甲狀腺結節中醫藥診療進展*

候錦春，王曉飛，李元閣，劉香春

1 青海大學醫學部 青海西寧 810000

2 青海省中醫院劉香春名中醫工作室 青海西寧 810000

甲狀腺結節是內分泌疾病中的常見病，在體檢中甲狀腺結節的檢出率較高，且女性多于男性[1]。甲狀腺結節通過觸診的檢出率是3%～7%，高分辨率B超獲得的患病率達20%～76%[2]。甲狀腺結節有良惡性之分[3]，良性結節西醫多以定期隨訪為主，目前治療方法有：無水酒精注射、超聲引導下消融、放射性碘治療等，惡性結節以手術為主。但隨著人們對自身健康關注度的增加，以及中醫“治未病”理念的深入，人們更加注重未病先防及既病防變，西醫主張在病變早期定期隨訪及病變后期手術治療，均不能滿足人們的就醫需求，且西醫治療存在方式單一及手術可能損傷正常甲狀腺及周圍組織的風險，進一步凸顯了中醫治療甲狀腺結節的優勢。因此，探索中醫藥診療甲狀腺結節的方法具有重要意義。

中醫病名的認識

1 古代認識

“癭”詞典中解釋為頭部、頸部的裝飾，“癭”通“嬰”為纏繞之意，嬰之病狀如貝殼纏繞為圈佩戴在頸前；春秋時期《呂氏春秋》曾記載“輕水所，多禿與癭病”。南北朝陳延之首次將“癭病”分類，為“息氣結癭”與“飲沙水存癭”兩種，隋朝巢元方分為三種，為“血癭、息肉癭，氣癭”[4]。隨著醫家認識的不斷加深，癭病的分類也逐漸增多，宋代時期癭病分類占主流的是陳言的“石、肉、筋、血、氣”這五種。吳謙在《醫宗金鑒》中提出五癭形成與五臟相關，治療應從五臟入手。清代時期關于癭病的分類和宋代相似，但對癭病的治療思路及方藥有所補充。

2 現代認識

甲狀腺結節在中醫經典古籍中總屬于“癭病”范疇，但具體命名無統一規范。現在大部分醫家仍然以“癭瘤”或“癭病”來命名甲狀腺結節[5-8]。蔡炳勤教授[9]通過閱讀中醫歷代典籍以及個人對甲狀腺結節的病因病機的認識，認為甲狀腺結節屬于“肉癭”范疇。陳如泉教授[10]認為樹因病所生的贅生物“癭結”與人體甲狀腺病態增生的結節相似，提出“癭結”一詞作為甲狀腺結節病的中醫病名，“結癭”為甲狀腺腫大為主癥疾病的中醫病名。華川[11]也認為甲狀腺結節屬于“癭結”范疇。雖然大多數醫家以“癭瘤”或“癭病”來命名甲狀腺結節，但近幾年越來越多的學者傾向于“癭結”或“結癭”范疇。

病因病機

嚴子禮在《濟生方》中提到癭瘤的病因多為喜怒不節、情志過極，情志不暢導致人體氣血調攝失常其病機為肝郁脾虛、氣滯血瘀。《圣濟總錄》記載：“石與泥（癭）則因山水飲食而得之”說明癭病與飲食密切相關。陳曉雯教授[12]認為甲狀腺結節的病因病機是情志不宜，飲食水土失調，肝失疏泄，脾失健運，久病及腎，與肝脾腎關系密切。岳仁宋教授[13]認為窠囊理論與甲狀腺結節的發病機制一致，甲狀腺結節是由氣滯、痰凝、血瘀日久逐漸結聚而成，氣機不暢是其產生的病因，而痰、瘀則是甲狀腺結節形成過程中的關鍵病理因素。周揚晶[14]認為正虛是主要病因，正氣虧虛病邪趁虛侵襲臟腑經絡，導致體內氣血津液失常，病理變化以痰凝、氣滯及血瘀為主，最終形成結節。隨著各醫家對中醫經絡及“絡病”理論的深入發掘，“絡病”對甲狀腺發病機制有很好的闡述，康學東教授[15]認為絡脈是氣血津液運行的通道，外邪侵襲絡脈或絡氣虛損，則病邪留滯使絡氣阻塞或氣化失職，日久導致凝津成痰、聚血成瘀混雜于絡脈，二者膠結凝聚于絡脈發為甲狀腺結節。新安醫學流派提出陰虛體質為易患甲狀腺結節，因女性有特殊的經、帶、孕、產、乳生理特點，易損傷肝陰，從而女性陰虛體質易形成甲狀腺結節[16]。

辨證論治

1 辨結節

中醫辨證講究四診合參，多數甲狀腺結節患者就診時無明顯癥狀，故從望、聞、問、切四診中收集的資料不多，汪曉露[17]提出可以從辨結節性質出發，從觸診結節的表面、活動度、邊界等信息將結節分為囊性、炎性、增生性、腫瘤性四類。增生性結節病機為痰瘀，炎性結節病機為火毒，囊性為病機痰濁、腫瘤性結節病機為瘀血，根據結節性質不同確立不同的治則。

2 辨臟腑

現代不少中醫學家從臟腑論治甲狀腺結節，王旭教授[18]從肝脾論治，認為頸部結節多責之于肝，肝病易乘于脾，所以要未病先防，治肝的同時要注意調護脾胃。呂雄教授[19]結合經驗自成“氣血肝脾”理論體系，治肝以理氣，調脾以治血，改善氣滯血瘀狀態，縮小結節。尹翠梅[20]認為痰的黏膩之性易沉積于脈絡之壁阻塞脈道形成瘀血，瘀血又影響水液代謝形成痰飲。痰、瘀日久發為癭病，病變部位主要在肝脾，故治療從脾論治，以健脾祛痰為大法的二陳湯頗有奇效。

3 辨體質

治療甲狀腺結節可以從中醫體質角度出發，根據體質差異確定不同治法。顏燕煌[21]對393例甲狀腺結節患者進行體質相關研究，發現甲狀腺結節好發于陰虛、氣郁、濕熱體質。林喬堃[22]研究發現陰虛質、氣郁質兩種體質類型與甲狀腺乳頭狀癌BRAF基因存在相關性，BRAF基因與甲狀腺惡性結節聯系緊密。胡齊鳴教授[23]總結出甲狀腺結節臨床常見的三種體質，為痰濕質、濕熱質及陰虛質。確立了以理氣開郁、健脾化痰、行氣活血、增液生津為主要的治法原則。

中醫內治

1 專藥選用

中草藥中有許多具有散結消腫作用的藥，臨床上常用來治療甲狀腺結節。如：黃藥子、夏枯草、海藻、昆布等。朱霖榮[24]研究發現黃藥子中的化學成分能多靶點、多途徑治療甲狀腺結節，雖然黃藥子有小毒，但可通過藥物配伍和把控劑量來中和或減小毒性。易希善[25]發現夏枯草中的關鍵成分通過多個信號通路作用于甲狀腺結節。楊甫臣[26]通過網絡藥理學和分子對接闡述了海藻、昆布調控細胞分裂周期、合成氮化合物和以p53為主的多信號通路發揮治療甲狀腺的作用機制，為臨床用藥提供有力證據。

2 專方選用

查閱文獻發現甲狀腺結節的治法主要以理氣、化痰、活血為主，選方多為自擬方或經驗方。王進寶[27]等通過觀察研究發現癭瘤散結方（柴胡、枳殼、郁金、茯苓等）對氣郁痰阻型甲狀腺結節治療后最大結節直徑縮小近2mm且治療前后天冬氨酸氨基轉移酶（ AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ ALT）、尿素氮（ BUN）、肌酐（ Cr）等肝腎功指標無變化。權沛沛[28]研究表明柴胡散結湯（柴胡、半夏、橘紅、香附等）能緩解吞咽不利癥狀，觀察組中血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）明顯升高，促甲狀腺激素（TSH）下降。馮慧靜[29]研究證明疏肝化痰消癭湯（三棱、莪術、白芥子、柴胡）經能縮小甲狀腺結節直徑，改善甲狀腺微血管密度，緩解胸悶癥狀。胡劍秋教授[30]自擬的疏理活血方（醋柴胡、郁金、桔梗、青皮等）能有效抑制結節進程，使結節惡性積分降低。陳佳[31]臨床實驗證實半夏厚樸湯加減能夠明顯緩解頸部及咽部癥狀，控制結節進展。馬丹[32]經臨床觀察發現消癭方（玄參、牡蠣、貝母、夏枯草等）不僅能縮小結節體積，亦能縮小甲狀腺體積，改善癥狀。張婷婷[33]將內消片（斑蝥、蜈蚣、地龍等組成）開展了臨床研究和動物細胞實驗，臨床研究表明內消片能縮小結節面積和改善咽部癥狀，動物細胞實驗發現內消片含藥血清可抑制人瘤化甲狀腺細胞的增殖，還能促進瘤化甲狀腺細胞的凋亡。蟲類藥具有祛毒破血消徵功效[34]，因此惡性甲狀腺結節的治療中可酌情加入蟲類藥祛毒散結。胡愛民[35]用逍遙丸治療甲狀腺結節，治療后結節面積縮小，頸部不適癥狀消失。逍遙丸中柴胡、白術、當歸、白芍四味藥健脾柔肝、解郁養血，為肝脾同調之要藥。研究表明[36]逍遙丸能調節垂體-甲狀腺軸，改善甲狀腺細胞狀態。由此可見，甲狀腺結節治療上應重視氣和血、肝和脾的關系，即理氣解郁、調和肝脾應貫穿于治療始終。

3 中成藥選用

中成藥口感比中藥湯劑好，便于攜帶，為需要長期服藥患者提供了方便。文獻中治療甲狀腺結節的中成藥有小金片、消癭五海丸、夏枯草口服液、平消膠囊、西黃丸、內消瘰疬丸等[37-41]。陳玲[42]從古籍及現代醫家理論中分析了甲狀腺結節是由氣滯痰凝 血瘀壅結所致，而鱉甲煎丸的功效是行氣活血，化痰利水，軟堅散結，符合甲狀腺結節的治則，并提供真實案例為鱉甲煎丸治療甲狀腺結節的有效性提供了理論依據，可供臨床辨證使用。

中醫外治

中醫治療除了口服中藥以外，還有各具特色的外治法，如：灸法、中藥外敷、中藥塌漬等。魏文娟[43]等將面圈放于肚臍，用中藥粉填充，再將艾柱置于面圈上點燃，這種隔藥灸臍法能改善頸胸部憋脹感，縮小結節直徑，療效可靠。孫佳麗[44]通過研究觀察證實消癭方（浙貝母、莪術、生牡蠣、柴胡等）外敷能明顯縮小結節直徑并能降低惡變風險。柴淑芳[45]等自擬散結膏外敷于甲狀腺，并配合中醫定向透藥儀作用于外敷處，治療后促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）指標均有下降。林俞利[46]在結節側選用腺內穴、星狀神經節等穴位進行埋線治療，三診后復查彩超結節消失，患者癥狀明顯好轉，效果令人滿意。

1 針刺治療

黃金昶教授[47]考慮到甲狀腺結節病程纏綿難治，單純的辨證選穴力量不足，提出“定位疏剿法”即先刺絡放血，后圍刺結節治療本病，治療后患者頸部癥狀迅速緩解，結節縮小。張君[48]運用邵氏組方配伍突三針（水突穴、天突穴、扶突穴）治療甲狀腺結節，治療10周后結節最大直徑明顯縮小。甲狀腺結節基本病機為氣、血、痰凝滯與頸部，屬實證，普通針刺瀉法作用較電針弱，黃石璽教授[49]將毫火針與電針聯合治療甲狀腺結節頗有效果，取毫火針先在人迎穴和阿是穴處散刺，隨后接電針并留針20min，二診復查甲狀腺彩超示結節最大直徑縮小1CM且咽喉異物感消失。奚超[50]將108例患者分為口服激素組和針刺組，研究發現針刺組總有效率遠高于西藥激素組，表明針刺可縮小早期甲狀腺結節體積，改善患者不適癥狀。肖紅慧[51]研究發現針刺聯合左甲狀腺素鈉能調節血清轉化生長因子（TGF）-α、干擾素（IFN）-γ水平，提出這可能是針刺聯合激素治療的作用機制。針刺治療甲狀腺結節確有奇效，但它的選經取穴更重要。高暉[52]通過實驗證明手三陽經腧穴與甲狀腺結節關系密切，為臨床針刺治療甲狀腺結節提供了選穴參考。

2 其他治療

涂春聯[53]用耳穴壓豆聯合中藥內服治療甲狀腺結節，將王不留行籽貼敷于單側耳的肝、脾、皮質下、神門穴，按壓耳穴至酸脹疼痛，發現耳穴壓豆法可以降低促甲狀腺激素（TSH），升高游離甲狀腺素（FT4），輔助治療甲狀腺結節。陳翰翰[54]也證明了耳穴壓豆聯合中藥湯劑較單純口服中藥在降低危險因素和縮小結節最大橫徑方面效果更佳。

小結與展望

隨著醫學影像學技術的發展，甲狀腺結節的檢出率不斷升高，而良性甲狀腺結節大多數是無明顯癥狀，多在體檢時發現。根據指南良性甲狀腺結節多采取定期隨訪，但對大多數人依舊造成了精神困擾及思想負擔，中醫藥治療甲狀腺結節較西醫有很大的優勢，內治思路廣，外治方法多。值得中醫學者參考借鑒。但甲狀腺結節中醫藥治療研究中仍存在一些問題，如沒有明確的中醫病名，辨證分型及治法。中藥外用法無明確的技術操作規范指導。現有文獻中臨床療效的觀察周期不同，缺乏明確的觀察周期以及治療遠期療效評價等相關文獻。我們要學習繼承前人治療甲狀腺結節的學術思想，深入研究中醫藥治療甲狀腺結節的機制，相信今后中醫藥治療甲狀腺結節的前景會越來越好。