高初始劑量氨基酸與脂肪乳對胎齡＜34 周早產兒腸外營養近期療效及耐受情況的影響研究

杜錫敏

（佛山市南海區婦幼保健院新生兒科，廣東 佛山 528200）

早產兒出生后，營養輸入中斷，往往會造成營養不良。同時由于生理功能發育不完全、宮內營養儲備不足等原因，容易造成早產兒宮外發育遲緩（extrauterine growth retardation， EUGR），增加神經系統發育不良、腦性癱瘓等不良風險。因此早期給予早產兒營養支持，對早產兒生存率的提高十分重要。結合早產兒胃腸外營養的新進展，考慮到胎齡＜34 周的新生兒本就存在呼吸系統、消化系統、循環系統及神經系統等人體結構缺陷，導致其使用腸內營養困難，因此腸外營養被廣泛應用于胎齡＜34 周的早產兒治療，以滿足早產兒生長需要、降低EUGR 發生率[1]。目前針對早產兒使用的氨基酸含有較高濃度的嬰幼兒必需氨基酸，其中甘氨酸含量較低，能夠防止血氨過高，有效減少代謝性中毒、高氨血癥等發生風險。由于胰島素和胰島素生長因子是調節胎兒生長的主要物質，在宮內及出生后早期，胰島素的分泌取決于血漿中氨基酸及葡萄糖的濃度，故治療早產兒時應盡早輸入氨基酸以增加內源胰島素的分泌，利于早產兒生長發育。脂肪乳能夠經周圍靜脈輸注，具有等滲、熱量高及脂溶性維生素等特點，還能夠減輕血管內皮的損傷，延長營養液外滲時間，是腸外營養支持配方中重要能源物質[2]。以氨基酸和脂肪乳為主的腸外營養支持是改善早產兒代謝發育狀態的關鍵，以往臨床顧慮到早產兒的耐受性和腸外營養可能導致的不良反應，早期使用常規劑量方案作為保守治療，但可能導致早產兒營養狀況難以達標，EUGR 發生率較高，目前國內臨床醫師在劑量的選擇上仍較為保守且缺乏對胎齡＜34 周早產兒使用高初始劑量氨基酸和脂肪乳的研究報道。基于此，本研究旨在對比不同初始劑量的氨基酸和脂肪乳對胎齡＜34 周早產兒腸外營養近期療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年1 月至2023 年2 月于佛山市南海區婦幼保健院接受腸外營養治療的80 例胎齡＜34周早產兒，按隨機數字表法分為兩組，各40 例。對照組患兒胎齡30+2~33+5周，平均（32.45±1.24）周；其中男患兒21 例，女患兒19 例；體質量1 200~2 000 g，平均（1 635.53±115.45） g；出生后1 min 新生兒Apgar 評分[3]7.0~10.0 分，平均（8.16±0.26）分；出生后5 min 新生兒Apgar 評分7.0~10.0 分，平均（8.32±0.27）分。觀察組患兒胎齡30+1~33+6周，平均（32.75±1.36）周；其中男患兒22 例，女患兒18 例；體質量1 200~2 000 g，平均（1 675.86±112.96） g；出生后1 min 新生兒Apgar 評分7.0~10.0 分，平均（8.14±0.21）分；出生后5 min 新生兒Apgar 評分7.0~10.0 分，平均（8.21±0.30）分。兩組胎齡、性別、體質量、出生后1、5 min Apgar 評分資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比。納入標準：①符合《中國新生兒營養支持臨床應用指南》[4]中相關診斷標準，且入院時胎齡30~34 周；②出生24 h 內入院治療；③出生體質量1 200~2 000 g；④肝功能正常；⑤無糖及脂肪代謝疾病。排除標準：①有先天性畸形疾病；②有出生窒息史；③嚴重感染（感染導致多器官功能衰竭）、生命體征不穩定者（多器官功能衰竭）等。研究經院內醫學倫理委員會批準，患兒法定監護人對本研究治療方法、相關禁忌及不良反應等均已知曉并簽署同意書。

1.2 治療方法兩組早產兒均予以氨基酸與脂肪乳的營養支持治療方案，其中對照組早產兒給予常規初始劑量的氨基酸與脂肪乳腸外營養：選用10%小兒復方氨基酸注射液[華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H10920114，規格：20 mL∶1.2 g（總氨基酸）]與中/長鏈脂肪乳注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123433，規格：250 mL∶大豆油25 g 與中鏈甘油三酸酯25 g），兩者初始劑量均為0.5 g/（kg·d），均以0.5 g/（kg·d）均勻遞增，增至3.0 g/（kg·d），嚴格按無菌操作配制，由微量泵采用外周靜脈均勻泵注，輸入速度均＜0.1 g/（kg·d）。另根據實際情況，配合早期微量腸內喂養，根據新生兒胃腸耐受情況適時開奶，經口或間斷鼻胃管微量腸道喂養，逐漸增加奶量，當能量達90 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.18 kJ）時停止靜脈營養。觀察組早產兒給予高初始劑量氨基酸與脂肪乳腸外營養：選用10%小兒復方氨基酸注射液，初始劑量為2.0 g/（kg·d），以0.5 g/（kg·d）遞增，增至3.0 g/（kg·d）后維持此劑量，輸入速度均＜0.1 g/（kg·d），另選用中/長鏈脂肪乳注射液，初始劑量為1.0 g/（kg·d），以1.0 g/（kg·d）均勻遞增，最高增至3.0 g/（kg·d），其余與對照組相同。兩組均治療2 周后評估療效。

1.3 觀察指標①比較兩組早產兒腸外營養時間、住院時間、全腸道喂養時日齡、呼吸機支持時間、用氧時間、抗生素使用時間、住院結局。②比較兩組早產兒生化指標，于治療前、治療2 周后早產兒空腹狀態下采集靜脈血4 mL，取2 mL，以3 500 r/min 轉速離心10 min，取血清，采用透射比濁法檢測白蛋白、肌酐水平；取剩余2 mL 血樣，采用全自動血液分析儀（日本希森美康，型號：sysmex XN2800）檢測血紅蛋白水平。③比較兩組早產兒治療2 周后腸外營養并發癥發生情況與實驗室指標異常率，腸外營養并發癥包括膽汁淤積綜合征、高血糖、高膽紅素血癥；實驗室指標異常包括血小板計數[（100~300）×109/L 為正常，反之為異常]、血糖（超出3.9~6.1 mmol/L 范圍為異常）、動脈血氣[氧分壓低于40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為異常]、血脂（三酰甘油水平低于0.5 mmol/L 為異常）、肝功能（血清膽紅素＞15 mg/dL 為異常）、胸片（影像學提示未成熟肺為異常）。④比較兩組早產兒出院體質量、有無EUGR（早產兒出院時體質量未達到校正胎齡第10 百分位數）。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據，計量資料均經K-S 法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒臨床觀察指標比較觀察組早產兒腸外營養時間、住院時間、全腸道喂養時日齡、呼吸機支持時間、用氧時間、抗生素使用時間均更短，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組早產兒住院結局比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組早產兒臨床觀察指標比較

2.2 兩組早產兒生化指標比較與治療前比，治療2 周后兩組早產兒白蛋白、血紅蛋白、肌酐指標均顯著升高，且觀察組上述生化指標升高幅度更大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組早產兒生化指標比較(±s)

表2 兩組早產兒生化指標比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

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2.3 兩組早產兒腸外營養并發癥發生情況及實驗室指標異常率比較與對照組比，觀察組早產兒各項腸外營養并發癥發生率及實驗室指標異常率均更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組早產兒腸外營養并發癥發生情況及實驗室指標異常率比較[例(%)]

2.4 兩組早產兒出院體質量、EUGR 情況比較相較于對照組，觀察組早產兒出院體質量更高，EUGR 率更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組早產兒出院體質量、EUGR 情況比較

3 討論

早產兒因胎內發育尚未完全，提前離開母體，來自母體的營養輸入暫時中斷，出現營養和代謝危機，延遲了腸內營養的時間，導致臨床上出現喂養不耐受，進而使蛋白質及能量攝入不足，體質量增加緩慢。且胃腸道的消化道吸收、黏膜屏障功能及代謝系統相對于足月出生的胎兒，是尚未完全發育成熟的，早期喂養更為困難，因此早產兒早期營養狀態不佳，常會誘發EUGR，其不但會制約早產兒機體正常發育，影響智力發展，而且成年后發生代謝性疾病的概率較大。為了保證早產兒能達到宮內正常發育的速度，通常需要配合靜脈營養治療，出生后早期是早產兒神經發育較為關鍵的階段，此時營養不足可導致一定程度的腦損傷，且這種損傷是不可逆的，故在早產兒出生后積極采取靜脈營養支持至關重要。然而，常規腸外營養支持方案基于對早產兒代謝和耐受能力考量下，相對保守，由此也造成了早產兒相對較高的EUGR 發生率[5]。

近年來，靜脈營養技術不斷改進，為了獲得更為理想的效果，而逐步優化了針對早產兒生理特點的氨基酸溶液配比，有研究學者通過早期使用大劑量氨基酸強化靜脈營養，減少了EUGR 的發生[6]。脂肪乳劑是胃腸外營養支持配方中的重要能源物質，傳統的新生兒胃腸外營養從出生第3 天開始給予脂肪乳劑，緩慢增加劑量，有時會導致營養不良。有研究報道，脂肪乳劑量從0.5 g/（kg·d）逐漸增加至3.0~3.5 g/（kg·d），24 h 內勻速輸入是安全的，不會發生代謝性酸中毒、高脂血癥[7]，但適合機體組織構成的最優脂肪攝入量仍不清楚。有研究報道，分別給予危重早產兒10%長鏈脂肪乳0、1、2、3 g/（kg·d），結果發現1~2 g/（kg·d）血脂無顯著變化，當3 g/（kg·d）時血脂有顯著升高，在高膽紅素血癥時外源性脂肪對黃疸的消退有一定的減緩作用，且這種作用隨著脂肪乳劑量增加而加強[8]。本研究中，觀察組患兒腸外營養時間、住院時間、全腸道喂養時日齡、呼吸機支持時間、用氧時間、抗生素使用時間均顯著短于對照組，說明在胎齡＜34 周早產兒腸外營養支持治療中，相對于常規初始劑量，高初始劑量氨基酸與脂肪乳的營養支持治療方案效果更加顯著。

嬰幼兒必需氨基酸中甘氨酸含量較低，減少了代謝性酸中毒、高氨血癥的風險，早期輸入氨基酸可有效增加內源胰島素的分泌，促進早產兒生長發育。新生兒必需的氨基酸有9 種，早產兒必需的氨基酸有11 種，這是由于早產兒不能將蛋氨酸轉化成胱氨酸，不能將苯丙氨酸轉化成酪氨酸，故早產兒在正常的新生兒必需氨基酸基礎上需要增加胱氨酸和酪氨酸的補充。給予早產兒足量氨基酸和脂肪乳治療方式不僅能夠有效地保護患兒內源性蛋白質，同時也能減少患兒葡萄糖的消耗量，刺激和激發患兒體內內源性胰島的分泌。脂肪乳的營養攝入可以有效地補充患兒的熱量，促進患兒的生長發育，改善營養指標[9]。楊蕙宇[10]研究結果也表明，早產兒早期靜脈輸注大劑量的氨基酸有助于生長和發育。因此本研究通過對比分析兩組生化指標發現，治療后觀察組早產兒白蛋白、血紅蛋白、肌酐指標均更高，由此認為以高初始劑量氨基酸與脂肪乳的營養支持治療方案，可顯著改善營養指標。

另外，本研究還觀察了安全性結果，與對照組比，觀察組早產兒各項腸外營養并發癥發生率、實驗室指標異常率及EUGR 率均更低，早產兒出院體質量更高，由此認為，以高初始劑量氨基酸與脂肪乳的營養支持治療方案，對于減少膽汁淤積綜合征、高血糖、高膽紅素血癥等腸外營養并發癥的發生有影響，考慮與早期充足營養攝入，對于機體蛋白質合成的促進效果顯著，因此新生兒不易發生EUGR 有關[11]。

綜上，相對于常規初始計量，高初始劑量氨基酸與脂肪乳的營養支持治療方案，對胎齡＜34 周早產兒體質量增長優勢更加顯著，可達到更好的治療效果，能顯著降低腸外營養并發癥、實驗室指標異常及EUGR 率，改善營養狀況，提高生活質量，預后更佳，但本研究選取樣本量偏少，后期可增加樣本量進行深入研究，以證實本研究結果。