經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術與腹腔鏡下膽總管切開取石術治療老年肝膽管結石的效果比較

梁 舜，陳福才，陳 捷

（梧州市工人醫院普外科，廣西 梧州 543001）

肝膽管結石原發于肝內膽管，多為色素性結石，可分為肝內膽管結石和肝外膽管結石，且兩者可以并存，是我國常見而難治的膽管疾病。肝膽管結石的發病原因比較復雜，膽道慢性炎癥、細菌感染、膽汁淤積、膽汁缺乏等均會誘發結石的形成，目前主要采用手術治療，以最大程度地取凈結石、解除膽管梗阻，但老年肝膽管結石患者大多機體功能較差，且多合并其他疾病，如何選擇合適的手術治療措施在提高治療效果的同時降低機體創傷應激反應程度是目前重要的一個研究方向[1]。腹腔鏡切開取石術屬于微創手術，該術式比傳統開腹手術更具優勢，但是該術式需要建立氣腹，可能對患者血流動力學與肺功能造成不利影響[2]。經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術是穿刺取石術的一種優化術式，其結石清除率高，創傷小，術后恢復快，尤其對手術高危患者與高齡患者具有更高的適用性[3]。基于此，本研究旨在探討經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術與腹腔鏡下膽總管切開取石術治療老年肝膽管結石的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取梧州市工人醫院2021 年8 月至2023年2 月期間收治的60 例老年肝膽管結石患者，根據隨機數字表法分為兩組，各30 例。對照組中男、女患者分別為18、12 例；年齡60~79 歲，平均（69.53±5.68）歲；Child-Pugh 肝功能分級[4]：A 級13 例，B 級17 例。觀察組中男、女患者分別為17、13 例；年齡60~76 歲，平均（68.87±4.82）歲；Child-Pugh 肝功能分級：A 級15 例，B 級15 例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《2011 中國肝膽管結石病診斷治療指南》[5]中肝膽管結石的診斷標準，且經影像學檢查確診者；②無經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術與腹腔鏡下膽總管切開取石術的手術禁忌證者；③年齡≥ 60歲者；④凝血功能正常者等。排除標準：①合并膽管癌者；②有開腹史者；③復發性結石者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法入院后接受CT、B 超等常規影像學檢查，確定結石位置，針對患者具體情況，給予補充白蛋白與護肝治療。對照組患者行腹腔鏡下膽總管切開取石術，全身麻醉，建立二氧化碳氣腹，置入腹腔鏡后尋找肝臟，充分暴露膽總管，切斷膽囊動脈，對膽囊管遠端進行夾閉處理，根據結石位置、大小，切開膽總管前壁5~15 mm，使用一次性使用取石網籃[普瑞斯星（常州）醫療器械有限公司，蘇械注準20152020370，型號：PNRC-2040-D-W]取石，取石完畢后采用腹腔鏡確認膽總管下端的通暢情況，再對膽總管切口進行縫合，縫合完畢后，確認其無膽漏和滲血，探查腹腔確認無活動性出血，解除二氧化碳氣腹，縫合切口。觀察組患者行經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術，在B 超引導下穿刺目標膽管，回抽見膽汁，放置超滑導絲到肝膽管，逐步予筋膜擴張器擴張到14 F，穿入鞘套管后，置入纖維輸尿管腎鏡（理查德沃爾夫有限責任公司，國械注進20153060369，型號：F8.0/9.8），觀察膽道狹窄和結石分布情況。在探查過程中，用溫生理鹽水將小結石沖洗流出。膽道鏡沿右肝內膽管進入膽總管，使用一次性使用取石網籃取出膽總管結石，操作時，注意保護膽管壁，取石完畢后，需要探查膽總管下段開口通暢，最后縫合切口。兩組患者術后12 h 均禁食并行抗感染治療，且術后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標①手術指標。比較兩組患者胃腸功能恢復時間、術中出血量、結石總取出率、術后切口疼痛評分，切口疼痛評分采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評估，評分范圍為0~10 分，分值越高表示疼痛程度越重。②膽紅素水平。分別于術前與術后1 個月采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min 轉速離心10 min 后取血清，采用全自動生化分析儀（Roche Diagnostics GmbH，型號：cobas 8 000 c702）檢測血清總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素水平。③炎癥因子與應激指標。術前及術后1 d、1 周分別采集兩組患者血樣，采集方法同②，取一部分血液以3 500 r/min 轉速離心10 min 后取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6、C-反應蛋白、皮質醇，另一部分血液采用全自動血細胞分析儀（美國貝克曼庫爾特，型號：DxH 800）檢測白細胞計數。④并發癥。術后隨訪3 個月，比較兩組患者腹腔感染、肝門區積液等發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計量資料首先經S-W 法檢驗，對于符合正態分布的計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較觀察組患者胃腸功能恢復時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組患者結石總取出率、VAS評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者膽紅素水平比較與術前比，術后1 個月兩組患者血清膽紅素水平均顯著降低，且觀察組更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膽紅素水平比較(μmol/L，±s )

表2 兩組患者膽紅素水平比較(μmol/L，±s )

注：與術前比，*P＜0.05。

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2.3 兩組患者炎癥因子與應激指標比較與術前比，術后1 d、1 周兩組患者血清炎癥因子與應激指標水平均呈先升高后降低的趨勢；術后1 d，觀察組患者各項指標水平均更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后1 周兩組患者炎癥因子與應激指標水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子與應激指標比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子與應激指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1 d 比，#P＜0.05。

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2.4 兩組患者并發癥發生率比較對照組患者發生腹腔感染1 例、肝門區積液1 例，并發癥總發生率為6.67%（2/30），觀察組患者發生腹腔感染1 例，并發癥總發生率為3.33%（1/30）。兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

肝膽管結石是肝膽外科常見病癥，多發于中老年人群，外科手術是治療該疾病的常用方法，腹腔鏡下膽總管切開取石術具有創傷小、對周圍組織牽拉少、術后并發癥少等優勢。但是，肝內膽管結石患者通常合并膽道與血管結構的改變，開展腹腔鏡手術的難度較高，會導致手術時間延長，難免會對患者應激反應、術后恢復造成影響；且對于膽總管較細的患者不適合行膽總管切開取石術[7]。經皮肝膽道鏡取石術屬于微創手術，其克服了其他內鏡治療方式無法直視肝內膽管的缺點，該項技術用于治療肝膽管結石的結石清除效果已得到很多學者和醫生的認可，因此被廣泛應用并不斷發展和優化，目前臨床上常用的經皮肝膽道鏡技術分為Ⅰ期法和Ⅱ期法，Ⅰ期法為同期取石，Ⅱ期法需分步擴張造瘺，后期取石[8]。

本研究中，觀察組患者胃腸功能恢復時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，表明相較于腹腔鏡下膽總管切開取石術，經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術治療老年肝膽管結石的效果更優，患者在術中出血量更少。兩組患者結石總取出率、VAS 評分、并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，可能與此次納入研究的患者例數較少有關，另外，也證實經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術安全有效，可作為老年肝膽管結石的有效微創治療方法。

在經歷創傷、手術后，炎癥因子可以在應激狀態下升高，皮質醇水平與應激反應嚴重程度相關。膽紅素在肝內膽管結石患者機體中呈高表達，其水平與病情的嚴重程度呈正相關。經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術利用保護性鞘管可以保障取石過程的安全性，可避免損傷膽管或其他組織，減少出血，進而減輕炎癥應激反應；手術經過B 超引導，可以明確結石及狹窄位置，術中所使用的硬質膽道鏡能保障術野的清晰，保證了取石率；經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術還可以解除肝內膽管狹窄保證引流通暢，進而減少了肝門區積液的發生風險，改善肝功能，利于膽紅素的排出[9]。本研究中，與對照組比，觀察組患者術后1 個月血清膽紅素及術后1 d 炎癥因子與皮質醇水平均更低，提示經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術對患者造成的創傷應激較輕微，可有效改善患者的肝功能。需要注意的是，老年患者是一個特殊群體，其存在影響手術安全的風險因素較多，因此需做好術前準備，改善患者術前的身體狀態，術后還需要進行密切監測和護理，以促進患者術后恢復[10]。

綜上，相較于腹腔鏡下膽總管切開取石術，經皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術治療老年肝膽管結石的效果更優，有效改善患者胃腸功能，減少術中出血量，改善膽紅素水平，患者的應激反應較輕，值得臨床推廣應用。