIs抑制的EGFR信號影響，進而導致EGFR-TKIs療效較差。

本研究單變量Cox回歸分析顯示，年齡、ECOG評分可能與PIK3CA與EGFR19/21共突變肺腺癌患者PFS有關；ECOG評分和EGFR突變類型可能與PIK3CA與EGFR19/21共突變肺腺癌患者OS有關。進一步多變量Cox回歸分析顯示，年齡、ECOG評分均不是PIK3CA與EGFR19/21共突變肺腺癌患者PFS的獨立危險因素；ECOG評分是PIK3CA與EGFR19/21共突變肺腺癌患者OS的獨立危險因素，而EGFR突變類型不是PIK3CA與EGFR19/21共突變肺腺癌患者OS的獨立危險因素。結果提示，PIK3CA突變并不是EGFR-TKIs治療EGFR19/21突變肺腺癌遠期療效的危險因素。這可能與樣本量較小有關，在肺腺癌中PIK3CA突變率約為3%，而與EGFR19/21共突變率更低。另外，現實中危險因素與結局的關系包含其他變量的相互作用，是一個綜合作用的結果。

目前，針對PI3K-AKT-mTOR信號通路的靶向藥物已經在臨床上應用，代表性藥物有mTOR抑制劑雷帕霉素［16］及其衍生物依維莫司［17］和PI3K抑制劑阿培利西［18］，但這些藥物在NSCLC治療中尚停留在動物實驗或臨床試驗階段。第一/三代EGFR-TKIs均能使EGFR敏感位點突變患者PFS和OS獲益，故第一/三代EGFR-TKIs和PIK3/mTOR抑制劑聯合應用成為治療PIK3CA與EGFR共突變肺腺癌患者的一種選擇。隨著研究不斷深入，今后可能會有越來越多針對PIK3CA突變的靶向藥物問世。

綜上所述，PIK3CA突變可導致EGFR-TKIs治療EGFR19/21突變肺腺癌近期和遠期療效不佳，但PIK3CA突變并不是EGFR-TKIs治療EGFR19/21突變肺腺癌遠期療效的獨立危險因素。