急性胰腺炎早期液體復蘇管理評價體系的構建

張文華, 厲 麗, 朱麗群, 周英鳳, 步紅兵,孫國付, 張 煒, 阮 園

(江蘇大學附屬醫院, 1. 消化科, 2. 護理部, 江蘇 鎮江, 212001; 3. 復旦大學循證護理中心, 上海, 200001;4. 江蘇大學附屬醫院 急診科, 江蘇 鎮江, 212001)

急性胰腺炎(AP)是消化系統常見的急腹癥之一,其重癥病死率可達30%～50%[1-2]。AP早期由于炎癥滲出引起血管滲漏,易增加低血容量、器官低灌注和胰腺外器官損傷的風險[3-4]。早期液體復蘇可有效恢復血容量,改善器官灌注,降低死亡率,其被認為是AP患者早期管理的最有效的治療手段,入院24 h內液體復蘇效果最佳[5-7]。國內外相關臨床決策、指南均強調了液體復蘇的重要性,并給出了可靠的循證意見,可作為臨床規范的指引。但如何確保臨床決策與指南中的最佳證據被臨床有效實施仍亟待解決。科學有效的評價指標是衡量臨床服務質量落實的重要因素[8]。本研究基于循證方法學,以“結構-過程-結果”三維質量評價模型為理論依據[9], 構建AP早期液體復蘇質量評價指標體系,以期規范實施行為,提高液體復蘇執行質量,確保患者接受精準的液體復蘇策略。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

本研究由9名成員組成,包括循證中心執行主任、大內科護士長各1名,負責項目整體方向的督查; 消化科、急診科、重癥醫學科醫生各1名,負責液體復蘇專科內容的指導; 護士長1名,負責專家函詢的實施; 具有循證資質的護理專家1名,負責方法學把控; 經過循證培訓的研究生2名,負責文獻查閱、編寫問卷和數據分析。

1.2 初步擬定指標體系

1.2.1 文獻檢索: 本研究以“急性胰腺炎/壞死性胰腺炎/高甘油三酯性胰腺炎/酒精性胰腺炎”“液體復蘇/液體治療/靜脈復蘇/靜脈輸液”“護理質量/護理安全”“質量指標/質量評價/質量管理”為中文檢索詞,以"Pancreatitis/acute pancreatitis/necrotizing pancreatitis/hypertriglyceridemic pancreatitis/alcoholic pancreatitis" "Fluid Therapy/fluid resuscit/fluid therap/intravenous fluid/intravenous resuscit/fluid management" "nursing safety/nursing quality/quality indicators/quality assessment/nursing evaluation research"為英文檢索詞,按“6S”證據模型檢索BMJ Best Practice、Up To Date、JBI、NICE、加拿大安大略注冊護士協會、國際網絡指南網、蘇格蘭學院間指南網、國際胰腺學會、美國胰腺學會、醫脈通、Cochrane Library、PubMed、Embass、CINAHL、Web of science、Nursing consult、中國知網、萬方和維普等數據庫。檢索時限為建庫至2022年7月16日。

1.2.2 文獻納入與排除標準: ① 納入標準。研究對象為確診AP的成人患者; 研究內容為涉及AP液體復蘇方面的內容; 研究類型為臨床決策、指南、證據總結、專家共識; 研究語種為中英文。② 排除標準。質量評價為C級的證據; 重復、翻譯及無法查看全文的文獻。

1.2.3 文獻的篩選和質量評價: 由2名研究者進行獨立篩選后比對結果,結果不一致時,首先由2名研究者自行討論,若討論后仍不能達成一致,則由研究小組討論商定。對篩選后的文獻使用約翰霍普斯金循證護理實踐(JHNEBP)模型[10]進行證據評價,將文獻分為Ⅰ～Ⅴ級共5個證據等級。最終納入15篇文獻,證據評價結果如下: Ⅱb 級2篇,Ⅳa級 10篇,Ⅳb 級1篇,Ⅴa 級2篇。

1.2.4 專家會議法: 本研究小組邀請消化內科醫生3名、消化專科護士6名、急診專科護士3名、靜脈輸液專科護士1名、專科護理管理者5名組成專家小組。會議開始前,向專家簡述本次會議的目的及流程并分發會議資料(初步擬定的指標條目池); 會議過程中,進行指標條目池的逐條解讀,組織專家討論,記錄討論結果; 會議結束后,對討論結果進行梳理分析,并將分析結果反饋專家確認,初步形成包含一級指標3項、二級指標9項、三級指標33項的AP患者早期液體復蘇質量評價指標體系。

1.3 擬訂專家函詢問卷

該問卷有3個部分: ① 致專家信。簡要介紹課題的內容、目的及填寫要求。② 護理質量指標專家函詢表。包括45項指標,其中一級指標3項、二級指標9項、三級指標33項。采用Likert 5級評分法對各項指標的重要性進行評判,并在每個指標后增添意見欄。③ 專家基本信息表。包括專家的一般情況(年齡、工作年限、學歷、職稱、專業領域)、對問卷內容的判斷依據及熟悉程度。

1.4 遴選函詢專家

專家納入標準: ① 具有AP相關工作經驗的護理管理者、臨床護理人員、臨床醫療專家,且工作年限≥10年者; ② 本科及以上學歷,中級及以上職稱者; ③ 自愿參加且能在規定時間內完成函詢問卷者。排除標準: 第1輪專家函詢中熟悉程度均選“很不熟悉”或問卷填寫有遺漏的專家。

1.5 實施專家函詢

2022年10—11月進行專家函詢,函詢前先與專家取得聯系確定參與,隨后以郵件或微信的方式分發問卷,每輪函詢均在2周內完成。第1輪函詢問卷全部收回后,在數據整理分析的基礎上,結合指標篩選標準、專家意見進行小組討論,對指標進行修改并標注原因,附專家意見匯總表供參考,形成第2輪函詢問卷進行函詢。2輪專家函詢后,專家意見趨于一致。指標篩選標準: ① 重要性賦值均數≥4; ② 變異系數≤0.25[11]。

1.6 統計學分析

2 結 果

2.1 函詢專家一般資料

本研究共選取浙江省、江蘇省、安徽省、廣東省、四川省和甘肅省共8家醫院的18名專家參與2輪專家函詢,見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=18)

2.2 專家積極性及權威程度

對18名專家進行咨詢,2輪均發放18份問卷,有效回復率均為100%。2輪函詢分別有10名(55.6%)、2名(11.1%)專家提出修改意見,說明專家參與積極性高。2輪專家函詢的Ca分別為0.92、0.90, Cs分別為0.76、0.88, Cr分別為0.84、0.89, 說明專家的權威程度高,結果可信。

2.3 專家意見的協調程度

本研究2輪專家函詢的變異系數分別為0.04～0.23、0～0.13; 肯德爾和諧系數分別為0.239、0.261, 差異有統計學意義(P<0.05), 說明專家意見協調性較好,見表2。

表2 專家意見協調程度的顯著性檢驗

2.4 兩輪專家函詢結果

第1輪專家函詢回收后根據數據整理分析及指標納入標準、結合專家意見進行小組討論,結果如下: ① 刪除三級指標共3項: “平均住院費用”“低血容量患者升壓藥物即刻執行率”“低鈣糾正早期執行率”。② 合并三級指標共5項: 將“AP患者病因評估執行率”“AP患者液體丟失評估執行率”“家庭支持情況評估執行率” 共3項指標合并更改為“AP患者入院首次評估全面”; 將“AP患者嚴重程度評估執行率”“Atlanta嚴重程度分級準確率”共2項指標并入評估與監測落實率中,并更改為“使用Atlanta評估表對AP患者進行嚴重程度評估”。③ 修改三級指標1項: 將“選擇合適的速度并每4～6 h評估患者復蘇達標”修改為“選擇合適的速度并4～6 h動態評價調整”。

第2輪專家函詢后,刪除三級指標1項: “AP患者液體復蘇知識培訓覆蓋”。修改三級指標共3項: ① 將“AP患者入院首次評估全面”修改為“AP患者入院評估內容(含病因、液體丟失、家庭支持)全面”。② 將“選擇合適的速度并4～6 h動態評價調整”細分為2項指標,使其具有可操作性,即為“根據患者一般情況,選擇合適的復蘇速度, AP患者初始速度5～10 mL/(kg·h), 根據4～6 h評估結果調整復蘇速度, SAP患者目標導向性復蘇,以30 min將20 mL/kg進行靜脈復蘇,動態評估”“復蘇過程中每4～6 h評估復蘇效果主要包括心率、尿量、平均動脈壓、紅細胞壓積、尿素氮等”; ③ 將“使用膿毒癥風險篩查表(qSOFA)對AP患者風險程度評估準確率”修改為“當炎癥指標升高時,使用qSOFA評估AP患者風險程度”。根據上述函詢結果,最終形成的AP患者早期液體復蘇護理質量評價指標體系包括一級指標共3項、二級指標共9項、三級指標共25項。將專家函詢結果與層次分析法結合,計算每個指標的權重,其中各層級指標的一致性比例均<0.1, 說明各指標權重分配合理,一致性較好,見表3。

表3 AP患者早期液體復蘇護理質量評價指標體系專家函詢結果(第2輪)

3 討 論

本研究在文獻分析和專家會議法的基礎上,結合德爾菲法和層次分析法構建AP患者早期液體復蘇質量評價指標體系,以及確定各指標權重。本研究中18名專家均具有專業的工作背景,涵蓋護理管理、臨床醫療和臨床護理等多個方面, 77.8%的專家為護理管理者及臨床專科護理人員,其理論知識扎實、臨床經驗豐富,為本研究的結果提供了科學指導。2輪函詢問卷的有效回收率均為100%, 并有55.6%和11.1%的專家提出修改意見,說明專家參與課題的積極性較高; 專家權威系數為0.84和0.89, 說明專家權威性較好; 變異系數分別為0.04～0.23和0～0.13, 肯德爾和諧系數為0.239和0.261 4(P<0.001), 說明專家意見協調性較好。此外本研究將德爾菲法與層次分析法相結合,應用SPPSAU軟件計算各權重并進行一致性檢驗,得到各層級指標的Cr值均<0.1, 表明各指標的權重分配合理。因此本研究構建的AP患者早期液體復蘇質量評價指標體系具有較好的科學性和可靠性。

結構性指標包括4項二級指標: 人力資源配置、管理制度、培訓與考核和設備配置以及8項三級指標。在二級指標中培訓與考核權重最大(0.115 4), 說明加強護士有關AP早期液體復蘇方面理論知識的培訓與考核尤為重要,是保證精確液體復蘇的前提,這與陸黎珍等[12]研究結果相似。在三級指標中有AP患者液體復蘇管理流程權重最大(0.040 8), 表明制訂可供臨床參考的管理流程是規范臨床行為的重要保障; 定期進行液體復蘇相關知識培訓及液體復蘇儀器準備滿足復蘇需求,包括血流動力學監測儀、輸液泵、注射泵等權重次之(0.040 3), 說明管理層面培訓的落實和儀器設備的完善是規范臨床實踐的基礎。因此,明確AP患者早期液體復蘇實施過程中的各項制度與流程,是確保臨床能夠精準實施的關鍵,能科學引導管理者高效把控液體復蘇實施質量,最終保證實施效果。

過程指標(0.343 8)涵蓋了護士在AP患者早期液體復蘇執行中的關鍵環節,包含液體復蘇評估與監測、補液策略、健康教育共3個二級指標和10個三級指標,在一級指標中權重最大,包含三級指標最多。液體復蘇是AP早期治療的重中之重,對于改善炎癥和組織灌注具有關鍵作用[5-6, 13]。但目前臨床早期液體復蘇實施仍存在補液不規范的現況,造成補液不足或補液過量,增加相關并發癥的發生率[14-15]。由此確定適當的液體治療內容和合理液體復蘇管理非常重要,該指標聚焦了臨床實施過程,其中的二級指標均與液體復蘇具體實施內容息息相關,為臨床護士提供了實施導向,也對關鍵環節內容進行了質量控制。為管理者提供了查檢標準,尤其在液體復蘇評估與監測(權重0.116 7)及補液策略方面(權重0.112 8), 細化了液體復蘇實施前護理評估內容、實施過程中的動態監測時機與內容、復蘇效果評價時機及內容等; 同時提出了復蘇液體種類的順序要求、通路管理要求、速度調節標準以及等特殊患者靜脈使用胰島素的專項監測實施要求內容,有效指導護理人員動態評估,確保實施精準有效,同時管理者也可實時追溯實施環節的薄弱指標,進行持續質量改進。

結局指標包涵患者結局和護士結局2個二級指標和7個三級指標。其中患者結局的權重(0.116 7)較大,而患者結局中的三級指標AP24、48 h復蘇達標率和住院費用(0.040 8)的權重最大,說明提高復蘇達標率并減少住院時間是臨床關注的重的,這與喻逢春等[16]研究結果一致。護士結局權重為0.101 2, 說明護士在整個早期液體復蘇過程中擔任重要角色。護士作為液體復蘇的執行者,護理管理者應提供多種形式的培訓考核,并納入質量考核標準中,以鞏固護士理論知識,提升專科質量,進而提高患者滿意度。

研究[5]顯示, 不規范的液體復蘇1周內病死率高達67%, 且會出現相關并發癥,甚至引發患者預后不良。本研究以循證方法學為基礎,組建研究團隊,研究團隊分別從不同層面圍繞AP早期液體復蘇進行了一系列基礎研究,從醫療、護理等多角度進行討論,以有效改善患者結局為主要切入點,確保患者接受及時、精準的液體復蘇策略,可改善患者預后,實現液體復蘇過程的精細化閉環質量控制,提升液體復蘇執行質量。

本研究旨在構建科學、客觀、有效的液體復蘇實施質量評價指標體系,該指標體系基于循證方法,結合專家函詢法,遵循“結構-過程-結果”三維質量評價模型,內容全面、精確、針對性強。液體復蘇作為AP首要的診療措施,精細質量標準,有助于實現對液體復蘇實施的整體質量控制。通過系統化的數據收集、共享及追蹤,可針對液體復蘇過程中的薄弱環節進行持續質量改進,助推了臨床實施行為的規范化,從而促使專科質量及內涵的穩步提升。