4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)治療弱視的效果

祝玉玲 ,雷小龍 ,劉聘錚,蘆 博

0 引言

弱視是眼科臨床常見疾病,弱視患兒常表現(xiàn)為眼部屈光異常與最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)低下[1-2]。弱視患兒眼部調(diào)節(jié)功能易發(fā)生受損,常常引起集合不足、調(diào)節(jié)障礙和視力低下,還可能出現(xiàn)方位感知缺陷、空間分辨力減弱和同步視覺感知遲緩等多種缺陷,使患兒認(rèn)知、視知覺及運動功能受損,對眼部健康狀態(tài)及外貌造成嚴(yán)重影響[3]。目前,臨床通常使用配戴矯正眼鏡聯(lián)合遮蓋優(yōu)勢眼等方式治療弱視,使患兒癥狀得到一定程度緩解,但存在起效緩慢、治療周期較長等問題[4-5]。所以提高患兒臨床療效、促進(jìn)雙眼視功能恢復(fù)正常仍是臨床急需解決的難題。既往研究顯示,3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)用于矯治兒童弱視,取得較好的臨床治療效果[6]。4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)作為新型的視覺訓(xùn)練工具,通過協(xié)調(diào)視覺、觸覺及聽覺實現(xiàn)神經(jīng)修復(fù),重建雙眼視功能并改善患兒視力[7],尚未發(fā)現(xiàn)將3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)與4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合用于弱視治療的相關(guān)研究。因此,本研究將4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)用于弱視患兒的治療,為臨床治療方案的制定提供參考。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2018-01/2022-01就診本院的弱視患兒102例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參考診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]確診為弱視的患兒;(2)依從性較好,能主動配合訓(xùn)練;(3)具備基本認(rèn)知的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并眼部器質(zhì)性病變以及斜視的患兒;(2)既往曾接受眼部手術(shù)治療的患兒;(3)伴有精神疾病的患兒;(4)伴發(fā)腫瘤或嚴(yán)重軀體性疾病的患兒。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批,所有患兒監(jiān)護(hù)人對治療方案均知情同意。

1.2方法

1.2.1對照組采用3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng),訓(xùn)練時家長在旁邊陪同以確保患兒依從性。先對患兒進(jìn)行不穩(wěn)定中心注視、旁中心凹注視、旁黃斑注視、周邊注視等檢查,再行3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治訓(xùn)練,使弱視眼向黃斑中心凹注視轉(zhuǎn)變。訓(xùn)練內(nèi)容主要為3個階段:(1)通過光柵、紅閃、多色光、后像、棋盤格、互動凝視訓(xùn)練及光刷訓(xùn)練等3D斜弱視刺激訓(xùn)練提高弱視眼的單眼視功能;(2)通過脫抑制訓(xùn)練、同時視訓(xùn)練及融合視訓(xùn)練,建立同時視功能與雙眼融合視功能;(3)通過立體視訓(xùn)練建立雙眼立體視功能。每個階段訓(xùn)練的頻次為:訓(xùn)練時間每次1h,每周3～4次,持續(xù)治療6mo。

1.2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)。先對患兒進(jìn)行不穩(wěn)定中心注視、旁中心凹注視、旁黃斑注視、周邊注視等檢查,再行3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治訓(xùn)練,使弱視眼向黃斑中心凹注視轉(zhuǎn)變。之后通過4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)由同一位眼科醫(yī)師對患兒進(jìn)行訓(xùn)練,包括視知覺訓(xùn)練、雙眼分視訓(xùn)練及單眼增強訓(xùn)練,每周3～4次,持續(xù)治療6mo。

1.2.3觀察指標(biāo)治療6mo結(jié)束時,比較兩組患兒治療總有效率、治療前后雙眼視功能、等效球鏡(SE)、眼軸長度(AL)與平均角膜曲率(Km)、最佳矯正視力(BCVA)及視覺誘發(fā)電位,末次隨訪時間為治療結(jié)束后第6d。

1.2.3.1雙眼視功能通過同視機(jī)檢查雙眼同時視功能、融合視功能及立體視功能。同時視功能-4°～+4°為正常,融合視功能-8°～+25°為正常。通過Titmus立體視圖譜檢查患兒自然光線下雙眼立體視功能,立體視≤60″為正常,>80″為異常。

1.2.3.2BCVA和等效球鏡使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查5m處BCVA,統(tǒng)計分析時將小數(shù)視力轉(zhuǎn)化為LogMAR視力。患兒使用1%硫酸阿托品眼凝膠滴眼,每天2次,連續(xù)5d,瞳孔直徑擴(kuò)大至6mm以上后使用電腦驗光儀檢測客觀屈光狀態(tài)與驗光,記錄患兒治療前后球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及軸位。SE=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù),SE變化值(△SE)=末次隨訪時SE-治療前SE。

1.2.3.3眼軸和角膜曲率通過光學(xué)生物測量儀檢查患兒眼軸(AL)、平坦軸角膜曲率(K1)及陡峭軸角膜曲率(K2),眼軸變化值(△AL)=末次隨訪時AL-治療前AL,Km=1/2(K1+K2),角膜曲率變化值(△Km)=末次隨訪時Km-治療前Km。

1.2.3.4視覺誘發(fā)電位在半暗室環(huán)境中,患兒戴鏡距離視覺電生理儀1m平視屏幕裝置中黑白方格翻轉(zhuǎn)圖片,檢測雙眼在1°和15′空間頻率刺激下P100波的潛伏期。

療效評估標(biāo)準(zhǔn)[9]:(1)顯效:患兒弱視眼BCVA(小數(shù)視力)提高至0.9及以上,臨床癥狀完全消退;(2)有效:患兒弱視眼BCVA(小數(shù)視力)提高至0.6～0.9,臨床癥狀顯著改善;(3)無效:患兒弱視眼BCVA(小數(shù)視力)未提高或<0.6。總有效率=(顯效眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較使用獨立樣本t檢驗,治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料使用例數(shù)(%)表示,使用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒治療前一般資料比較本研究共納入弱視患兒102例,通過計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)將患兒分成對照組51例采用3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)治療,觀察組51例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)治療。治療前兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患兒治療前一般資料比較

2.2兩組患兒治療總有效率比較所有患兒均完成隨訪,末次隨訪時觀察組總有效率為48例(94.1%)明顯高于對照組38例(74.5%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.412,P=0.006),見表2。

表2 兩組患兒治療總有效率比較 眼(%)

2.3兩組患兒治療后視功能重建情況比較末次隨訪時觀察組患兒同時視功能、融合視功能及立體視功能重建率均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒治療后視功能重建情況比較 例(%)

2.4兩組患兒治療前后弱視眼SE和AL及Km比較兩組患兒間治療前及末次隨訪時弱視眼SE、AL、Km比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患兒治療前后弱視眼SE和AL及Km比較

2.5兩組患兒治療前后弱視眼△SE和△AL及△Km比較兩組患兒治療前后弱視眼△SE和△AL及△Km比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患兒治療前后弱視眼△SE和△AL及△Km比較

2.6兩組患兒治療前后視覺誘發(fā)電位P100波潛伏期與BCVA比較治療前兩組患兒1°空間與15′空間頻率潛伏期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);末次隨訪時兩組患兒1°空間與15′空間頻率潛伏期均明顯降低,觀察組較對照組下降更為明顯,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前兩組患兒弱視眼BCVA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);末次隨訪時兩組患兒弱視眼BCVA均較治療前改善,觀察組較對照組BCVA改善更加明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患兒治療前后視覺誘發(fā)電位P100波潛伏期與BCVA比較

3 討論

目前,3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)已用于弱視患兒的臨床治療,該系統(tǒng)的使用提高了弱視訓(xùn)練的連貫性,可實現(xiàn)3個通道(由精細(xì)刺激到同時視,由同時視到融合視,再由融合視到立體視)的緊密結(jié)合,為弱視患兒三級視功能重建提供了一個新的治療途徑。該治療方法雖能在一定程度上改善視力,但患兒需要先進(jìn)行脫抑制訓(xùn)練,將注視性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)辄S斑中心凹注視,再進(jìn)一步進(jìn)行弱視訓(xùn)練,存在前期訓(xùn)練花費時間長,治療效果不明顯等不足[10-13]。基于互聯(lián)網(wǎng)與虛擬現(xiàn)實技術(shù)的4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)是目前較為先進(jìn)的視覺訓(xùn)練工具,可針對患兒的視力、精細(xì)分辨率、刺激閾值或年齡等特征,結(jié)合個性化的訓(xùn)練刺激背景進(jìn)行訓(xùn)練,通過系統(tǒng)中的訓(xùn)練游戲與三維立體視頻進(jìn)行精細(xì)目力訓(xùn)練、雙眼分視訓(xùn)練和視知覺訓(xùn)練。通過雙眼分視訓(xùn)練,給予優(yōu)勢眼與弱視眼不同對比度圖像并不斷調(diào)整對比度,達(dá)到雙眼刺激對比度與視物清晰度一致,平衡雙眼視覺輸入信號,增強雙眼聯(lián)系,從而刺激雙眼接受興奮傳入的神經(jīng)元[14-15]。此外,視知覺訓(xùn)練包含融合、精細(xì)視力、平衡、運動及兩側(cè)軀體協(xié)調(diào)訓(xùn)練等,將新學(xué)習(xí)的視覺功能與其他功能及時結(jié)合,通過大腦、雙眼與手的配合從而改善雙眼視功能、增強視覺皮質(zhì)可塑性、提高視力[16]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究顯示,4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)在弱視患兒中的療效較好,總有效率為58.33%,高于傳統(tǒng)治療患兒[17],該研究結(jié)果與本研究較一致。表明4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)可提高患兒臨床療效。

立體視功能屬于高級雙眼單視功能,基于同時視功能與融合視功能形成的獨立雙眼視功能,是對三維空間的深度知覺[18]。同時視、融合視與立體視功能是評估雙眼視覺功能恢復(fù)的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組同時視功能、融合視功能和立體視功能重建率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究顯示,將4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)用于治療屈光性弱視患兒,可改善雙眼視功能同時提高視力[19],該研究結(jié)果與本研究較一致。表明4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)雙眼分視訓(xùn)練在弱視治療初期進(jìn)行同時視與融合視功能訓(xùn)練,有效避免了優(yōu)勢眼遮蓋對雙眼同時視重建的負(fù)面影響,使患兒視功能得到明顯改善。弱視治療中患兒可能出現(xiàn)近視漂移等問題。本研究發(fā)現(xiàn),治療后兩組患兒的△SE、△AL及△Km差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,屈光度均向近視方向漂移,AL增長,相比對照組,觀察組不額外增加近視漂移風(fēng)險。既往研究顯示,4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合傳統(tǒng)綜合療法治療屈光不正性弱視,患兒屈光度均向近視方向漂移[17],該研究結(jié)果與本研究較一致。原因可能在于年齡的增長使患兒屈光度及眼軸發(fā)生改變。視覺誘發(fā)電位是視網(wǎng)膜接受視刺激后經(jīng)視路傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)枕葉區(qū)而引起的電位變化,弱視患兒與正常人相比常表現(xiàn)為視覺誘發(fā)電位P100波潛伏期延長[20-21]。弱視患兒的大腦視皮質(zhì)對黃斑傳入的視覺沖動進(jìn)行長期主動抑制,使其無法在視網(wǎng)膜上形成正常的對應(yīng),雙眼單視的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常,單眼或雙眼BCVA下降[22-24]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后兩組患兒1°空間與15′空間頻率潛伏期均降低,且觀察組下降更為明顯。治療后兩組患兒BCVA均明顯改善,且觀察組改善更為明顯。有研究報道,4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)可縮短視覺誘發(fā)電位P100波潛伏期,同時明顯提高BCVA[25],該研究結(jié)果與本研究較一致,表明4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)可改善患兒視通路功能與BCVA。

綜上所述,4D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)可提高弱視患兒視力,促進(jìn)雙眼同時視、融合視與立體視的重建,不額外增加近視漂移風(fēng)險,改善視通路功能。