不同頻率強(qiáng)脈沖光治療瞼板腺功能障礙的療效

覃 濤,黃經(jīng)河,李水梅,王和平

0 引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)可對(duì)淚膜脂質(zhì)層穩(wěn)定性造成不良影響,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜盎颊叩囊暪δ躘1-2]。據(jù)調(diào)查顯示,MGD在亞洲人群中的發(fā)生率較高,約達(dá)79%[3-4]。隨著對(duì)MGD研究的不斷深入,學(xué)者發(fā)現(xiàn)MGD與干眼的發(fā)生密切相關(guān),兩者相輔相成,彼此影響。研究指出,除藥物治療以外,應(yīng)重視物理治療對(duì)干眼的臨床價(jià)值,可有效增強(qiáng)瞼脂的流動(dòng)性,降低其產(chǎn)黏稠度,減輕患者對(duì)藥物的依賴(lài)程度,縮短其用藥時(shí)間,改善其主觀癥狀[5]。強(qiáng)脈沖光(intense pulsed light,IPL) 是一種最初應(yīng)用于美容行業(yè)的物理治療方法,近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn),MGD患者在接受IPL治療后,其眼表癥狀得到明顯改善,且經(jīng)多次IPL治療后可起到較好的維持效果[6-7]。但部分患者進(jìn)行IPL治療后可能出現(xiàn)皮膚和/或眼部的不良反應(yīng),這可能與能量密度過(guò)高有關(guān)。優(yōu)化脈沖技術(shù)(optimal pulsed technology, OPT)能夠輸出均一形狀的“方波”脈沖,具有更高的療效和安全性。在此基礎(chǔ)上升級(jí)的先進(jìn)優(yōu)化脈沖技術(shù)(advanced optimal pulsed technology,AOPT)可對(duì)各個(gè)子脈沖的脈寬與能量參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié),使其更精準(zhǔn)地控制每個(gè)脈沖的治療強(qiáng)度劑量,對(duì)光能進(jìn)行更加充分有效的利用[8-9]。但既往關(guān)于IPL和AOPT治療MGD患者的療效差異鮮有報(bào)道。鑒于以上背景,本研究比較IPL與AOPT治療MGD患者療效及對(duì)眼表癥狀的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2021-01/2022-06我院收治的MGD患者108例216眼,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均明確診斷MGD,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)干眼診療中心規(guī)范化建設(shè)專(zhuān)家共識(shí)(2021)》[6];(2)性別不限,均為雙眼發(fā)病;(3)近2a內(nèi)接受過(guò)干眼常規(guī)治療≥3次(包括局部/全身抗炎治療、激素治療或局部軟膏等),均為無(wú)效者;(4)臨床資料完整,均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他眼局部炎性疾病者,包括淚囊炎、角結(jié)膜炎、瞼板腺囊腫等;(2)合并螨蟲(chóng)感染者;(3)無(wú)法配合量表調(diào)查者;(4)近3mo內(nèi)有過(guò)外傷或眼部手術(shù)史者;(5)臨床資料不完整者。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審批通過(guò),所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均由同一名醫(yī)師采用Medlite Ⅱ Q-swiched Nd:YAG激光進(jìn)行治療,治療時(shí)間為第1d,1、3、7wk。治療前,清潔眼周皮膚,保持濕潤(rùn)狀態(tài),禁用化妝品之類(lèi)護(hù)膚品,且需清水洗面后再配戴眼罩,保護(hù)眼睛。將應(yīng)用耦合劑均勻涂抹于鼻部區(qū)域和眼瞼下方面部,約1～3mm厚度。每眼選取5個(gè)部位,其中4個(gè)內(nèi)眥下端至外眥下端的治療部位,1個(gè)外眥至太陽(yáng)穴1～2cm處的部位。將治療頭置于耦合劑之上,打開(kāi)開(kāi)關(guān)按鈕實(shí)施治療,依次處理各個(gè)部位,直至5個(gè)位置均處理完畢。術(shù)后給予紅霉素眼膏,并以冰袋冷敷創(chuàng)面20～30min。IPL組參數(shù)設(shè)定為波長(zhǎng):560nm,能量密度13.0J/cm2,脈寬6ms,延時(shí)50ms,光斑直徑:2.0mm。AOPT組參數(shù)設(shè)置為:波長(zhǎng)范圍為590～1200nm,能量密度:10.0～16.0J/cm2,光斑直徑:3.0mm,脈寬:7-4-4ms不等分模式,脈沖數(shù):1～3個(gè)。記錄兩組患者治療前以及4次治療結(jié)束1wk后 臨床癥狀評(píng)分、主觀癥狀問(wèn)卷、眼表情況以及不良反應(yīng)。

1.2.2臨床癥狀評(píng)分眼表癥狀包括眼干澀、眼紅、視物模糊、異物感及眼部灼燒感,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行治療后臨床癥狀評(píng)分,根據(jù)癥狀無(wú)、輕度、中度、重度、極重度依次賦值為0、1、2、3和4分,評(píng)分越高,表示癥狀越重。

1.2.3主觀癥狀問(wèn)卷治療前后應(yīng)用問(wèn)卷調(diào)查眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI) 量表評(píng)估兩組患者的主觀癥狀,總分100分,得分越高,表示其主觀癥狀越重。

1.2.4角膜熒光素染色分別計(jì)算角膜4個(gè)象限分值。無(wú)染色為0分;染色點(diǎn)<30個(gè)為1分,>30個(gè)但各點(diǎn)無(wú)融合為3分;染色已融合、大片染色為3分,總分為0～12分。

1.2.5淚膜脂質(zhì)層厚度應(yīng)用LipiView 眼表面干涉儀測(cè)量?jī)山M患者治療前后的淚膜脂質(zhì)層厚度(tear film lipid layer thickness,LLT),正常狀態(tài)下LLT>100nm;60

1.2.6平均和首次非侵入性淚膜破裂時(shí)間及淚河高度采用Keratography 5M眼表綜合分析儀 定量測(cè)量患者治療前后平均非侵入性淚膜破裂時(shí)間(mean non-invasive tear film rupture time,NIBUTav) 、首次非侵入性淚膜破裂時(shí)間(time of first non-invasive tear film rupture,NIBUTf) 和淚河高度。

1.2.7瞼板腺分泌能力評(píng)分及其分泌物狀態(tài)評(píng)分(1)瞼板腺分泌能力評(píng)分:參考雙眼下瞼中央部位5條瞼板腺,在裂隙燈下進(jìn)行觀察,輕壓瞼緣,評(píng)價(jià)瞼斑腺排除瞼脂的難易程度:無(wú)腺體排出瞼脂為3分;1或2條腺體排出瞼脂為2分;3或4條腺體排出瞼脂為1分,5條腺體均排出瞼脂為0分。(2)瞼板腺分泌物狀態(tài)評(píng)分:對(duì)擠壓所得瞼板腺分泌物狀態(tài)進(jìn)行觀察,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):分泌物呈清亮、透明液體為0分;分泌物呈混濁液體為1分;分泌物呈混濁顆粒狀為2分;分泌物呈如牙膏狀的濃稠狀態(tài)為3分。

療效評(píng)價(jià):痊愈:眼表癥狀完全消失,眼瞼板按摩后,開(kāi)口無(wú)異常分泌物溢出,淚液分泌量和淚膜破裂時(shí)間恢復(fù)正常;顯效:眼表癥狀明顯緩解,眼瞼板按摩后,開(kāi)口無(wú)異常分泌物溢出,淚液分泌量增加,淚膜破裂時(shí)間延長(zhǎng);有效:相關(guān)臨床癥狀有所改善,按摩瞼板腺開(kāi)口可見(jiàn)極少量分泌物;無(wú)效:病情加重及不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者;治療有效率=痊愈眼數(shù)+顯效眼數(shù)+有效眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前一般資料比較本研究共納入MGD患者108例216眼。根據(jù)治療方案不同分為兩組,IPL組54例108眼中男30例,女24例,年齡21～73(平均43.42±8.73)歲,AOPT組54例108眼中男32例,女22例,年齡22～72(平均42.92±9.23)歲。兩組患者治療前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組臨床療效比較AOPT組治療有效率為98.1%(106眼),IPL組治療有效率為83.3%(90眼),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.053,P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 眼(%)

2.3兩組患者治療后臨床癥狀評(píng)分比較AOPT組患者治療后臨床癥狀評(píng)分均明顯低于IPL組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后臨床癥狀評(píng)分比較 分)

2.4兩組患者治療前后OSDI評(píng)分和角膜熒光素染色評(píng)分比較兩組患者治療后OSDI評(píng)分和角膜熒光素染色評(píng)分均較治療前明顯降低,其中AOPT組的改善效果優(yōu)于IPL組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后OSDI評(píng)分和角膜熒光素染色評(píng)分比較 分)

2.5兩組患者治療前后NIBUTav和NIBUTf比較兩組患者治療后NIBUTav和NIBUTf均較治療前明顯升高,其中AOPT組均明顯高于IPL組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后NIBUTav和NIBUTf比較

2.6兩組患者治療前后LLT和淚河高度比較兩組患者治療后LLT值及淚河高度均較治療前明顯升高,其中AOPT組均明顯高于IPL組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后LLT和淚河高度比較

2.7兩組患者瞼板腺分泌能力評(píng)分及其分泌物性狀評(píng)分比較兩組患者治療后瞼板腺分泌能力評(píng)分及其分泌物性狀評(píng)分均較治療前明顯降低,其中AOPT組的各項(xiàng)評(píng)分低于IPL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),見(jiàn)表6。

表6 兩組患者瞼板腺分泌能力評(píng)分及其分泌物性狀評(píng)分比較 分)

2.8兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.960,P<0.05),見(jiàn)表7。

表7 兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較 眼(%)

3 討論

徒手按摩、清洗瞼緣、濕毛巾熱敷及采用瞼板腺鑷子擠壓等措施是治療MGD常用的物理措施,但均存在不同程度的局限性[10-12]。如行瞼板腺按摩擠壓存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn),而熱毛巾濕敷的溫度難以維持,緩解作用甚微等。近年來(lái),不少研究發(fā)現(xiàn),IPL治療對(duì)MGD的改善作用較好,具有便捷、安全等顯著特點(diǎn)[13],其核心部件惰性氣體燈放射波長(zhǎng)為400～1300nm脈沖光波,通過(guò)作用于與水、黑色素及血紅蛋白等治療載體,產(chǎn)生熱效應(yīng),發(fā)揮治療作用。目前認(rèn)為IPL治療MGD的作用機(jī)制可能包括以下幾種[14-17]:(1)間接和直接的抗炎作用。其直接作用體現(xiàn)在IPL治療可通過(guò)調(diào)節(jié)炎性因子水平來(lái)實(shí)現(xiàn)治療效果;間接作用則表現(xiàn)為IPL的選擇性光熱解作用,將擴(kuò)張的毛細(xì)血管封閉,使得炎性因子水平降低,進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)。(2)IPL的熱輻射效應(yīng)可促進(jìn)瞼板腺分泌物排出;(3)IPL的熱效應(yīng)可引起病原微生物生存環(huán)境的改變,起到殺滅螨蟲(chóng)、抑制微生物生長(zhǎng)和繁殖的作用;(4)光調(diào)節(jié)作用。Yin 等[18]研究指出IPL的光化學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)可促進(jìn)瞼板腺細(xì)胞線(xiàn)粒體產(chǎn)生ATP,進(jìn)而起到轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)錄因子的作用。

現(xiàn)已證實(shí),應(yīng)用IPL治療在MGD患者的臨床治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[19]。本研究也證實(shí), IPL對(duì)MGD的治療效果明確,可有效改善MGD患者的眼表癥狀。AOPT對(duì)IPL技術(shù)進(jìn)行了優(yōu)化升級(jí),在本研究中顯示出了更好的治療效果。AOPT組治療有效率為98.1%,處于較高水平,且治療后AOPT組患者的干眼相關(guān)癥狀,如眼紅、眼干澀、眼部灼燒感、視物模糊及異物感等臨床癥狀評(píng)分均更低,提示應(yīng)用AOPT(能量密度10.0～16.0J/cm2,脈寬7-4-4ms不等分模式)治療患者的臨床療效更佳。分析其原因在于應(yīng)用560nm強(qiáng)脈沖激光(能量密度13.0J/cm2,脈寬6ms,延時(shí)50ms)治療的波長(zhǎng)較短,其穿透深度不足;且脈寬時(shí)間較短,致使熱效應(yīng)作用時(shí)間較短,對(duì)螨蟲(chóng)及病原微生物的殺滅作用不足。而AOPT(能量密度10.0～16.0J/cm2,脈寬7-4-4ms不等分模式)應(yīng)用了多種波長(zhǎng)的混合光,其穿透深度更深,可達(dá)5～10mm,對(duì)較深處的病變具有治療作用;此外,其脈寬較寬,且各個(gè)子脈沖法能量密度單獨(dú)可調(diào),能夠延長(zhǎng)含氧血紅蛋白吸收激光能量轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮艿臅r(shí)間,增加作用時(shí)間,可更好地發(fā)揮治療效果[20-21]。但值得注意的是,這種光熱傳導(dǎo)也會(huì)增加周?chē)前薪M織損傷的風(fēng)險(xiǎn)[22]。本研究中發(fā)現(xiàn),AOPT組治療結(jié)束時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較IPL組明顯偏高,提示我們應(yīng)充分結(jié)合患者的具體情況選擇AOPT脈寬和能量密度。

IPL對(duì)于MGD的治療效果,包括患者的主觀癥狀、BUT、淚液分泌量、眼表疾病指數(shù)、淚液滲透壓、瞼緣炎癥的改善在國(guó)內(nèi)外各研究者均已得到證實(shí)[19]。雖然IPL將下瞼及顳側(cè)周?chē)つw作為操作部位,但治療后上瞼板腺的功能也有所改善,可能是治療導(dǎo)致的促炎因子減少對(duì)上下瞼均有區(qū)域性影響。榮蓓等[23]將優(yōu)化脈沖光技術(shù)直接作用于眼瞼并聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD,發(fā)現(xiàn)上瞼瞼板腺的分泌功能改善比下瞼瞼板腺分泌功能改善早而且效果顯著。有學(xué)者進(jìn)行OPT輔助治療中重度瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變,結(jié)果表明OPT可以有效且顯著改善瞼板腺功能、控制眼表炎癥、緩解眼部不適癥狀、增加淚膜穩(wěn)定性等[24]。因此,相較于IPL,OPT在MGD治療中顯示出了更優(yōu)的療效和更廣闊的應(yīng)用前景。本研究使用的AOPT技術(shù)是在OPT基礎(chǔ)上的進(jìn)一步升級(jí),目前AOPT用于MGD的治療尚未見(jiàn)報(bào)道,本研究首次揭示了AOPT相較于IPL在MGD治療中的優(yōu)越性。但由于AOPT的調(diào)節(jié)參數(shù)較多,目前尚未有統(tǒng)一的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。如何在個(gè)體治療中針對(duì)性選擇脈寬和能量,以增加療效和減少治療不良反應(yīng),是后續(xù)研究亟待解決的問(wèn)題。

綜上所述,AOPT(能量密度10.0～16.0J/cm2,脈寬7-4-4ms不等分模式)對(duì)MGD的治療效果較好,但治療時(shí)不良反應(yīng)較多;而560nm強(qiáng)脈沖激光(能量密度13.0J/cm2,脈寬6ms,延時(shí)50ms)療效略遜一籌,但安全性較高,應(yīng)根據(jù)患者病情輕重、耐受程度等實(shí)際情況選擇最優(yōu)方案。本研究仍存在不足之處,如樣本量較為單一,均來(lái)源本院區(qū),結(jié)論的可推廣性不強(qiáng),仍需進(jìn)一步擴(kuò)大化、多中心研究驗(yàn)證結(jié)論準(zhǔn)確性。