額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術(shù)較傳統(tǒng)開顱術(shù)治療高血壓腦出血患者療效對比

王果 王倩 黨利

（南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽 473000）

高血壓腦出血（Hypertensive intra cerebral hemorrhage，HⅠCH）是近年來較為常見的臨床腦血管性疾病，且其具有明顯的高發(fā)病、高致殘、高病死等特點(diǎn)[1]。急性期腦出血患者的臨床病死率居高不下，且患者多伴隨出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，對患者預(yù)后質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[2]。近年來，微創(chuàng)血腫清除術(shù)因其具備定位準(zhǔn)確、局部損傷小、降低腦組織損失風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢在臨床上廣泛使用[3]。但微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HⅠCH 患者采取何種合理的入路方案仍存在一定爭論[4]。因此，本研究旨在分析對比額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術(shù)較開顱術(shù)治療HⅠCH 療效優(yōu)缺點(diǎn)，為今后HⅠCH 患者術(shù)式選擇提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析我院2021 年1 月至2022 年10 月間收治HⅠCH100 例患者臨床資料，依照手術(shù)方案不同將患者分為對照組（開顱術(shù)，50 例）和觀察組（額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術(shù)，50 例）。對照組中男29例、女21 例，平均年齡59.92±6.28 歲，入院格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）8.61±1.61 分，術(shù)前出血量53.82±4.59 mL，出血部位腦葉出血12 例、丘腦出血10 例、基底節(jié)出血28 例。觀察組男31 例、女19 例，年齡59.84±6.17 歲，入院GCS 評分8.57±1.59 分，術(shù)前出血量53.94±4.15 mL，出血部位腦葉出血11 例、丘腦出血9 例、基底節(jié)出血30 例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診HⅠCH；發(fā)病后24 h 內(nèi)入院接受治療；入院GCS 7～12 分；術(shù)前出血量大于30 mL 但小于60 mL；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦干或小腦出血，或出現(xiàn)腦疝；患者存持續(xù)性出血傾向；非高血壓導(dǎo)致腦出血；肝腎等臟器功能不全；因血管畸形、創(chuàng)傷或腫瘤等因素導(dǎo)致腦出血；隨訪資料缺失。

1.2 手術(shù)方法

開顱血腫清除術(shù)：選擇馬蹄形狀上顳葉骨瓣，在與血腫較近距離顳中回或顳上回切開，在達(dá)血腫腔后吸除積血，若患者出現(xiàn)粘連緊密殘存血腫，則無需強(qiáng)行清除，僅將2/3 清除即可，對血腫穿破腦室則盡可能吸除腦室內(nèi)積血，后行去骨瓣減壓治療。

額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術(shù)治療術(shù)：先行頭顱CT 定位掃描血腫區(qū)確定頭皮穿刺點(diǎn)位置及穿刺針走向，在額部鉆孔，穿刺點(diǎn)皮膚處做15 至20 mm 切口，且在穿刺點(diǎn)處做鉆孔，使用引流管穿刺避免損傷大血管和腦區(qū)功能區(qū)，以皮質(zhì)與血中邊緣最近距離與穿刺方向血腫徑線長度作為最佳的穿刺深度，達(dá)血腫腔拔出帶芯引流管針芯，抽出原血腫50%至60%后引流血腫，血腫清除后拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

治療結(jié)束3 m 時(shí)，參照神經(jīng)功能缺損評價(jià)量表[5]對療效進(jìn)行評價(jià)，共包括優(yōu)、良、中、差四項(xiàng)，其中優(yōu)：患者恢復(fù)良好，神經(jīng)障礙輕微，且并未對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響；良：生活可正常自理，但中度病殘；中：意識清楚，重度病殘，生活長期無法自理；差：死亡或已成為植物人。

1.3.2 血腫殘余量

術(shù)前及術(shù)后第3 d 及第7d，對患者行頭顱CT掃描檢查，計(jì)算患者血腫殘余量。

1.3.3 神經(jīng)功能損傷程度

術(shù)前及術(shù)后3 m，采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（評分 National Ⅰnstitute of Health stroke scale，NⅠHSS）及多倫多臨床評分系統(tǒng)評分（Clinical scoring system，CSS）對患者神經(jīng)功能損傷程度進(jìn)行評價(jià)，以上兩個(gè)量表均用于評估患者神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度，評分越低，神經(jīng)損傷越輕，評分越高，神經(jīng)損傷越重。

1.3.4 生活質(zhì)量

術(shù)前及術(shù)后3 m，采用日常生活活動(dòng)能力評分（The Barthel index of activities of daily living，ADL-Barthel）對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。得分越高，獨(dú)立生活能力及生活治療越高，反之亦然。

1.3.5 血清S100B、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平

術(shù)前及術(shù)后3 w，采集患者空腹靜脈血離心收集血清，并采用ELⅠSA 法檢測血清中S100B、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron specific enolase，NSE）水平，用于評估術(shù)后神經(jīng)損傷情況。血清S100B 及NSE 數(shù)值越高，反映神經(jīng)損傷越重[6]。

1.3.6 并發(fā)癥

對患者隨訪3 m 記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用%表示計(jì)數(shù)資料，mean±SD 表示計(jì)量資料，后行卡方、t檢驗(yàn)數(shù)據(jù)差異，若P＜0.05 差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床療效及并發(fā)癥對比

臨床療效方面：觀察組療效評級（優(yōu)18 例，良24 例，中7 例，差1 例）優(yōu)良率為84%，對照組療效評級（優(yōu)11 例，良23 例，中等14 例，差2 例）優(yōu)良率為72%，觀察組優(yōu)良率高于對照組（χ2=4.196，P＜0.05）。并發(fā)癥方面：觀察組發(fā)生并發(fā)癥4 例（其中肺部感染2 例、再出血1 例、其他1 例），對照組發(fā)生并發(fā)癥11 例（其中肺部感染3 例、再出血2 例、消化道出血2 例、腎功能不全1 例、其他3 例，觀察組并發(fā)癥低于對照組（χ2=13.55，P＜0.05）。

2.2 兩組的顱內(nèi)血腫體積對比

術(shù)前及術(shù)后7 d 時(shí)兩組血腫體積無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后3 d 時(shí)觀察組顱內(nèi)血腫體積顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組顱內(nèi)血腫體積對比（±SD，mL）

表1 兩組顱內(nèi)血腫體積對比（±SD，mL）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組的神經(jīng)功能損傷程度及生活質(zhì)量對比

術(shù)前兩組NⅠHSS、CSS 及ADL-Barthel 評分無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后3 m 兩組NⅠHSS 及CSS 評分明顯降低，ADL-Barthel 評分明顯升高（P＜0.05），且觀察組NⅠHSS 及CSS 評分均顯著低于對照組，ADL-Barthel 評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能損傷程度及生活質(zhì)量對比（±SD）

表2 兩組神經(jīng)功能損傷程度及生活質(zhì)量對比（±SD）

注：與術(shù)前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組的S100B 及NES 水平對比

術(shù)前兩組S100B 及NES 水平無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后3 d 兩組S100B 及NES 水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組血中S100B 及NES水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清S100B 及NES 水平對比（±SD）

表3 兩組血清S100B 及NES 水平對比（±SD）

注：與術(shù)前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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3 討論

近年來微創(chuàng)血腫清除術(shù)在臨床中得以廣泛應(yīng)用，利用該術(shù)式對HⅠCH 患者治療時(shí)如何確定鉆孔引流位置仍是現(xiàn)階段的研究熱點(diǎn)，采用去合理的微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對患者進(jìn)行檢查可有效提高血中清除效果，避免損傷椎體束等組織。術(shù)后3 d 觀察組患者血腫體積高于對照組，分析原因可能由于微創(chuàng)手術(shù)僅可實(shí)現(xiàn)將部分血腫一次性清除而無法一次性徹底清除，但需要注意的是術(shù)后7 d 時(shí)兩組血腫體積無明顯變化，證實(shí)采用經(jīng)額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術(shù)隨著反復(fù)液化治療，可有效提高血腫清除率。相較于傳統(tǒng)開顱術(shù)，采用額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術(shù)治療HⅠCH 患者可顯著提高治療臨床療效并減少并發(fā)癥的發(fā)生，HⅠCH 患者血腫堆積在顱腔內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高，損害腦組織，鉆孔血腫穿刺引流術(shù)可直接抽出血腫，減少顱內(nèi)壓力，改善腦組織灌注。HⅠCH 患者血腫堆積后會引起神經(jīng)元損傷和炎癥反應(yīng)，加重腦損傷，鉆孔血腫穿刺引流術(shù)可以減少炎癥反應(yīng)和組織壞死的程度，減輕腦損傷。相較于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，鉆孔血腫穿刺引流術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生率。采用額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術(shù)治療HⅠCH 患者可以顯著提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高治療的臨床療效。綜上所述，相較于傳統(tǒng)開顱術(shù)，HⅠCH 患者采用額部入路下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺引流術(shù)治療后可顯著提高治療臨床療效并減少并發(fā)癥的發(fā)生。