攣縮鼻畸形的手術治療進展

周琮鎮 梁宗建

[摘要]隨著鼻整形手術的數量增多，多次鼻整形和術后感染易導致攣縮畸形。攣縮鼻畸形主要表現為鼻背軟骨長度不足、鈍性鼻唇角、鼻尖位置偏高、平視時鼻孔外露、鼻長高比例失調、堅硬攣縮的皮膚軟組織罩，鼻背皮膚不規整和黏膜襯里的缺失等，是鼻部整形美容修復中的難點之一。現對攣縮鼻畸形矯正術中常用的矯治方法，以及各種方法的適應證及優缺點進行相關探討，為臨床工作中選取恰當方法提供可參考的依據。

[關鍵詞]攣縮鼻畸形；外科手術；矯治方法；術后感染

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）08-0202-04

Progress in Surgical Treatment of Contracture Nose Deformity

ZHOU Congzhen1，LIANG Zongjian2

（1.Weimei Cosmetic Clinic of Nanning，Nanning 530022，Guangxi，China; 2.Huamei Cosmetic Hospital of Foshan， Foshan 528000，Guangdong，China）

Abstract： With the increasing number of rhinoplasty， multiple rhinoplasty and postoperative infection are likely to lead to nasal contracture malformation. Nasal contracture malformation is mainly manifested by insufficient length of nasal dorsum cartilage， blunt nasolabial angle， higher position of nasal tip， exposed nostrils when looking straight， out of proportion of nasal length to height， skin and soft tissue cover with hard contracture， irregular skin of nasal dorsum and lack of mucosal lining， etc.， which is one of the difficulties in nosal aesthetic repair. This paper discusses the commonly used correction methods in the correction of nasal contracture malformation， as well as the indications， advantages and disadvantages of various methods， so as to provide a reference basis for selecting appropriate methods in clinical work.

Key words： contracted nose deformity; surgery; treatment method; postoperative infection

攣縮鼻畸形多繼發于感染或反復的鼻整形手術史[1]。主要表現為鼻外畸形，嚴重的攣縮，尤其表現在鼻尖部畸形，包括短鼻畸形、鼻尖向頭側旋轉，鼻孔不對稱、外露，鼻小柱偏曲，皮膚顏色改變、破潰等。鼻部組織攣縮主要表現為皮膚軟組織罩移動度差，鼻背假體輪廓顯現、移位，鼻翼軟骨解剖位置改變，屈曲變形[2]。面部美學標準：理想的鼻長度約為發際線到頦下點長度的1/3，鼻唇角男90°～95°，女95°～105°，鼻額角男133°，女133.9°[3]。

由于攣縮鼻畸形同時存在皮膚、支撐結構和黏膜等多種、多層次的組織短缺，其糾正較為困難。矯正的技術難點及要點在于新的強有力的支架構建來對抗攣縮的皮膚軟組織罩，實現鼻尖下旋及增加鼻尖凸度，以及改善皮膚軟組織罩的活動度及修復鼻黏膜襯里的不足。隨著鼻整形手術的大量開展，相關鼻攣縮的并發癥也越來越多，針對此并發癥，已引起學者們的關注，并已經形成多組組合的鼻整形方案。本文就攣縮鼻畸形矯正術所采用的幾種方法及相應并發癥進行相關探討，以期為臨床工作中選取恰當方法提供可參考的依據。

1? 攣縮鼻的分度

建立可靠的攣縮分型及針對不同分型制定合理的治療措施，對于指導整形醫生手術修復攣縮鼻畸形十分重要。攣縮鼻主要呈現短鼻畸形外觀，根據鼻長度和理想值之間的差值[4]與其他相關癥狀，攣縮鼻畸形可分為：①輕度攣縮為鼻長度小于理想值1～3 mm，可有假體邊緣顯現，側面觀不自然；②中度攣縮為鼻長度小于理想值3～5 mm，可有假體偏移，皮膚軟組織罩顏色改變，質地變硬，鼻尖向頭側旋轉；③重度攣縮為鼻長度小于理想值5 mm以上，表現為鼻尖圓鈍，可伴假體突出、破潰，鼻孔外露，皮膚軟組織罩發紅堅硬，移動度差，軟骨框架被壓縮扭曲[5-7]。見表1。

2? 手術方法

攣縮鼻畸形的矯正涉及包被鼻的皮膚組織之間的骨軟骨支架以及攣縮的皮膚軟組織罩和內側的黏膜，其不僅需要延長鼻長度，增高鼻背，更重要的是改變鼻部的各結構及修復皮膚軟組織罩及襯里的不足。針對攣縮鼻畸形所具有的鼻尖上旋、鈍性鼻唇角、鼻長高比例失調、鼻面角小、堅硬的皮膚軟組織罩和攣縮的黏膜等特點，產生了各種矯治方法，這些方法基本包含了以下三個方面：①鼻部軟組織的擴張與廣泛分離；②鼻腔內黏膜松解形成新的襯里；③用骨、軟骨或假體移植獲得和保持鼻支架的支撐力。

2.1 輕度攣縮鼻畸形：對于輕度攣縮鼻畸形患者，主要解決鼻背形態不自然和鼻尖上旋[8]，此類患者可利用單純鼻中隔軟骨或耳軟骨進行鼻尖塑形，手術的關鍵是充分松解皮膚軟組織罩，打斷鼻尖部瘢痕及纖維連接，充分釋放鼻翼軟骨，使用自體軟骨或異體材料可制成不同的支架進行鼻延長[9]。王亞輝等[10]使用自體真皮脂肪瓣移植對輕度攣縮鼻進行矯正，取出原置入物，使用自體真皮脂肪瓣植入鼻背，鼻尖使用真皮組織進行填充。此技術的優勢改善鼻部皮膚，觸感柔軟，但后期自體組織瓣的吸收可能致鼻背降低。王亞輝利用此法治療了48例患者，鼻背外形及手感均良好，效果滿意，隨訪6～24個月，并發癥少。楊海波等[11]采用雙平面分離法，在鼻背采用皮下淺脂肪層分離和鼻背筋膜下分離，沿鼻背區梨狀孔周圍廣泛分離。先做皮下淺層分離，假體置入層面在鼻背筋膜和鼻軟骨與骨表面，使雙平面分離既能充分松解并釋放皮膚張力，又能保障假體輪廓不顯形，不晃動和移位。此方法治療9例患者，隨訪1～6個月，除1例患者操作不當致皮膚穿孔，其余患者效果滿意。Suh MK等[12]將鼻背皮膚瘢痕組織罩與軟骨平面分離，再進行皮膚和瘢痕解剖，將異體肋軟骨制備成一塊鼻中隔延伸移植物放在鼻中隔的一側并縫合固定，再將兩側鼻翼軟骨與其縫合，使鼻尖前移抬高。鼻背皮膚軟組織薄者使用自體真皮移植，重塑鼻背美學曲線，其優點可改善患者鼻尖及鼻孔不對稱，并可改善單側鼻塞，且無需切取自體軟骨。利用此法修復攣縮鼻畸形患者30例，人均隨訪時間24個月以上，使鼻長度增加8.5%，1例患者因鼻塞取出置入物，2例患者訴鼻尖圓鈍，其余患者鼻輪廓穩定。

同種異體肋軟骨其近期雖可提供強有力的支撐[13-14]，但已有文獻表明在活動較多的鼻尖部，吸收率偏高[15]，且最終的生物轉歸不同于自體肋軟骨，它是非活性的，隨著移植時間的推移，最終的吸收和被其他纖維結締組織所替代都是不可避免的[16]。肖翔轅等[17]采用“L”形和“喇叭”形翻轉成形術，將翻轉“L”形和“喇叭”形支架移植在剩余的鼻中隔軟骨，延長鼻尖，此技術可不保留傳統鼻中隔成形術的“L”形支架。但前者要求鼻中隔軟骨有一定硬度，否則遠期可能出現鼻尖凸度的減少，后者在鼻中隔較軟時也可以應用，但對鼻中隔切取技術要求較高，需注意保留足夠的軟骨作為縫合翻轉后軟骨片固定基座，否則不僅翻轉的軟骨片缺乏足夠的軟骨固定面積，對抗軟組織延長阻力及遠期瘢痕攣縮回彈能力減弱。肖翔轅等用此法治療22例患者，術后鼻尖均有不同程度的延長與抬高（3～8 mm），隨訪6～24個月鼻尖形態穩定。Kook WS等[18]對47例輕度攣縮鼻患者在內窺鏡輔助下移除置入物及鼻尖軟骨移植物，切除部分包膜及瘢痕，隨訪時長平均21周，平均鼻長度延長了2.5%。平均鼻唇角從術前下降至術后107.8。張蕾等[19]采用雙側耳軟骨鏡像移植的方法做鼻中隔延長，以對抗攣縮的皮膚軟組織罩，此法鏡像重疊有效抵消雙耳軟骨所產生的扭曲，且保留雙側軟骨膜而減少了術后遠期軟骨吸收。此法治療51例患者，隨訪6～19個月，3例延長不足，但患者滿意，余均獲得良好的效果，無感染及偏斜。

2.2 中重度攣縮鼻畸形：對于中重度攣縮鼻畸形患者，除鼻尖上旋，鼻孔外露，呈現一個短鼻畸形的外觀，同時更為棘手的是處理攣縮的皮膚軟組織罩和襯里的缺損，皮膚高張力和支撐結構失衡等問題，可能導致鼻尖血供障礙，鼻尖形態美學效果不理想等。此時就需要行鼻部皮膚軟組織預擴張及廣泛分離，充分提高局部皮膚及黏膜的延展度，復位其本身已發生形變的軟骨，必要時可使用自體移植物及皮瓣修復缺損[1]。

Kim JH等[7]通過開放式入路，移除異體材料，松解鼻翼軟骨復合體與瘢痕組織的粘連，鼻尖復合體在無張力的情況下使用延伸撐開移植物，用盾牌和帽狀耳軟骨移植物進行鼻尖成形，從骶尾部切取自體真皮組織瓣，增高鼻背。Kook WS等[18]在內窺鏡輔助下移除置入物及全部的鼻背包膜及瘢痕組織，尤其在上外側軟骨與鼻翼軟骨的連接處。此法治療的8例患者術后人均隨訪21周，鼻背長度增加了9.4%，鼻唇角從123.5°減少到113°，降低了8.5%。該方法的優勢在于采用閉合入路，但需要內窺鏡下才能精準剝離包膜及瘢痕組織，才能使鼻延長和鼻唇角變小，且隨訪周期約5個月，時長短，后期鼻部美學形態無定論。Kim JH等[7]針對重度攣縮鼻畸形患者，于鼻尖和任何有瘢痕組織的部位術前皮下注射脂肪源性間質細胞，再行肋軟骨手術矯正。用此方法治療了59例患者，隨訪2～7年，有1例患者進行修復手術，余均形態穩定，效果良好。

齊彥文等[20]囑重度攣縮鼻患者術前1～3個月手法牽引進行皮膚及黏膜的軟組織準備，進行肋軟骨結構移植搭建鼻尖的支撐結構。該方法改變攣縮鼻皮膚軟組織罩的延展性和彈性，簡單易行。用此方法治療了19例患者，3例患者術后第一天鼻尖皮膚發紺，以凝膠敷料治療得到改善。隨訪5～27個月，攣縮鼻畸形得到糾正，鼻部外形滿意。Ahn TH[21]使用多聚脫氧核苷酸和侵入式雙極射頻，治療鼻尖凹陷和攣縮，多聚脫氧核苷酸可刺激成纖維細胞的分化和成熟以及血管內皮生長因子的釋放，從而促進血管形成，雙極射頻可促進傷口的修復和誘導膠原生成，兩者聯合使用可有效軟化攣縮的皮膚軟組織罩，改善皮膚的活動性。3例患者表現為長時間的皮膚紅斑和色素沉著，3例患者出現切口感染，2例患者鼻尖有吸收，2例患者鼻中隔偏斜，1例出現彎曲，表現出鼻尖凹陷和攣縮，鼻中隔偏曲和因攣縮恢復不完全而引起的扭曲病例在術后的輔助治療得到改善或糾正。

Sertel S等[22]采用“L”形的肋軟骨移植物來成形鼻小柱和增高鼻背，鋼針分別固定于鼻棘和鼻骨，用雙側牙齦帶蒂皮瓣來修復襯里和鼻小柱皮膚的不足。用此法治療2例重度攣縮鼻畸形患者，隨訪時長達3年以上，有1例患者一側皮瓣遠端出現小的壞死，二期愈合，患者對治療效果滿意，因臨床病例有限，且皮瓣臃腫，有致鼻塞的可能，且尚未見臨床推廣，其安全性及有效性有待進一步研究。Jung DH等[23]針對有鸚鵡嘴畸形和鼻尖凹陷并發癥的重度攣縮鼻畸形患者，采用鼻尖旋轉皮瓣治療。于鄰近鼻尖凹陷處設計橢圓形皮瓣，切除凹陷區域，旋轉皮瓣覆蓋創面。此法的優勢在于無需皮下填充，而且只有一個手術區域，皮瓣顏色一致。運用此方法治療了10例此類型患者，隨訪5個月，對4例患者轉移皮瓣，再次進行了小的修復，所有患者均對瘢痕成熟后的美學效果滿意。

3? 小結和展望

攣縮鼻畸形的治療涉及到骨、軟骨、鼻襯里以及皮膚等組織的全面整形，需對皮膚軟組織罩瘢痕充分松解，恢復其原本的解剖結構，重建有力的支架結構以對抗攣縮的皮膚軟組織罩，修復攣縮的黏膜，是鼻整形術中較棘手的手術。目前矯治方法眾多，尚無統一標準。其重點在于針對導致攣縮鼻畸形的成因，制定相關的手術方案。

當短縮＜3 mm，鼻尖表現點輪廓不清，或鼻小柱退縮時，且是醫源性造成的攣縮，可能需要游離遠端襯里，再放置復合移植物，鼻尖和鼻小柱的移植物必須支撐住鼻中隔或上外側軟骨以呈現立體結構支撐和防止繼發攣縮和短縮，當短縮在3～5 mm范圍內，襯里不足時，需用背側肋軟骨和肋軟骨鼻小柱支撐移植物，或者異體材料，可提供一個更有力的支架以承擔襯里被破壞的鼻，短縮＞5 mm，或者3～5 mm伴大量襯里的攣縮時，術前可對軟組織進行預擴張，再行手術以延長整個鼻復合體[24]。原則是：①充分擴張及松解皮膚軟組織罩；②支架結構間的松解與支架結構的加強；③鼻黏膜瘢痕的處理及缺損的修復。術前運用可控性膨脹材料或物理方法來增加皮膚軟組織罩的活動度，術中對組織的充分松解，尤其是上外側軟骨和鼻翼軟骨之間卷軸區的瘢痕，和屈曲形變的軟骨復位以減少皮膚張力。需要在適當的皮膚張力下，合理設計構建穩定的鼻尖支架，固定的縱向支撐結構對于減少鼻尖近期、遠期的突出度損失均有積極意義。利用自體軟骨或異體材料與鼻翼軟骨形成鼻棘到鼻尖的縱向的軟骨支架復合體，以對抗組織攣縮。在襯里不足的情況下，支撐結構形成后，可采用自體游離移植物或皮瓣修復缺損。在鼻延長的方案選擇上，鼻中隔、耳軟骨、肋軟骨、異體材料均可作為備選方案，而可控性膨脹材料具有定時、定量、定形、定向等優點，未來可作為攣縮鼻畸形治療的可靠材料。

[參考文獻]

[1]Oh Y H，Seo J W，Oh S J，et al.Correction of severely contracted nose[J].Plast Reconstr Surg，2016，138（3）：571-582.

[2]Ponsky D C，Harvey D J，Khan S W，et al.Nose elongation： a review and description of the septal extension tongue-and-groove technique[J].Aesthet Surg J，2010，30（3）：335-346.

[3]黃予婷，濮哲銘.鼻部形態學測量分析及其在鼻整形中的應用[J].組織工程與重建外科雜志，2016，12（5）：325-327.

[4]Kim J W，Han J W，Kim Y K.Difference in midface rejuvenation strategy between east asians and caucasians based on analysis of age-related changes in the orbit and midcheek using computed tomography[J].Aesthetic Plast Surg，2019，43（6）：1547-1552.

[5]Jang YJ，Alfanta E M.Rhinoplasty in the Asian nose[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2014，22（3）：357-377.

[6]田甜.硅膠假體隆鼻術后包膜攣縮的臨床分級及防治[J].中國美容醫學，2018，27（8）：154-157.

[7]Kim J H，Song J W，Park S W.Contracted nose correction with dermofat and conchal cartilage[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2017，5（4）：e1272.

[8]Kim Y K，Shin S，Kang N H，et al.Contracted nose after silicone implantation： a new classification system and treatment algorithm[J].Arch Plast Surg，2017，44（1）：59-64.

[9]Kim Y K，Kania K，Nguyen A H.rhinoplasty with cartilage and alloplastic materials， nasal smas management in asian rhinoplasty， contracture classification， and secondary rhinoplasty with contracture[J].Semin Plast Surg，2015，29（4）：255-261.

[10]王亞輝，王大太，馮秉華，等.自體真皮脂肪瓣在二次鼻整形中的應用[J].臨床軍醫雜志，2011，39（4）：720-721.

[11]楊海波，劉曉燕.雙平面分離法在鼻整形中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2016，27（10）：581-583.

[12]Suh M K，Ahn E S，Kim H R，et al.A 2-year follow-up of irradiated homologous costal cartilage used as a septal extension graft for the correction of contracted nose in Asians[J].Ann Plast Surg，2013，71（1）：45-49.

[13]陳鹿嘉，安陽，李東.異體肋軟骨在鼻整形手術中的臨床應用進展[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（1）：41-44.

[14]Sajjadian A，Rubinstein R，Naghshineh N.Current status of grafts and implants in rhinoplasty： part I. Autologous grafts[J].Plast Reconstr Surg，2010，125（2）：40e-49e.

[15]Demirkan F，Arslan E，Unal S，et al.Irradiated homologous costal cartilage： versatile grafting material for rhinoplasty[J].Aesthetic Plast Surg，2003，27（3）：213-220.

[16]Toriumi D M.Choosing autologous vs irradiated homograft rib costal cartilage for grafting in rhinoplasty[J].JAMA Facial Plast Surg，2017，19（3）：188-189.

[17]肖翔轅，黎凍，莫海雁，等.鼻中隔軟骨及耳廓軟骨在鼻延長中的靈活應用[J].中國美容醫學，2016，25（9）：22-26.

[18]Kook W S，Yang C E，Lew D H.Removal of nasal silicone implant and the impact of subsequent capsulectomy[J].Plast Reconstr Surg，2019，144（4）：575e-585e.

[19]張蕾，牛永敢.鼻整形術后攣縮鼻的治療[J].航空航天醫學雜志，2019，30（7）：819-821.

[20]齊彥文，路會，薛志強，等.醫源性攣縮鼻畸形的治療[J].中華醫學美學美容雜志，2019，25（4）：277-279.

[21]Ahn T H，Cho S B.Adjuvant Therapy for revision rhinoplasty of contracted nose using polydeoxyribonucleotide and invasive bipolar radiofrequency[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2018，6（1）：e1645.

[22]Sertel S，Venara-Vulpe II，Pasche P.Correction of severe columella and tip retraction in silicone implanted Asian short noses[J].J Otolaryngol Head Neck Surg，2016，45：19.

[23]Jung D H，Lin R Y，Jang H J，et al.Correction of pollybeak and dimpling deformities of the nasal tip in the contracted， short nose by the use of a supratip transposition flap[J].Arch Facial Plast Surg，2009，11（5）：311-319.

[24]Jung D H.嚴重短鼻和鼻攣縮畸形的矯正（英文）[C].煙臺：中國中西醫結合學會耳鼻咽喉科專業委員會：中國中西醫結合學會，2010.

[收稿日期]2022-01-20

本文引用格式：周琮鎮，梁宗建.攣縮鼻畸形的手術治療進展[J].中國美容醫學，2023，32（8）：202-205.