腸息肉內鏡下切除治療后并發出血的相關危險因素分析

周林寧

（沭陽仁慈醫院消化科，江蘇 宿遷 223600）

腸息肉是指腸黏膜表面突出的異常生長的組織，在未確定病理診斷前均稱之為息肉，多發于結腸和直腸。若患者腸息肉較小，且無惡變傾向，一般不需要進行特殊治療，日常保持清淡飲食，避免食用辛辣刺激食物即可，若患者腸息肉數量較多，體積較大，且有惡變傾向，則需采取手術進行治療。隨著消化內鏡技術的不斷發展，目前臨床多采用內鏡下切除治療腸息肉，該手術方式創傷小，操作簡單，但作為一種創傷性手術，存在出血、穿孔和感染等風險[1]。出血是腸息肉切除術圍術期間常見并發癥，雖然致死風險極低，但是會加重患者病情，增加機體痛感和心理壓力，影響術后恢復[2]。因此，臨床治療需做好腸息肉患者術后出血的防控措施，降低其術后出血發生風險，提高手術療效，改善預后。基于此，本研究旨在探討腸息肉內鏡下切除治療后并發出血的相關危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1 月至2022 年1 月沭陽仁慈醫院收治的150 例接受腸息肉內鏡下切除術患者的臨床資料。納入標準：①符合《現代肛腸病診斷與治療》[3]中腸息肉診斷標準者；②接受內鏡下腸息肉切除治療者；③術前已經停止抗凝治療，且停藥時間超過1 周者；④非炎癥性腸病者。排除標準：①伴有嚴重腹痛、腹脹、惡心等腹部癥狀者；②處于妊娠、哺乳等特殊生理階段者；③合并嚴重心肝腎功能不全、感染性疾病等患者。根據術后是否并發出血分為未并發出血組（100 例）和并發出血組（50 例），出血診斷標準：術后出現血便，且顏色呈現鮮紅或暗紅色。本次研究經沭陽仁慈醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 研究方法和觀察指標①統計患者臨床資料。統計兩組腸息肉內鏡下切除治療患者基本臨床資料，包括性別，年齡，是否有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，是否吸煙、飲酒，息肉數量、大小、帶蒂情況、位置、病理類型、切除方式、創面處理方式，血紅蛋白下降值、血小板計數、總膽紅素水平。其中，手術方式是通過使用電子結腸鏡（奧林巴斯醫療株式會社，國食藥監械（進）字2014 第3220971 號，型號：PCF-H290L）觀察息肉并根據息肉的性質所選擇，包括內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜剝除術（ESD）、活檢鉗鉗取息肉；于術前采集兩組患者5 mL 靜脈血，離心取上血清（3 000 r/min，15 min），利用全自動血細胞分析儀（深圳市帝邁生物技術有限公司，粵械注準20172220016，型號：D2-CRP）檢測血紅蛋白、血小板計數，利用全自動生化分析儀（迪瑞醫療科技股份有限公司，吉械注準20192220224，型號：CS-1200）檢測總膽紅素水平；于術后使用全自動血細胞分析儀檢測血紅蛋白（采血與離心方式同術前），并計算血紅蛋白下降值。②對兩組患者基本臨床資料進行單因素分析，并將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，篩選出影響腸息肉內鏡下切除術治療后并發出血的危險因素。

1.3 統計學方法采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W 法檢驗證實符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗；危險因素采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸息肉患者內鏡下切除治療后并發出血的單因素分析未并發出血組息肉數量共計110 個，并發出血組息肉數量共計60 個。并發出血組年齡顯著大于未并發出血組，高血壓、冠心病、息肉大小＞0.2 cm、帶蒂息肉、息肉位于直腸、腺瘤性息肉、EMR 切除、電凝或鈦夾處理的患者占比均顯著高于未并發出血組，血紅蛋白下降值顯著高于未并發出血組，血小板計數顯著低于未并發出血組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者性別、合并糖尿病、是否吸煙、是否飲酒、息肉數量及總膽紅素水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 腸息肉患者內鏡下切除治療后并發出血的單因素分析

2.2 腸息肉內鏡下切除治療后并發出血的多因素Logistic回歸分析以患者治療后是否出現并發出血作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量，納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示有高血壓（OR=6.062）、有冠心病（OR=4.968）、息肉＞2.0 cm（OR=2.111）、電凝或鈦夾處理創面（OR=4.884）、血紅蛋白下降（OR=10.687）、血小板計數低（OR=3.086）均為腸息肉患者內鏡治療后出現并發出血的危險因素，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 腸息肉內鏡下切除治療后并發出血多因素Logistic 回歸分析

3 討論

腸息肉是腸黏膜表面突出的異常生長的組織，是由于人體先天遺傳易感病態因素，在后天的情緒、飲食、炎癥、感染、免疫能力下降等因素誘發下形成的。目前臨床對于腸息肉治療大部分選擇在內鏡下進行息肉切除手術，可有效控制疾病發展，降低癌變概率。手術中出血和術后遲發出血是內鏡下手術治療常見并發癥，其中，術中出血可以通過內窺鏡完成止血或轉至外科進行針對性止血手術，存在可控性，但是，術后出血卻常常難以預料，其非可控性很可能延誤患者治療，嚴重者還會因此誘發失血性休克，甚至造成死亡[4-5]。目前臨床關于腸鏡下腸息肉切除術后出血的發生率有不同的文獻報道，有研究表示，腸鏡下腸息肉患者切除術后并發出血概率達到7%[6]。因此及時發現患者腸息肉內鏡下手術后出血的危險因素，盡早進行干預治療，可以降低患者術后出血風險，提高手術療效，改善預后。

研究中多因素Logistics 回歸模型分析結果顯示，有高血壓、有冠心病、息肉＞2.0 cm、電凝或鈦夾處理創面、血紅蛋白下降、血小板計數低均為腸息肉患者內鏡治療后并發出血的危險因素。高血壓患者術后有較高出血風險，原因是高血壓患者存在血管內皮細胞功能障礙，會嚴重影響血管的收縮和舒張功能，加上動脈粥樣硬化的影響，血管彈性進一步減弱，同時血壓波動大，血流動力學不穩定，容易造成切除部位血管破裂出血[7-8]。冠心病患者可能出現并發出血的原因是患者通常使用抗凝藥物治療，而長期使用抗凝藥物會導致凝血因子調節紊亂，出現不同程度的凝血功能障礙，增加出血風險[9]。部分研究發現，結腸息肉體積偏大，提示息肉內血供豐富，術中病灶周圍腸黏膜損傷程度較大且術后恢復時間長，進而增加術后出血風險[10]。息肉＞2.0 cm 為腸息肉患者內鏡治療后出現并發出血的危險因素，推測其原因可能是息肉越大，手術創面越大，更有可能暴露基底血管，嚴重時甚至累及動脈，引發反復出血。關于創面處理方面，電凝處理時過高的電凝功率和較長的電凝時間導致組織灼燒和出血；鈦夾處理過程中，若錯誤的夾取位置和夾取過緊或者過松，也可造成組織損傷和出血。有研究發現，尼龍繩套扎與金屬鈦夾聯合應用可以有效實現止血的效果，該方法主要在創面邊緣錨定金屬夾，經內鏡治療鉗道置入尼龍繩，將金屬止血夾收入尼龍繩內，收攏尼龍繩封閉創面，以此達到壓迫止血目的[11]。血小板能夠聚集形成止血物，釋放血栓收縮蛋白促進血塊收縮，加速凝血過程，而血小板計數減少會提高毛細血管的脆性，增加血管斷裂的風險，從而導致出血，因此血小板計數低也會增加腸息肉患者內鏡治療后并發出血的風險。當腸息肉患者內鏡治療出血時，組織液會滲入血管內進行血容量補充，可見血紅蛋白水平有明顯下降，因此血紅蛋白水平用于預估患者術中出血有極大應用價值[12]。而術中出血量大一定程度上反映了患者術中損傷較重，影響患者術后恢復質量，增加術后出血風險。選擇EMR、ESD 等手術所致出血率較活檢鉗除術高，究其原因在于，EMR 是采用高頻電刀對黏膜層的局部病變進行整塊切除，ESD 是在EMR 基礎之上通過黏膜剝離切除息肉的治療方式，這兩種方式不僅有較大操作難度，所形成的手術創面和治療時間也隨之增大和延長，加上術中頻繁刺激血管，均會導致遲發性出血風險增加[13]。因此對于腸息肉內鏡下切除治療患者，術前應對合并高血壓、冠心病患者進行評估，在圍手術期加大對其血壓、凝血功能、血常規指標的監測力度，合理確定抗凝藥物的使用時機，并將其生理指標控制在適當水平，針對其病情與術者的操作水平選擇合理的手術方式和創面處理方式，制定預防出血的措施，在手術過程中應保持高度警惕，避免操作損傷周圍組織，減少術中出血量，最大程度降低患者術后出血風險。

綜上，有高血壓、有冠心病、息肉＞2.0 cm、電凝處理創面、鈦夾處理創面、血紅蛋白下降、血小板計數低均是導致患者行腸息肉內鏡下切除治療后并發出血的危險因素，故臨床需做好患者基礎疾病的控制并采取針對性防控措施，結合患者病情制定科學的治療方案，改善患者預后。