青少年配戴角膜塑形鏡后結膜囊菌群狀況及藥敏分析

王若馨,張學輝,李 盼,王 瑾,黎彥宏,艾 欣,白巖峰

0 引言

近年來我國青少年高度近視患病率顯著上升,有研究估計2050年3～19歲兒童和青少年的近視患病率約為84%[1]。而角膜塑形鏡作為青少年防控近視的有效方法之一應用越來越廣泛。雖然已有大量文獻表明角膜塑形鏡安全有效[2-3],但仍有一部分文獻報道其不良事件,且有感染性角膜炎的相關報道[4-6]。正常人結膜囊中存在的正常菌群和條件致病菌在一定條件下均可轉變為致病菌[7],而角膜塑形鏡可能在使用過程中可能因為護理不當、鏡片污染、缺氧、機械損傷、鏡片沉積物等各種原因[6, 8]導致感染性角膜炎。目前我國關于配戴角膜塑形鏡后結膜囊菌群分布的研究較少,且未見配戴角膜塑形鏡后菌群的藥物敏感性相似研究。因此,研究青少年配戴角膜塑形鏡者的結膜囊菌群及藥敏分析,對于戴鏡者發生眼部細菌感染結果回示前的用藥具有指導意義。

1 對象和方法

1.1對象觀察性橫斷面研究。招募2021-09/2022-08在西安市第一醫院視光門診就診的8～14歲青少年患者101例。初次驗配角膜塑形鏡并戴鏡6～12mo者51例納入配戴角膜塑形鏡組,配戴框架眼鏡者50例納入配戴框架眼鏡組。納入標準:所有入組者在采樣前1mo內均未使用局部及全身抗生素,眼前節檢查未見異常,無感染性眼病。排除標準:配戴框架眼鏡組排除既往配戴角膜塑形鏡或其他角膜接觸鏡者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,通過西安市第一醫院倫理委員會審批。對納入本研究的患者及監護人詳細說明研究目的、意義及安全性等,所有患者監護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1標本采集所有標本均由專人采集,均以右眼為取材對象,囑患者向上注視,翻開下眼瞼,暴露下方球結膜和穹窿結膜,用無菌植絨拭子蘸取生理鹽水后由內眥部開始從內到外旋轉擦拭結膜囊和瞼結膜表面,避免接觸睫毛和瞼緣,采樣后立即在無菌超凈臺中接種于普通巧克力瓊脂平板和血瓊脂平板,置5% CO2培養箱,35℃培養48h,每24h觀察1次。如有菌落生長則判定結膜囊細菌培養陽性,并進一步完成細菌鑒定和藥敏試驗。如無菌落生長則為陰性[9]。本次實驗檢查前未使用局部麻醉劑,未進行結膜囊沖洗,未使用肉湯增菌管增菌。

1.2.2細菌鑒定方法使用全自動快速生物質譜檢測系統。將培養48h陽性結果的單個菌落以薄膜形式直接涂到質譜靶板上,覆蓋1μL 70%甲酸水溶液,室溫下自然晾干,覆蓋1μL質譜基質(HCCA,α-氰基-4-羥基肉桂酸)溶液,室溫下自然晾干,將質譜靶板立即放入質譜儀檢測,查看每個樣本的分類結果報告并記錄結果。

1.2.3藥物敏感性實驗方法采用K-B紙片擴散法,對配戴角膜塑形鏡組培養陽性菌株分離獲得單個菌落后進行體外藥敏實驗,部分菌落因分離失敗,未進行藥物敏感性實驗。選擇平皿生長的單個菌落,調整菌液濃度0.5麥氏濁度單位,涂布于血平皿培養基上,放置抗細菌藥物敏感性試紙片,37℃培養24h后觀察抑菌圈大小,按照臨床和實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)標準[10],判定敏感(S)、中介(I)或耐藥(R)。藥物敏感率=S/(S+I+R)×100%。萬古霉素采用最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)法檢測,僅用于檢測革蘭陽性球菌。頭孢西丁用于檢測耐甲氧西林葡萄球菌。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較本研究共招募青少年患者101例,其中配戴角膜塑形鏡組51例,每日配戴時長8～10h,平均配戴7.47±1.86mo,均使用雙氧水護理液,摘戴鏡時使用無防腐劑的玻璃酸鈉滴眼液;配戴框架眼鏡組50例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者結膜囊細菌培養陽性率比較

2.2.1兩組患者結膜囊細菌培養陽性率配戴角膜塑形鏡組患者結膜囊細菌培養陽性35眼,陽性率為68.6%(35/51),配戴框架眼鏡組結膜囊細菌培養陽性30眼,陽性率60.0%(30/50),差異無統計學意義(χ2=0.819,P=0.365)。

2.2.2兩組患者不同性別間結膜囊培養陽性率比較配戴角膜塑形鏡組中男性結膜囊細菌培養陽性率為64.0%(16/25),女性為73.1%(19/26),差異無統計學意義(χ2=0.488,P=0.485);配戴框架眼鏡組中男性結膜囊細菌培養陽性率為59.1%(13/22),另有1眼為真菌,女性為60.7%(17/28),差異無統計學意義(χ2=0.014,P=0.907)。

2.3兩組患者結膜囊細菌培養結果比較配戴角膜塑形鏡組患者共檢出細菌53株,共14種,有9例標本培養2種以上細菌。前3位分別是表皮葡萄球菌(50.9%,27/53),金黃色葡萄球菌(15.1%,8/53),人葡萄球菌(9.4%,5/53)。革蘭氏陽性球菌占總培養陽性菌的86.8%(46/53),革蘭氏陽性桿菌主要為棒狀桿菌菌屬,占5.66%(3/53);革蘭氏陰性球菌檢出1株淺黃色奈瑟球菌,占1.9%(1/53);革蘭氏陰性桿菌占5.7%(3/53),檢出最多的是流感嗜血桿菌,占3.8%(2/53),見表2。

表2 兩組患者結膜囊細菌培養結果比較 株(%)

配戴框架眼鏡組共檢出細菌45株,共15種,有11例標本培養2種以上細菌。另有1眼有1株真菌生長,為近平滑念珠菌。前3位分別是表皮葡萄球菌(40.0%,18/45),金黃色葡萄球菌(22.2%,10/45),麥氏棒狀桿菌(8.9%,4/45)。革蘭氏陽性球菌占總培養陽性菌的82.2%(37/45),革蘭氏陽性桿菌均為棒狀桿菌菌屬,占11.1%(5/45);革蘭氏陰性球菌檢出1株干燥奈瑟球菌,占2.2%(1/45);革蘭氏陰性桿菌占4.4%(2/45),見表2。

2.4配戴角膜塑形鏡組患者藥物敏感性實驗結果配戴角膜塑形鏡組檢出菌株對左氧氟沙星(98%)、莫西沙星(98%)、加替沙星(98%)、頭孢呋辛(98%)、頭孢硫脒(98%)、利福平(98%)、氯霉素(96%)、頭孢西丁(95%)敏感性較高;對克林霉素(80%)、慶大霉素(74%)、夫西地酸(72%)、妥布霉素(64%)敏感性一般;對復方新諾明(26%)、美洛西林(10%)、阿奇霉素(6%)敏感性較差。其中革蘭氏陽性球菌對萬古霉素敏感率為100%,篩查出2株耐甲氧西林表皮葡萄球菌,見表3。

表3 配戴角膜塑形鏡組患者藥物敏感性實驗結果

3 討論

角膜塑形鏡是一項成熟可靠的光學干預技術,也是目前臨床應用于近視控制的最有效的干預方法之一[11],其有效性[12-14]及安全性[15]已得到大量文獻的證實。但日常配戴和取出角膜塑形鏡鏡片的過程可能會影響眼部微生物群,并增加微生物轉移到眼部的風險。另外,配戴角膜塑形鏡可能會增加淚膜不穩定和眼表損傷[16-17],且由于角膜塑形鏡的反轉弧區不貼合角膜、鏡片蛋白沉積物、光學區對角膜上皮施加的壓力等原因可能增加了細菌對角膜上皮細胞表面的黏附,鏡片在過夜配戴后比普通硬性角膜接觸鏡(RGP)會保留更多的細菌,可能導致角膜塑形鏡使用者容易發生感染[18]。

結膜囊菌群被認為在眼表維持局部環境穩定和對感染的保護性免疫中發揮作用[19]。當眼表微環境或機體自身狀態發生改變時,結膜囊內細菌可能會導致結膜、角膜的感染[7]。Elander等[20]研究顯示配戴軟性角膜接觸鏡對結膜囊細菌檢出率無明顯變化。而在Sankaridurg等[21]研究發現兒童在配戴軟性角膜接觸鏡后球結膜囊檢出的細菌量有減少的趨勢。王英明等[22]研究結果顯示,配戴角膜塑形鏡者不會增加青少年結膜囊帶菌率。既往也有研究顯示長時間連續配戴軟性角膜接觸鏡可顯著增加正常結膜囊菌群的細菌數量[23]。在本研究中,配戴角膜塑形鏡組患者結膜囊細菌陽性率為68.6%,配戴框架眼鏡組為60.0%,兩組細菌陽性率比較差異無統計學意義,提示在正確配戴角膜塑形鏡的情況下并不會增加結膜囊細菌的陽性檢出率。

有研究認為配戴角膜接觸鏡會改變眼結膜囊的微生物結構,使其更類似于皮膚微生物群[24]。趙慧英等[25]回顧分析14歲以下兒童的眼部標本培養細菌的菌屬分布,革蘭氏陽性球菌占50.8%,培養陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌(主要是表皮葡萄球菌)的比例最高,為18%。王英明等[25]調查配戴角膜塑形鏡者的結膜囊細菌中革蘭氏陽性球菌占總陽性率的69.5%,前2位為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。本研究中配戴角膜塑形鏡組和配戴框架眼鏡組結膜囊細菌培養陽性率相近,主要菌群均為革蘭氏陽性球菌,前2位均為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌,這與既往的研究結果一致,提示配戴角膜塑形鏡對結膜囊細菌的菌群構成無明顯影響。

本研究中細菌培養陽性率較既往文獻偏高,分析原因可能是使用植絨拭子采樣、未使用局部麻醉劑[26]、所處地區環境因素[27]等不同采樣方式對細菌的檢出率會產生影響。有研究報道配戴角膜塑形鏡發生角膜感染者以女性為主,男女之比為1∶1.7[4]。在本次研究中統計配戴角膜塑形鏡組男性與女性的結膜囊細菌培養陽性率,分別為64.0%和73.1%,女性檢出率略高于男性,但差異無統計學意義,也可能與樣本量較小有關。

Shi等[28]對初次配戴角膜塑形鏡6mo內患者眼周分離葡萄球菌,發現其耐消毒劑(qac)基因增加。孫敏等[29]以是否攜帶qacA/B基因進行分組,發現攜帶qacA/B基因的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對氨基糖苷類、喹諾酮類、大環內酯類、四環素類抗菌藥物的耐藥性較未攜帶qacA/B基因的菌株明顯升高。因此,本研究對配戴角膜塑形鏡后的結膜囊細菌的藥敏性進行調查,結果顯示配戴角膜塑形鏡組培養菌株對左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、頭孢呋辛、頭孢硫脒、利福平、氯霉素、頭孢西丁的藥物敏感性均達95%以上;對克林霉素、慶大霉素、夫西地酸、妥布霉素敏感性一般(64%～80%);對復方新諾明、美洛西林、阿奇霉素敏感性較差(6%～26%)。其中革蘭氏陽性菌對萬古霉素藥敏性高,可將萬古霉素作為其他藥物耐藥的選擇。根據本研究結果,配戴角膜塑形鏡者在發生眼表細菌感染時,在藥敏結果回示前可經驗性用藥,后期應根據培養及藥敏結果酌情調整抗生素。

感染性角膜炎是使用角膜塑形鏡的過程中面臨的最嚴重的并發癥[4],兒童配戴角膜塑形鏡發生感染性角膜炎的概率為0.139%[30]。與角膜塑形鏡相關的感染性角膜炎中,銅綠假單胞菌是最常見的病原體[4],但本研究沒有從任何配戴角膜塑形鏡組或配戴框架眼鏡組的結膜囊中分離出來。本研究結果顯示配戴角膜塑形鏡未明顯增加青少年結膜囊細菌檢出率,對菌群結構影響較小,且戴鏡者結膜囊細菌對大多數眼科常用抗生素敏感率較高。在配戴角膜塑形鏡組中篩查出2株耐甲氧西林表皮葡萄球菌和2株流感嗜血桿菌,在后期隨訪過程中無不良事件發生,但我們仍需密切監控以避免耐藥株的增加和其他眼表炎癥的發生。本研究的不足之處在于配戴角膜塑形鏡組患者均使用雙氧水護理系統,對于使用多功能護理液的戴鏡者的結膜囊細菌的藥物敏感性是否會發生變化還需進一步研究;我們的結果存在很多局限性,樣本量較少,觀察時間較短,且未對結膜囊菌群數量進行定量研究,對于更長時間的配戴角膜塑形鏡,其結膜囊菌群狀況還需更進一步的研究。