改良部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)后肝性腦病的臨床研究

高 峰, 黃祥忠

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 介入科, 江蘇 江陰, 214400)

肝性腦病(HE)是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流(TIPS)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1-2], 增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3], 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)及治療費(fèi)用增加[4]。門(mén)體分流引起血氨升高是造成TIPS術(shù)后HE的重要原因[5]。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(PSE)可以減少脾靜脈入門(mén)靜脈血流量,門(mén)體分流道血流量自然也隨之下降,進(jìn)而起到限流作用。但傳統(tǒng)PSE選擇顆粒栓塞劑,栓塞后往往脾梗死明顯,術(shù)后癥狀較嚴(yán)重。本研究采用不良反應(yīng)較輕的改良部分性PSE(MPSE)治療TIPS術(shù)后HE患者,初步結(jié)果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月—2022年2月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院采用MPSE治療的10例TIPS術(shù)后HE患者的臨床資料,男6例,女4例,年齡47～78歲,中位年齡65歲。肝硬化病因?yàn)槁砸倚透窝?例,藥物性1例,血吸蟲(chóng)性1例,不明原因1例。HE分級(jí)采用West Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),其中1級(jí)4例,2級(jí)1例, 3級(jí)4例, 4級(jí)1例。患者一般情況見(jiàn)表1。患者入組均接受TIPS手術(shù),符合《肝硬化肝性腦病診療指南》[6]中HE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除疾病終末期和脾動(dòng)脈栓塞后發(fā)生脾膿腫的高危膿毒血癥患者和嚴(yán)重肝、腎功能損害患者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者治療前簽署知情同意書(shū)。

表1 患者一般情況比較

1.2 治療方法

常規(guī)消毒鋪巾,局部麻醉,采用改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈,置入5F導(dǎo)管鞘(泰爾茂,日本),經(jīng)鞘管送入5F RH導(dǎo)管(埃普特,中國(guó)),插管至腹腔動(dòng)脈造影,了解脾動(dòng)脈走形特征。進(jìn)一步將導(dǎo)管超選至脾動(dòng)脈造影,了解脾臟大小及血管解剖。10例患者均進(jìn)一步使用2.4F微導(dǎo)管(波科,美國(guó))超選擇至脾動(dòng)脈一級(jí)分支以減少并發(fā)癥,栓塞材料選擇Interlock可解脫帶纖毛彈簧圈或聯(lián)合微彈簧圈(波科,美國(guó)),采用脾動(dòng)脈分支血管直徑比值法計(jì)算脾臟栓塞體積[7], 即脾臟栓塞體積百分比(%)=SA1b直徑/(SA1a直徑+SA1b直徑) ×100%, 其中SA1a、SA1b為脾動(dòng)脈一級(jí)分支血管且SA1b為栓塞靶血管,栓塞范圍應(yīng)控制在30%～40%, 栓塞終點(diǎn)為減慢血流為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)比較MPSE治療前及治療后3、6個(gè)月的多普勒超聲,從門(mén)靜脈主干血流速度、分流道血流速度,多方面評(píng)價(jià)MPSE對(duì)TIPS術(shù)后發(fā)生HE的患者血流動(dòng)力學(xué)影響; 通過(guò)比較MPSE治療前及治療后3、6個(gè)月肝功能變化情況,評(píng)價(jià)MPSE對(duì)TIPS術(shù)后發(fā)生HE患者肝功能的影響; 記錄術(shù)后1周HE癥狀,術(shù)后3、6個(gè)月 HE發(fā)作情況; 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括腹痛、發(fā)熱、脾膿腫、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

10例患者均成功完成MPSE, 造影提示脾腫大,脾動(dòng)脈明顯增粗、扭曲。2例患者僅使用Interlock可解脫帶纖毛彈簧圈,8例聯(lián)合微彈簧圈進(jìn)行栓塞。栓塞脾動(dòng)脈一級(jí)分支包括上極分支(1例)、中極分支(3例)、下極分支(6例),栓塞終點(diǎn)均為血流減慢,栓塞部分血供減少。

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)后1周HE癥狀消失9例,1例患者West Haven分級(jí)由3級(jí)降至1級(jí),經(jīng)藥物治療后疾病得到控制,但患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)仍發(fā)作HE 2次,MPSE術(shù)前CT提示門(mén)靜脈主干、門(mén)靜脈右支、腸系膜上靜脈、脾靜脈廣泛血栓形成,且門(mén)靜脈主干明顯增粗。術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)左側(cè)腹部輕度隱痛,使用塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛,癥狀逐漸消失,患者均未出現(xiàn)發(fā)熱、脾膿腫、肺部感染等并發(fā)癥,隨訪(fǎng)6個(gè)月均未出現(xiàn)脾梗死,8例患者出現(xiàn)了不同程度的栓塞部位脾臟萎縮。

2.3 術(shù)前與術(shù)后肝功能、門(mén)靜脈血流及分流道血流比較

MPSE術(shù)后3、6個(gè)月,患者ALT、AST、TBIL及ALB水平與術(shù)前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); MPSE術(shù)后3、6個(gè)月,門(mén)靜脈主干血流速度與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); MPSE術(shù)后3、6個(gè)月,分流道血流速度與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MPSE術(shù)前與術(shù)后3、6個(gè)月肝功能指標(biāo)及門(mén)靜脈主干、分流道血流比較

3 討 論

近年來(lái),TIPS已成為食管胃靜脈曲張破裂出血、頑固性腹腔積液等門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的重要治療方法[8-9], 主要通過(guò)在體靜脈與門(mén)靜脈之間置入支架達(dá)到“分流”的作用,從而有效降低門(mén)靜脈壓力,避免再次出血或積液復(fù)現(xiàn)等,同時(shí)栓塞曲張的胃食管靜脈,達(dá)到內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射或外科斷流術(shù)的效果。肝移植目前仍是治療門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的首選方法,隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步, TIPS不僅延長(zhǎng)了非肝移植患者的生存時(shí)間,也大大降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[10-11], 然而, TIPS術(shù)后HE仍有很高的發(fā)生率[12], 嚴(yán)重制約了TIPS術(shù)的臨床應(yīng)用,影響了患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。

氨代謝紊亂是門(mén)體分流性HE重要的發(fā)病機(jī)制,氨通過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟,健康的肝臟通過(guò)對(duì)氨進(jìn)行處理避免其進(jìn)入體循環(huán), TIPS術(shù)后部分氨經(jīng)分流道直接進(jìn)入體循環(huán),導(dǎo)致血氨升高,游離的氨可以通過(guò)血腦屏障導(dǎo)致腦功能障礙,引起HE[13]。另外,門(mén)靜脈是肝臟的主要供血來(lái)源,門(mén)體分流后,肝內(nèi)門(mén)靜脈血流量減少,進(jìn)而損傷肝功能,肝臟對(duì)氨的處理能力隨之下降,導(dǎo)致血氨升高[5]。針對(duì)TIPS術(shù)后HE的保守治療主要包括飲食控制和藥物治療,但這些措施并不能從根源上解決因TIPS術(shù)導(dǎo)致的HE。研究[14-15]表明,門(mén)靜脈左支主要收集來(lái)自脾靜脈的血液,血氨濃度較門(mén)靜脈右支低, TIPS術(shù)中穿刺門(mén)靜脈左支進(jìn)行分流,術(shù)后發(fā)生HE風(fēng)險(xiǎn)更低。但此類(lèi)研究報(bào)道偏少,仍需多中心大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。分流道限流[16-19]可以控制HE的發(fā)生,主要采用在分流道中置入支架的方法減小分流道直徑,但是操作費(fèi)用昂貴,而且支架刺激所致的內(nèi)膜增生或血栓形成可能引起分流道的閉塞。有研究[20]采用彈簧圈和可脫球囊永久性閉塞分流道,可從根源上控制TIPS術(shù)后發(fā)生HE, 但是可導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張、頑固性腹腔積液等門(mén)脈高壓并發(fā)癥的再次發(fā)生,嚴(yán)重者甚至危及患者生命。

傳統(tǒng)PSE主要應(yīng)用于脾功能亢進(jìn)的治療,通常選用明膠海綿、聚乙烯醇等顆粒栓塞脾動(dòng)脈下極分支,這種顆粒栓塞可導(dǎo)致栓塞脾臟實(shí)質(zhì)發(fā)生徹底壞死,從而有效緩解脾功能亢進(jìn)。雖然栓塞脾動(dòng)脈下極分支可減少該術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥,但術(shù)后發(fā)熱、腹痛的發(fā)生率仍較高,且癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),嚴(yán)重者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)脾膿腫、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[21]。MPSE則選擇彈簧圈栓塞脾動(dòng)脈主干或分支,通過(guò)減少脾臟血供導(dǎo)致脾臟萎縮變小,進(jìn)而緩解脾功能亢進(jìn),很少導(dǎo)致脾臟實(shí)質(zhì)性壞死,大大減少腹痛、發(fā)熱、脾膿腫等并發(fā)癥。但栓塞脾動(dòng)脈主干后脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端可能因胃動(dòng)脈吻合供血再次出現(xiàn)脾腫大及盜血,影響遠(yuǎn)期療效,且無(wú)法再次行脾動(dòng)脈栓塞。因此,本研究主要采用彈簧圈栓塞脾動(dòng)脈分支,不僅提高了手術(shù)的可重復(fù)性,而且術(shù)后不良反應(yīng)輕。

PSE后脾靜脈回流門(mén)靜脈血流量降低,致門(mén)靜脈壓力下降,進(jìn)一步導(dǎo)致TIPS分流量降低,減少了經(jīng)分流道進(jìn)入體循環(huán)氨的量,降低血氨水平,從而解決因分流量過(guò)大導(dǎo)致的HE。本研究顯示, MPSE可降低分流道血流速度,說(shuō)明具有一定的限流作用。但是仍有1例患者術(shù)后HE未能得到控制,分流道血流速度沒(méi)有明顯降低,該患者因門(mén)靜脈系統(tǒng)多發(fā)血栓形成行TIPS術(shù), CT檢查提示門(mén)靜脈主干明顯增粗, TIPS術(shù)中分流前門(mén)靜脈壓力31.6 mmHg, 分流后27.9 mmHg, 因此患者HE未能改善與門(mén)靜脈壓力過(guò)高有關(guān)。脾臟的淤血腫大是肝硬化門(mén)脈高壓常見(jiàn)并發(fā)癥, TIPS術(shù)患者多存在肝硬化,增粗的脾動(dòng)脈和肝動(dòng)脈“競(jìng)爭(zhēng)”血流,導(dǎo)致肝動(dòng)脈灌注不良,進(jìn)一步損害肝功能。本研究結(jié)果顯示, MPSE并未有效改善肝功能,可能與研究樣本量小、僅行脾動(dòng)脈分支栓塞和術(shù)前肝功能僅輕度異常有關(guān)。因此,該研究所采取的術(shù)式并不能通過(guò)改善肝功能控制TIPS術(shù)后HE。

綜上所述, MPSE可有效控制因TIPS術(shù)所致的HE, 分流道限流作用是主要因素,但本研究入組病例較少,期望后續(xù)研究能夠納入多中心樣本,為臨床進(jìn)一步推廣提供有力證據(jù)。