早發性結直腸癌患者就醫延遲現狀及臨床病理特征分析

青 晨, 胡 銀, 袁 梅, 闕 湘, 毛麗芳

(1．川北醫學院護理學院, 四川 南充, 637000;2．川北醫學院附屬醫院 中西醫結合肛腸科, 四川 南充, 637000)

近年來,結直腸癌的流行病學發生了變化,盡管老年群體的發病率保持平穩或呈下降態勢,但是全球范圍內50歲以下人群中新增結直腸癌病例正逐漸增加[1]。相關研究[2-3]將<50歲時發病的結直腸癌定義為早發性結直腸癌(EOCRC), ≥50歲時發病的結直腸癌則稱為晚發性結直腸癌(LOCRC)。與LOCRC相比, EOCRC診斷時處于更晚期,而更晚的分期與忽視癥狀及就醫延遲有關。國外研究[4]顯示,EOCRC患者從癥狀出現至診斷的平均時間為6個月,比LOCRC患者要長得多。就醫延遲最早由國外學者提出,是指患者首次發現癥狀至首次就診于醫療機構的這一階段,并提出腫瘤患者就診延遲時間≥3個月為就醫延遲[5]。本研究回顧性分析EOCRC患者就醫延遲現狀及臨床病理特征,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取川北醫學院附屬醫院2015年1月—2021年12月經病理確診且外科手術證實的EOCRC患者為研究對象,患者腫瘤原發病灶為結直腸,排除合并其他惡性腫瘤以及臨床病理數據嚴重缺失的患者。

1.2 資料獲取與分析

通過醫院電子病歷系統及科研大數據平臺獲取所需資料,數據錄入Excel表格。收集資料包括性別、年齡、民族、職業、受教育程度、婚姻狀況等一般資料,初始癥狀、首次發現癥狀至首次就診于醫療機構的時間等就醫延遲相關資料,以及腫瘤原發部位、腫瘤分化程度、TNM分期、組織學分類、病理類型等病理特征資料。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件分析經整理后的數據資料,非正態分布的計量資料采用中位數(四分位數間距)[M(IQR)]進行描述; 計數資料和等級資料采用[n(%)]進行描述。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

最終篩選出406例病例納入本研究,其中結腸癌115例,直腸癌284例,直乙交界處癌7例。406例患者中,男248例(61.08%), 女158例(38.92%); 115例結腸癌患者中,男75例(65.22%), 女40例(34.78%); 284例直腸癌患者中,男169例(59.51%), 女115例(40.49%)。結腸癌與直腸癌均為男性多見,結腸癌中男性所占比率更大,但結腸癌與直腸癌患者在性別上的差異無統計學意義(P=0.289)。406例患者中,發病年齡22～49歲,中位數年齡為45歲,其中結腸癌患者發病年齡中位數為44歲,直腸癌患者發病年齡中位數為45歲,結腸癌與直腸癌患者的發病年齡比較,差異有統計學意義(P<0.05)。406例患者的文化程度總體偏低,初中或中專及以下學歷者占82.5%,患者職業以各類型務工人員和農民為主,分別占40.89%、25.37%。見表1、表2。

表1 406例結直腸癌患者的一般資料[n(%)][M(IQR)]

表2 結腸癌與直腸癌患者性別與年齡分布的比較[n(%)][M(IQR)]

2.2 就醫延遲

2.2.1 初始癥狀及體質量改變: 406例患者中,初始癥狀為排便習慣和糞便性狀改變191例(47.04%), 腹痛或腹部不適100例(24.63%), 便血96例(23.65%), 同時出現排便習慣和糞便性狀改變、腹痛或腹部不適8例(1.97%), 其他癥狀7例(1.72%), 全身癥狀3例(0.74%), 無癥狀1例(0.25%)。其他癥狀是指肛門及肛周的一些癥狀,包括肛門疼痛、肛門脹痛、肛門腫物突起、肛門墜痛、肛門墜脹、肛周包塊等; 全身癥狀包括乏力、心悸、頭暈、食欲減退、消瘦等。結腸癌患者初始癥狀以腹痛或腹部不適(61.74%)多見,直腸癌患者的初始癥狀則以排便習慣和糞便性狀改變(57.04%)多見,結腸癌患者與直腸癌患者在初始癥狀上比較,差異有統計學意義(P<0.05)。406例患者中,有79例(19.46%)患者出現了體質量減輕,從患者發病至就診時減輕的體質量最多達到15 kg。與直腸癌患者相比,結腸癌患者體質量減輕的發生率更高,且直腸癌與結腸癌患者在體質量有無減輕及體質量減輕值方面比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 406例患者初始癥狀及體質量減輕情況[n(%)][M(IQR)]

表4 結腸癌與直腸癌患者初始癥狀及體質量減輕值比較[n(%)][M(IQR)]

2.2.2 首次發現癥狀至首次就診于醫療機構的時間: 患者首次發現癥狀至首次就診于醫療機構的時間最短為1 d, 最長超過8年,其中時間<3個月者196例(48.28%), 3～<6個月者81例(19.95%), 6個月至1年者60例(14.78%), >1年者69例(17.00%)。以時間≥3個月為就醫延遲標準,發生就醫延遲者210例(51.72%), 未發生延遲者196例(48.28%)。見表5。

表5 首次發現癥狀至首次就診于醫療機構的時間[n(%)]

2.2.3 相關性分析: 采用Spearman秩相關分析方法分析性別、年齡、職業、不同初始癥狀等因素與首次發現癥狀至首次就診于醫療機構的時間的相關性,結果顯示,不同初始癥狀對首次發現癥狀至首次就診于醫療機構的時間有影響,差異有統計學意義(P=0.001)。見表6、表7。

表6 不同初始癥狀與首次發現癥狀到首次就診時間的克魯斯卡爾·沃利斯檢驗

表7 檢驗統計a、b

2.3 臨床病理特征

2.3.1 腫瘤原發部位、分型及組織學分類: 406例EOCRC病例發病部位分布為右半結腸共51例,即回盲部8例、升結腸20例、結腸肝曲12例、橫結腸11例; 左半結腸共64例,即結腸脾曲8例、降結腸15例、乙狀結腸41 例; 直-乙交界處7例; 直腸284例。腫瘤的大體分型以潰瘍型為主,結腸癌中潰瘍型84例(73.04%), 直腸癌中潰瘍型232例(81.69%)。組織學分型上以腺癌為主,結腸癌中腺癌81例(70.43%), 黏液腺癌15例(13.04%), 印戒細胞癌3例(2.61), 腺癌伴印戒細胞癌和(或)黏液腺癌16例(13.91%); 直腸癌中腺癌230例(80.99%), 鱗癌1例(0.35%), 黏液腺癌19例(6.69%), 印戒細胞癌4例(1.41%), 腺癌伴印戒細胞癌和(或)黏液腺癌30例(10.56%)。見表8。

表8 腫瘤大體分型與組織學分類[n(%)]

2.3.2 TNM分期與腫瘤分化程度: 腫瘤臨床分期以Ⅲ期為主,結腸癌中Ⅲ期54例(46.96%), 直腸癌中Ⅲ期140例(49.30%)。腫瘤分化程度以中分化為主,結腸癌中的中分化66例(48.70%), 直腸癌中的中分化139例(48.24%)。見表9。

表9 TNM分期與腫瘤分化程度[n(%)]

3 討 論

與國外相關研究[6]一致,本研究中EOCRC同樣表現為男性易感。多數有關EOCRC危險因素的研究[7]均將男性確定為危險因素。相較于女性而言,男性更多地暴露于吸煙、飲酒等危險因素之中,而飲酒與EOCRC風險的增加有顯著相關性[8], 這也能部分解釋EOCRC的男性易感性。所納入的病例中,患者職業以各類型務工人員和農民為主,而且文化程度總體偏低,這與醫療機構所輻射的區域有關。本研究所在的三甲醫院位于川東北地區,區域內以農村地區為主,經濟欠發達,外出務工人員多,而文化程度低、居住于農村地區、經濟狀況差又是癌癥患者就醫延遲的有利證據[9]。

國外研究[10]顯示超過66%的EOCRC患者出現胃腸道癥狀,如腹痛、排便習慣改變、便血等,并且EOCRC患者較老年結直腸癌患者更容易出現腹痛和便血的癥狀[2, 11]。本研究中超過90%的患者以排便習慣和糞便性狀改變、腹痛或腹部不適、便血等胃腸道癥狀為初始癥狀,這些癥狀不具有特異性,大多數人在日常生活中都經歷過,并且其他大腸肛管良性疾病如痔瘡、炎癥性腸病等也有上述癥狀表現。本研究中,多數患者所述腹痛的性質為隱痛或僅為腹部不適,糞便性狀改變多為大便帶血,患者易忍受,進而忽視癥狀,發生就醫延遲。無論是患者對于癥狀的忽視,還是部分基層醫療機構的漏診、誤診,都是對EOCRC認識的不足與缺乏導致的,增加對EOCRC的認識及關注仍十分重要。

以首次發現癥狀至首次就診于醫療機構的時間≥3個月作為就醫延遲的標準,本研究中EOCRC就醫延遲率為51.72%, 較以≥3個月作為就醫延遲標準的結直腸癌患者就醫延遲率高[12-13]。國外研究[4]顯示, EOCRC患者從癥狀出現至診斷的平均時間較LOCRC患者要長得多,并且認為這是因為EOCRC患者以青年人群為主的原因。傳統觀念中,中老年人是結直腸癌的主要發病人群,因而面對有癥狀的青年患者時,醫生對癌癥的警惕性不夠; 多數結直腸癌篩查也將青年人群排除在外; 青年人群自身也缺乏疾病相關知識。這些均能導致EOCRC就醫延遲率高,因而在今后的篩查工作及臨床工作中要增加對青年人群的關注,及早發現EOCRC。

EOCRC黏液性或印戒性組織學發生率高,分化程度以中分化及以下為主, TNM分期也以Ⅲ～Ⅳ期為主,與相關研究[14-16]結果一致,而這些預示著腫瘤的惡性程度高,患者將面臨不良的預后和沉重的治療負擔。李建等[17]對EOCRC的疾病負擔進行了分析,結果顯示2019年中國EOCRC相關傷殘調整壽命年(DALYs)占所有結直腸癌相關DALYs的20.40%, 占全球EOCRC相關DALYs的30.63%, EOCRC帶來了沉重的疾病負擔。同時EOCRC患者為中青年人群,其在家庭和社會中扮演著重要角色,是家庭的經濟支柱,是創造社會經濟的主力軍,其患病后帶給個人、家庭的影響巨大。

國外研究[18]已經明確了部分EOCRC的危險因素,其中飲食習慣、生活方式等危險因素是可以進行預先干預并改變的,這為開展EOCRC的一級預防提供了依據。面對EOCRC的上升趨勢及其帶來的沉重的疾病負擔,早期篩查、早期發現、早期治療仍是解決問題的有效策略[19]。美國已將結直腸癌篩查年齡提前到45歲[20-21],中國指南[22]推薦從40歲開始進行結直腸癌風險評估,但全球范圍內多數指南推薦的篩查起始年齡為50歲[23], 今后各個國家或地區可根據結直腸癌流行趨勢的變化下調篩查年齡,以期覆蓋更多人群。盡管中國指南推薦從40歲開始進行結直腸癌風險評估,但在中國城市癌癥早診早治項目中結直腸癌的篩查依從性較低[24], 了解結直腸癌及篩查相關知識是促進患者參與篩查的重要因素[25], 因此還需加強對結直腸癌和篩查的認知教育,從而提高人群對結直腸癌篩查的依從性[26]。特別是農村地區結直腸癌發病率上升更顯著[27], 而醫療資源卻相對不足,更應加強結直腸癌及篩查的科普教育,相關篩查的開展也應更多地惠及農村地區。

本研究不足: 研究數據資料來源于電子病歷,有關患者首次發現癥狀及首次就診于醫療機構的時間部分未能具體到準確的天數,但不影響主要結果的分析; 本研究為單中心、回顧性研究,研究結果還需展開多中心、前瞻性研究進一步證實。