腹部燙熨聯(lián)合大承氣湯加減灌腸治療重癥監(jiān)護(hù)室患者胃腸功能障礙的臨床觀察

姚讓勇, 陳賢坤, 陳小華, 龍 凱, 李華展, 馮 燁, 陳金妮, 馮昌慧

(廣西壯族自治區(qū)梧州市中醫(yī)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 廣西 梧州, 543002)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者胃腸功能障礙(GD)一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn),調(diào)查[1]顯示,入住ICU的危重患者中60%以上存在GD。GD主要表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱、排便不暢,可嚴(yán)重限制營養(yǎng)攝取,導(dǎo)致患者無法獲取充足的營養(yǎng)支持,繼而引起免疫力降低,增加病情惡化及預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。目前,西醫(yī)通常采取對因治療、抑酸、胃腸減壓、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力及維持微生態(tài)平衡等方法治療GD, 但起效緩慢,整體療效不佳。中醫(yī)療法具有多靶點(diǎn)調(diào)治作用,在治療ICU患者GD方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[2]。中醫(yī)理論[3]認(rèn)為,脾胃失調(diào)、氣機(jī)逆亂為ICU患者GD的主要病機(jī),運(yùn)用具有通腑泄?jié)帷⒔∑⒁鏆獾裙πУ闹兴庍M(jìn)行治療,可獲得較好效果。因?yàn)镮CU患者經(jīng)口進(jìn)食困難,所以臨床上常采取中藥灌腸方式進(jìn)行治療。灌腸是經(jīng)肛門將治療藥物送入直腸內(nèi),可使藥物直接被病變位置吸收而迅速發(fā)揮效果[4]。中藥腹部燙熨為傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法,常被用于胃腸疾病的治療中。中醫(yī)內(nèi)外療法合用,可收到標(biāo)本兼治之效[5]。本研究觀察大承氣湯加減灌腸聯(lián)合腹部燙熨治療ICU患者GD的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年6月入住梧州市中醫(yī)醫(yī)院ICU的120例GD患者為研究對象,西醫(yī)診斷參照《歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(2012)急性胃腸損傷共識》[6]中的GD相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的脾胃虛弱型GD診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 主癥,包括大便不通、腹部脹滿; ② 次癥,包括口渴、心煩不寐、發(fā)熱、小便短赤; ③ 舌脈象,舌紅苔黃燥,脈滑數(shù)。具備①中所有癥狀和②中1項(xiàng)癥狀,再結(jié)合③, 即可確診。將120例患者隨機(jī)分成西醫(yī)組、中藥灌腸組、聯(lián)合組,每組40例。3組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性,見表1。

表1 3組患者基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 西醫(yī)診斷為GD, 且中醫(yī)辨證為脾胃虛弱型GD者; ② 年齡18～80歲者; ③ 入住ICU時(shí)急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)[8]評分為10～30分者; ④ 家屬對研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① GD由消化道出血、胃炎等原發(fā)性疾病所致者; ② 有胃腸道手術(shù)史者; ③ 對所用中藥中的某些成分過敏者; ④ 未按實(shí)驗(yàn)方案規(guī)定用藥者; ⑤ 正接受其他藥物試驗(yàn)者; ⑥由于各種原因轉(zhuǎn)出ICU或死亡者。

1.2 方法

① 西醫(yī)組: 采用常規(guī)西醫(yī)治療方案,包括糾正原發(fā)病、禁食、吸氧、心電監(jiān)測、胃腸減壓、保護(hù)胃腸黏膜、維持腸道微生態(tài)平衡、調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)等。② 中醫(yī)灌腸組: 在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用基于大承氣湯加減的灌腸治療。中藥方劑組成為赤芍10 g、厚樸20 g、萊菔子20 g、芒硝15 g、生大黃15 g、桃仁10 g、枳實(shí)20 g。將上述中藥與適量清水一同煎煮30 min, 然后濾去藥渣,待藥液溫度降至37 ℃左右時(shí),對患者予以灌腸。使藥液保留30 min, 隨后排出。灌腸2次/d, 連續(xù)治療7 d。③ 聯(lián)合組: 在中醫(yī)灌腸組基礎(chǔ)上加用中藥腹部燙熨治療。將燙熨中藥(吳茱萸、芒硝、丁香、附子)研磨成粉,選用純棉透氣的干凈布袋制作成熱奄包,使用前用微波爐加熱,然后敷于腹部臍周處并按順時(shí)針方向緩慢推揉。治療過程中密切觀察腹部燙熨治療部位的皮膚情況,若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅,可縮短燙熨治療時(shí)間。燙熨治療20 min/次, 2次/d, 連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

① 胃腸功能: 于治療前和治療3、7 d時(shí)分別評估3組患者的胃腸功能衰竭(GIF)評分[9]。胃腸功能無異常,計(jì)0分; 進(jìn)食量低于所需量的1/2, 計(jì) 1分; 對食物無法耐受或腹內(nèi)高壓,計(jì)2分; 對食物無法耐受且腹內(nèi)高壓,計(jì)3分; 存在腹腔筋膜式綜合征,計(jì)4分。② 病情狀況: 于治療前和治療3、7 d時(shí)分別評估3組患者的APACHE Ⅱ評分,包括生理狀況(0～60分)、年齡(0～6分)、慢性健康狀況(0～5分),總分范圍為0～71分,得分越高表示病情越重。③ 胃腸道癥狀緩解時(shí)間: 包括腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間。④ 血清指標(biāo): 于治療前和治療3、7 d時(shí)分別采集3組患者靜脈血3 mL, 離心獲得血清后,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 GIF評分、APACHE Ⅱ評分比較

3組患者GIF評分、APACHE Ⅱ評分均隨治療時(shí)間的增加而降低,組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05); 治療3、7 d時(shí),聯(lián)合組GIF評分、APACHEⅡ評分均低于中藥灌腸組、西醫(yī)組,且中藥灌腸組低于西醫(yī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 3組患者GIF評分、APACHE Ⅱ評分比較 分

2.2 胃腸道癥狀緩解時(shí)間比較

聯(lián)合組腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間均早于中藥灌腸組、西醫(yī)組,且中藥灌腸組早于西醫(yī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 3組患者胃腸道癥狀緩解時(shí)間比較

2.3 血清PCT、CRP水平比較

3組患者血清PCT、CRP水平均隨治療時(shí)間的增加而降低,組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05); 治療3、7 d時(shí),聯(lián)合組血清PCT、CRP水平均低于中藥灌腸組、西醫(yī)組,且中藥灌腸組低于西醫(yī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 3組患者血清PCT、CRP水平比較

3 討 論

GD是ICU患者常見并發(fā)癥之一,因胃腸功能與ICU患者預(yù)后和康復(fù)效果有關(guān)[10], 及早采取有效策略治療GD對降低ICU患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。單純西醫(yī)治療對ICU患者GD的療效有限,因此從中醫(yī)學(xué)角度探尋治療策略已成為本病的重要研究方向。

GD屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“便秘”“反胃”等范疇,是指稟賦不足、疲勞體倦、體弱多病等諸多因素?fù)p及脾胃功能,致升降失常,氣機(jī)壅塞,濁氣無法外排,或濕阻、血瘀等致胃腸運(yùn)化吸收障礙,分清泌濁失職,遂出現(xiàn)腹脹、排氣及排便困難等諸癥[11]。目前,中醫(yī)常將ICU患者GD分為氣機(jī)阻滯、濕熱中阻、瘀血內(nèi)停與脾胃虛弱4種證型,其中脾胃虛弱型最為常見,脾胃氣機(jī)紊亂、腑氣不通為其根本病機(jī),宜從順氣通腑、健脾和胃等方面入手治療。大承氣湯首載于《傷寒雜病論》,為通腑去積、蕩滌實(shí)熱之峻劑。方中君藥生大黃長于蕩滌腸胃、瀉下攻積; 臣藥芒硝可軟堅(jiān)潤燥、瀉熱去積; 佐藥厚樸能苦燥辛散,降氣消痞; 使藥枳實(shí)可破氣除滿,理氣消積; 輔以赤芍散瘀止痛,萊菔子消食除脹,桃仁潤腸通便; 合用諸藥,可達(dá)調(diào)暢氣機(jī)、除滿消脹之功效。相關(guān)研究[12-13]證實(shí),大承氣湯可刺激腸管,增強(qiáng)胃腸推進(jìn)功能; 可調(diào)節(jié)胃腸局部血流,緩解機(jī)體應(yīng)激狀況,誘導(dǎo)胃腸激素釋放及平滑肌興奮,繼而利于胃腸蠕動(dòng); 可起到抑菌、抗炎作用,有效避免腸道菌群移位,并作用于毛細(xì)血管,使其通透性下降,從而減少炎癥滲出。目前,大承氣湯已被廣泛用于GD治療中,且被證實(shí)對緩解患者胃腸癥狀大有幫助[14]。對于入住ICU的GD患者而言,首選給藥方式是灌腸,可有效解決經(jīng)口給藥困難的問題,且能減輕對胃腸的刺激,避免藥物受肝臟首過作用的影響,在提高生物利用度、減輕副反應(yīng)等方面具有一定優(yōu)勢[15]。但單一中醫(yī)療法對ICU患者胃腸功能的干預(yù)效果仍欠佳,故臨床建議聯(lián)用多種中醫(yī)方法,以獲得理想療效。

中藥腹部燙熨療法是一種歷史悠久的中醫(yī)傳統(tǒng)方法,其借助藥性及熱力效應(yīng)將中藥有效成分透過皮膚作用于病所,繼而達(dá)到祛病療疾的目的。吳明英等[16]研究發(fā)現(xiàn),輔助應(yīng)用中藥燙熨療法可對胸腰椎骨折后GD起到良好的防治作用。吳玲利等[17]指出,中藥保留灌腸和中藥燙熨合用可有效促進(jìn)胃部分切除術(shù)后GD患者消化功能恢復(fù)。本研究在大承氣湯灌腸治療基礎(chǔ)上加用燙熨療法對聯(lián)合組ICU患者GD進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,聯(lián)合組治療后GIF評分顯著低于中藥灌腸組、西醫(yī)組,胃腸癥狀緩解時(shí)間早于中藥灌腸組、西醫(yī)組,提示該療法可獲得優(yōu)良療效,促進(jìn)患者病情盡快好轉(zhuǎn)和相關(guān)癥狀快速消退。究其原因?yàn)楸狙芯克脿C療藥方是參考諸多古方并結(jié)合ICU患者GD病機(jī)所擬定,由吳茱萸、芒硝、丁香、附子這4味中藥組成,具有瀉熱消積、理氣降逆之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[18-20]表明,吳茱萸對胃腸功能具有調(diào)節(jié)作用,可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng); 丁香能緩解胃腸脹氣,提高消化能力; 附子可調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng),并能對抗炎癥。此外,熱敷臍部后,中藥經(jīng)臍孔吸收,可有效疏通經(jīng)絡(luò),并推動(dòng)氣血運(yùn)行。熱奄包的熱力可促進(jìn)局部血管擴(kuò)張,加快藥力滲透,從而增強(qiáng)療效[21]。中藥灌腸和腹部燙熨可協(xié)同改善皮下微循環(huán),增強(qiáng)胃腸動(dòng)力,并減輕胃腸黏膜損傷,從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組的APACHE Ⅱ評分顯著低于中藥灌腸組、西醫(yī)組,提示聯(lián)合療法對改善ICU患者病情極為有利。

GD可致機(jī)體胃腸蠕動(dòng)能力下降,使腸道毒素外排困難、腸道屏障受損及菌群失調(diào),繼而造成PCT、CRP等炎癥因子大量產(chǎn)生,引起炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)過度,可導(dǎo)致多臟器功能障礙甚至衰竭[22], 故應(yīng)有效控制GD患者的炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組患者血清PCT、CRP水平顯著低于中藥灌腸組、西醫(yī)組,提示聯(lián)合療法可通過有效下調(diào)PCT、CRP等炎癥因子表達(dá)水平而改善患者預(yù)后。

綜上所述,腹部燙熨聯(lián)合大承氣湯加減灌腸應(yīng)用于ICU患者GD的治療中,可明顯減輕炎癥反應(yīng)和胃腸道癥狀,并顯著緩解患者病情。