TKI治療EGFR基因突變非小細胞肺癌患者療效與PD-L1表達的關(guān)系*

馬好霞,李進磊,王麗雁

晉城市人民醫(yī)院腫瘤科,山西晉城 048000

非小細胞肺癌(NSCLC)為臨床常見惡性腫瘤,其生長速度快,惡性程度高,可嚴重危害患者的生命安全[1]。手術(shù)和聯(lián)合化療是目前肺癌的主要治療方案,但約70%患者確診時已為中晚期,無手術(shù)機會,而一線化療的患者中位生存期僅為8～10個月[2-3]。眾多研究表明,表皮生長因子受體(EGFR)基因突變的NSCLC患者對酪氨酸激酶抑制劑(TKI)類藥物的反應(yīng)性良好,可作為NSCLC的靶向治療藥物,延長EGFR基因突變NSCLC患者無進展生存期(PFS)[4-5]。而程序性死亡配體-1(PD-L1)是免疫調(diào)節(jié)的重要通路,可參與腫瘤的免疫逃逸過程。既往文獻報道PD-L1表達與EGFR基因突變NSCLC患者臨床病理相關(guān),而關(guān)于PD-L1表達與EGFR-TKI療效之間的關(guān)系研究較少。基于此,本研究探討EGFR基因突變NSCLC患者采用TKI治療療效與PD-L1表達的相關(guān)性,以期為EGFR-TKI靶向治療的個體化治療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2016年7月至2017年7月在本院進行治療的EGFR基因突變NSCLC患者88例進行臨床及隨訪研究。納入研究患者中,男48例,女40例;年齡58～78歲,平均(69.89±7.22)歲。納入標(biāo)準:(1)經(jīng)病理組織證實為NSCLC;(2)直接測序法(二代測序)驗證為EFGR基因突變陽性;(3)預(yù)計生存期>3個月;(4)世界衛(wèi)生組織體力狀況評分(ECOG)0～2分;(5)對本次研究知情、同意。排除標(biāo)準:(1)重要臟器功能不全者;(2)其他惡性腫瘤者;(3)血液系統(tǒng)疾病者;(4)不愿配合溝通者。本研究經(jīng)患者或者其家屬知情同意,并經(jīng)過本院倫理委員會批準實施。

1.2治療方法 對經(jīng)二代測序技術(shù)驗證EGFR基因突變的NSCLC患者給予吉非替尼(250 mg,1次/天)或埃克替尼藥物(125 mg,3次/天)治療。從患者服藥開始后每間隔1個月進行1次胸部CT影像學(xué)檢查,并按照實體腫瘤療效評價標(biāo)準(RECIST)評價治療效果。

1.3儀器與試劑 恒溫箱(GD100-P12,英國)、切片機(Leica RM2235,德國)、顯微鏡(OLYMPUS,日本)、PCR儀(上海之江生物科技股份有限公司)、兔抗人PD-L1單克隆抗體、DAB顯色劑、PBS、固定液、梯度乙醇、修復(fù)液、二甲苯(試劑盒均供自丹麥Dako公司)、DNA分離試劑盒(試劑盒購自于艾德生物醫(yī)藥科技有限公司)。

1.4PD-L1表達檢測 免疫組織化學(xué)法:采用Max Vision法,組織切片常規(guī)脫蠟、水化、抗原修復(fù)、滴加一抗及二抗、DAB顯色后行蘇木精復(fù)然、封片、鏡檢。提取DNA后實施熒光定量PCR檢測PD-L1。結(jié)果評判標(biāo)準:PD-L1表達以細胞膜和細胞質(zhì)呈棕黃色或棕褐色顆粒為陽性,見圖1、2。

注:A為組織形態(tài);B為PD-L1強陽性;C為PD-L1弱陽性;D為PD-L1陰性。

注:A為組織形態(tài);B為PD-L1強陽性;C為PD-L1弱陽性;D為PD-L1陰性。

1.5觀察指標(biāo) (1)療效:治療第1個月后,對患者均進行門診復(fù)查,之后每2～3個月進行1次隨訪,根據(jù)RECIST1.1版實體瘤療效評價標(biāo)準中完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)評估療效。其中客觀緩解率(ORR)=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%,疾病控制率(DCR)=(CR例數(shù)+PR例數(shù)+SD例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)治療前與治療3個月后采集空腹靜脈血,分離血清,取上清液-70 ℃凍存,測定細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)水平。CYFRA21-1水平>6 ng/mL為水平增高,CYFRA21-1水平≤6 ng/mL為水平正常。(3)生存時間分析:治療后通過門診、電話訪問等方式對患者隨訪5年(60個月),隨訪截止至2022年7月31日,記錄兩組患者PFS、總生存時間(OS),終點事件分別為腫瘤進展與死亡或隨訪結(jié)束。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用IBMSPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗;EGFR基因突變NSCLC患者療效的影響因素采用二元Logistic回歸分析,生存時間采用Kaplan-Meier法分析,組間累積生存概率比較采用Log-Rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1TKI治療短期療效 經(jīng)治療后,88例EGFR基因突變NSCLC患者中CR 2例(2.27%)、PR 40例(45.45%)、SD 18例(20.45%)、PD 28例(31.82%),ORR為47.73%(42例),DCR為68.18%(60例)。88例患者治療中發(fā)生腹瀉6例、皮疹4例、嘔吐8例、黏膜炎3例、末梢神經(jīng)炎3例、中性粒細胞減少4例,其中嘔吐及中性粒細胞減少各1例達到3級不良反應(yīng)級別。藥物毒性反應(yīng)經(jīng)藥物減量或暫停及對癥處理后好轉(zhuǎn),均未出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)相關(guān)死亡病例。88例EGFR基因突變NSCLC患者中49例血清CYFRA21-1表達水平正常,39例CYFRA21-1水平升高,其中血清CYFRA21-1水平正常及升高者的PFS分別為15個月及11個月(P<0.05)。

2.2EGFR基因突變NSCLC患者療效單因素分析 單因素結(jié)果顯示,不同性別、年齡、吸煙情況、病理類型、腫瘤最大徑、分化程度、ECOG及突變類型的EGFR基因突變NSCLC患者的療效比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但不同臨床分期、淋巴轉(zhuǎn)移及PD-L1表達的患者療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 EGFR基因突變的NSCLC患者療效單因素分析[n(%)]

2.3EGFR基因突變NSCLC患者療效多因素分析 以“ORR”為因變量(賦值:0=是,1=否),以“病理類型、臨床分期、腦轉(zhuǎn)移、PD-L1表達”為自變量,納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,腺癌、臨床分期Ⅲ期為ORR的保護因素(OR=0.226、0.135,P<0.05),PD-L1陽性、腦轉(zhuǎn)移為ORR的危險因素(OR=4.461、9.120,P<0.05)。以“DCR”為因變量(賦值:0=是,1=否),以“病理類型、臨床分期、腦轉(zhuǎn)移、PD-L1表達”為自變量,納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,腺癌、臨床分期Ⅲ期為DCR的保護因素(OR=0.139、0.192,P<0.05),PD-L1陽性、腦轉(zhuǎn)移為DCR的危險因素(OR=10.668、10.296,P<0.05)。見表2。

表2 EGFR基因突變NSCLC患者療效多因素分析

2.4PD-L1表達與NSCLC臨床病理特征關(guān)系 單因素分析結(jié)果顯示,不同性別、年齡、吸煙情況、病理類型、腫瘤最大徑、分化程度、ECOG及EGFR基因突變類型的EGFR基因突變NSCLC患者的PD-L1陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但有腦轉(zhuǎn)移的患者PD-L1陽性率高于無腦轉(zhuǎn)移者(P<0.001)。見表3。

表3 PD-L1表達與EGFR基因突變的NSCLC臨床病理特征關(guān)系[n(%)]

2.5PD-L1表達生存分析 隨訪結(jié)束至2021年7月,其中PD-L1陰性組患者失訪3例,平均隨訪6～60個月,中位隨訪時間20個月,無疾病進展16例,中位PFS為15個月;PD-L1陽性組患者失訪2例,平均隨訪5～60個月,中位隨訪時間16個月,無疾病進展10例,中位PFS為11個月。PD-L1陰性患者PFS及OS均高于陽性患者,Log-Rank檢驗顯示兩組PFS生存曲線、OS生存曲線差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖3、4,表4。

表4 生存時間的平均值與中位值

圖3 PD-L1表達與PFS生存曲線的關(guān)系

圖4 PD-L1表達與OS生存曲線的關(guān)系

3 討 論

EGFR為細胞膜表面的糖蛋白受體,屬酪氨酸激酶受體家族中的一員,在NSCLC細胞膜表面表達陽性率可達40%～80%[6]。已有研究指出,EGFR可與其配體EGF進行結(jié)合,進而促進配體酪氨酸的自身磷酸化,造成下游信號通路如PI3K/AKt和Ras/Raf/MAP激酶通路的活化,進一步促進腫瘤細胞的生長及轉(zhuǎn)移[7-9]。2012年NSCLC臨床實踐指南指出,對于晚期、復(fù)發(fā)的EGFR基因突變的NSCLC患者,TKI為一線治療藥物,其可通過與細胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域上ATP位點競爭性結(jié)合,抑制EGFR自身磷酸化,達到阻斷酪氨酸激酶活化及下游信號通路傳導(dǎo),進而抑制腫瘤細胞周期進程的作用[10]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)治療后,88例EGFR基因突變NSCLC患者中ORR為47.73%,DCR為68.18%,與上述觀點一致。對于EGFR基因突變的晚期NSCLC患者而言,TKI治療可有效延長患者的生存時間,但TKI治療對于不同臨床特征的患者,其療效也存在差異。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示,PD-L1陽性、腦轉(zhuǎn)移為ORR、DCR的危險因素,且有腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因突變NSCLC患者PD-L1陽性率高于無腦轉(zhuǎn)移者。以上結(jié)果均表明PD-L1陽性表達者EGFR-TKI原發(fā)耐藥的可能性更大[11]。

PD-L1為PD-1的主要配體,其主要表達于T細胞、B細胞、樹突狀細胞、肥大細胞等。據(jù)文獻報道,PD-L1可與受體PD-1進行結(jié)合,從而對T細胞的活化與增殖產(chǎn)生抑制作用,進而參與免疫逃逸[12]。且有研究指出,PD-L1還可增強Tregs細胞的免疫抑制作用[13]。提示PD-L1主要通過抑制腫瘤局部微環(huán)境的免疫效應(yīng),從而實現(xiàn)腫瘤免疫逃逸、促進腫瘤生長及轉(zhuǎn)移的目的。而PD-L1信號通路與NSCLC驅(qū)動基因EGFR存在一定相互作用。有研究顯示,當(dāng)EGFR基因通路激活后,PD-L1水平升高,進而介導(dǎo)腫瘤的免疫逃逸[14-15]。但EGFR-TKI治療可有效對敏感細胞系中EGFR信號的活化產(chǎn)生抑制作用,進而降低PD-L1水平。提示PD-L1水平與EGFR信號通路關(guān)系密切并受其調(diào)控。有研究指出,PD-L1表達陰性的EGFR基因突變NSCLC患者進行TKI治療后其治療至疾病進展時間及OS均顯著延長[16]。本研究中,EGFR基因突變NSCLC患者中,PD-L1陰性患者PFS及OS均高于PD-L1陽性患者。此外生存分析顯示,PD-L1陰性患者PFS、OS均長于PD-L1陽性者,該結(jié)果與上述研究結(jié)論具有一致性。但也有部分研究者認為,對于NSCLC患者而言,不論其EGFR基因突變狀態(tài)如何,PD-L1過度表達的患者其OS均較短[17]。故關(guān)于PD-L1表達與EGFR-TKI治療療效及預(yù)后的關(guān)系仍需研究驗證,但其作為NSCLC臨床預(yù)測因子的有效性仍是不可否認的。

綜上所述,PD-L1陰性EGFR基因突變NSCLC患者TKI治療效果更佳,其具有更高的ORR、DCR及更長的PFS及OS;且PD-L1表達陽性可能為EGFR-TKI治療療效的潛在預(yù)測指標(biāo)。本研究不足之處為單中心、非隨機對照研究,且研究樣本量較少,因此仍有待進一步行多中心、大樣本的隨機對照試驗進行深入報道。