宮腔鏡日間手術采用宮頸旁阻滯并舒芬太尼全憑靜脈麻醉的臨床效果研究

廖福生

【摘要】? 目的? ? 研究宮腔鏡日間手術采用宮頸旁阻滯并舒芬太尼全憑靜脈麻醉的臨床效果。方法? ? 將寧都城北醫院2019年8月—2021年10月收治的擬擇期行日間宮腔鏡手術64例患者以隨機數字表法分為觀察組和對照組，所有患者麻醉前處置及維持麻醉期間隨機處置方案相同，對照組采取舒芬太尼全憑靜脈麻醉，觀察組在對照組麻醉基礎上給予羅哌卡因宮頸旁阻滯麻醉。對比2組麻醉起效時間、手術時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、術后1 h的Ramsay鎮靜評分，蘇醒時、術后0.5 h及術后1 h的疼痛視覺模擬評分（VAS）法評分，不良反應發生率。結果? ? 2組麻醉起效時間、手術時間、蘇醒時間、術后1 h的Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組丙泊酚用量顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組蘇醒時、術后0.5 h及術后1 h的VAS評分顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組不良反應發生率為6.25%，顯著低于對照組的34.38%（P<0.05）。結論? ? 宮腔鏡日間手術采用宮頸旁阻滯并舒芬太尼全憑靜脈麻醉臨床效果顯著，可顯著減少麻醉維持藥量，減輕患者術后疼痛，遏制術后不良反應。

【關鍵詞】? 宮腔鏡； 日間手術； 宮頸旁阻滯； 舒芬太尼； 丙泊酚； 全憑靜脈麻醉

中圖分類號：R614.2? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1672-1721（2023）20-0072-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.024

在臨床上，外科微創技術不斷進步，越來越多的外科手術相關疾病摒棄了開放性手術，而轉為實施內鏡手術，以最大程度減輕手術創傷，促進患者恢復。而由于內鏡的廣泛應用及快速外科康復理念的進步，諸多醫療機構開始實施日間手術，即診斷和檢查由住院前完成，手術當日辦理入院并手術，術畢當日患者即離院，極大地增加了手術效率及床位周轉率[1]，救治更多的患者同時也帶來了較大社會效益。臨床麻醉方案是否科學完善直接決定了日間手術能否順利開展。本文旨在觀察宮腔鏡日間手術患者給予宮頸旁阻滯合并舒芬太尼全憑靜脈麻醉的效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 抽取寧都城北醫院2019年8月—2021年10月收治的擬擇期行日間宮腔鏡手術患者64例。所有患者均需給予全身麻醉進行手術，美國麻醉醫師協會（ASA）分級[2]不超過Ⅱ級。同時排除臟器功能不全、免疫性疾病、嚴重感染、嚴重貧血、嚴重心腦血管疾病、嚴重呼吸系統疾病、精神類疾病、對本次研究麻醉藥物過敏等患者。以隨機數字表法分為觀察組和對照組各32例。對照組年齡20～58歲，平均年齡（37.55±6.74）歲，平均體質量指數（23.67±1.62）kg/m²，美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級為Ⅰ級23例、Ⅱ級9例。觀察組年齡21～60歲，平均（38.72±7.50）歲，平均體質量指數（22.85±2.03）kg/m²，ASA麻醉分級為Ⅰ級20例、Ⅱ級12例。2組年齡、體質指數、ASA麻醉分級差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 研究方法

1.2.1? ? 共同處置? ? 2組患者均細致進行術前檢查，禁食水8 h，將患者送入手術室后給予生命體征監測及低流量面罩吸氧，給予靜脈穿刺以建立靜脈通路。

1.2.2? ? 觀察組? ? 予宮頸旁阻滯聯合舒芬太尼全憑靜脈麻醉。將患者擺放截石位，給予常規麻醉誘導，麻醉誘導應用靶控輸注丙泊酚（揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，國藥準字H20073642）進行，效應室質量濃度3.0 μg/mL，而后給予米庫氯銨（GLAXOSMITHKLINE MANUFACTURING SPA，國藥準字H20181156）0.2 mg/kg并舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20050580）0.2 μg/kg。之后實施宮頸旁阻滯，充分消毒外陰及會陰區域，鋪巾后陰道內消毒，以細長針深入陰道內部，取宮頸旁組織3點及9點鐘處刺入1 cm，確認回抽無血即可注射3 mL的0.75%羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20052666）。

1.2.3? ? 對照組? ? 本組麻醉誘導及維持方案完全同觀察組，未給予宮頸旁阻滯處理。

1.2.4? ? 后續處置? ? 所有患者意識消失后給予喉罩控制呼吸，持續應用丙泊酚泵入維持麻醉。當收縮壓超過150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或心率超過110次/min，或者發生體動，則一次性額外給予丙泊酚0.5 mg/kg。當收縮壓低于90 mmHg則給予麻黃堿（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11020544）10 mg，心率低于60次/min則給予0.5 mg阿托品（江蘇悅興藥業有限公司，國藥準字H32022466）。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）麻醉基本情況：對比2組麻醉起效時間、手術時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、術后1 h的Ramsay鎮靜評分[3]。Ramsay鎮靜評分以鎮靜效果從劣到優共分為6級（依次對應計1～6分），1級：患者清醒，存在焦慮和（或）躁動；2級：患者清醒，有定向力且安靜；3級：患者清醒，對指令有反應；4級：患者睡眠，對刺激反應敏捷；5級：患者睡眠，對刺激反應遲鈍；6級：患者睡眠，對刺激無反應。（2）疼痛情況：對比2組蘇醒時、術后0.5 h及術后1 h的疼痛視覺模擬評分（VAS）法評分[4]，取一根刻度從0～10的直尺，數字越大代表患者疼痛程度越嚴重，囑患者指向認為代表自己疼痛程度所對應的刻度值，即得出VAS評分。（3）不良反應：包括躁動、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組麻醉基本情況對比? ? 2組麻醉起效時間、手術時間、蘇醒時間、術后1 h的Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組丙泊酚用量顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組術后各時段疼痛評分對比? ? 觀察組蘇醒時、術后0.5 h及術后1 h的VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組不良反應發生率對比? ? 觀察組不良反應發生率為6.25%，顯著低于對照組的34.38%（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

當前，日間手術在外科領域盛行，其需要患者盡早、盡快地實現術后恢復并完全具備離院能力，對需要保障手術鎮痛效果和術后迅速恢復的麻醉提出了更高的要求。以此為思路，筆者嘗試進行宮腔鏡手術全憑靜脈麻醉復合區域阻滯麻醉的攻關研究。

全憑靜脈麻醉是首先應用靜脈麻醉誘導，在誘導完成后，設計不同的短效靜脈麻醉藥劑聯合應用，給予間斷靜脈給藥或是持續性靜脈給藥以維持麻醉狀態，全程不使用吸入麻醉。本次應用的靜脈麻醉藥物為丙泊酚、米庫氯銨及舒芬太尼，丙泊酚系短效靜脈麻醉劑，該藥可激活氨基丁酸受體、氯離子復合物[5]，促進氯離子的藥理性傳導，隨著劑量加大，氨基丁酸受體會發生脫敏，造成神經元電位超極化，直接誘發神經信號傳遞的抑制，進而使中樞神經系統發生抑制，發揮麻醉效果，臨床主要用于全身麻醉的誘導和維持；米庫氯銨是短效神經肌肉阻斷并肌肉松弛劑，能阻斷乙酰膽堿受體，開放離子通道，肌肉細胞膜即可發生去極化，導致肌肉松弛，是全身麻醉常用的輔助肌松藥；舒芬太尼是短效阿片μ受體激動劑，可作用于阿片μ受體來起到鎮痛作用[6]，用于靜脈麻醉可顯著發揮鎮痛效果。全憑靜脈麻醉以丙泊酚進行麻醉誘導，輔以舒芬太尼強效止痛及米庫氯銨肌松，后續以丙泊酚維持麻醉深度，可起到良好的麻醉效果。本次研究中，2組麻醉起效時間、手術時間、蘇醒時間、術后1 h的Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義（P>0.05），說明日前手術患者實施全憑靜脈麻醉可以起到優異的麻醉效果。但是，單純應用靜脈麻醉，后續丙泊酚維持劑量要相應增加，其在體內的大量蓄積不利于麻醉蘇醒及恢復。

在宮腔鏡手術領域，宮頸旁阻滯已被臨床廣泛應用，能夠很好地輔助全憑靜脈麻醉。宮頸旁阻滯通過在宮頸局部注射麻醉劑，能夠阻滯子宮下段至陰道上段全部范圍內的子宮神經叢和盆底神經叢放散出來的神經分支，使局部麻醉效果能夠深入子宮肌層內部，一方面能夠將子宮由于外科手術所受到的疼痛刺激信號徹底阻滯，另一方面手術器械牽拉宮頸時造成的體動也會被顯著遏制，可極大地強化麻醉和鎮痛效果，使麻醉維持的丙泊酚用量大幅度降低，而且避免了術者操作時因患者發生體動造成的子宮損傷或穿孔。本次應用的宮頸旁阻滯局部麻醉藥為羅哌卡因，系長效酰胺類局部麻醉劑，進入既定麻醉區域后能夠阻斷神經纖維細胞膜內的鈉離子流入，使神經纖維受到刺激產生的沖動傳導被阻滯，因而能夠同時發揮麻醉和鎮痛的藥理作用。本次研究中，觀察組在蘇醒時、術后0.5 h及術后1 h的VAS評分顯著低于對照組（P<0.05），說明觀察組在全憑靜脈麻醉的基礎上加用羅哌卡因宮頸旁阻滯的麻醉方案，能夠在保障麻醉效果的同時起到術后鎮痛作用。

此外，日間手術與常規手術相比最核心的區別就在于要全力促進患者術后的早期恢復，因而，必須嚴格控制麻醉藥物的應用劑量，尤其是麻醉維持時的藥物劑量。丙泊酚雖然麻醉效果卓越，然而若應用劑量較大，術后可發生頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應。宮頸旁阻滯麻醉能夠遏制手術區域的應激反應，大大減少炎癥因子釋放，同時提升了麻醉效果并維持了足夠的麻醉深度，極大地降低了丙泊酚使用總量，避免因大量應用丙泊酚使患者血流動力學發生失穩狀態。而女性患者由于其生理特性，體內雌激素水平偏高，在內分泌系統的調控下對嘔吐反射的應答更為敏感，且其對疼痛及不良癥狀的耐受更為脆弱，發生頭暈、頭痛、惡心、嘔吐的風險也更大。輔以局部麻醉阻滯后，減少了丙泊酚用量，且局部麻醉藥物不會散播至全身，故可極大地降低上述不良反應發生風險。本次研究中，觀察組丙泊酚用量顯著少于對照組，不良反應發生率顯著低于對照組（P<0.05）。

臨床上，針對宮頸旁阻滯的麻醉研究報道也有諸多成果。葛秀芳[7]曾經針對日間宮腔鏡手術患者采用瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，同時輔助性使用宮頸旁阻滯麻醉，結果顯示，觀察組從患者抵達手術室到出院的整體耗費時間顯著更短，不良反應發生率也顯著更低；該研究證實了全憑靜脈麻醉輔以宮頸旁阻滯麻醉能夠顯著減少患者在醫院內的治療及恢復時間，降低麻醉相關不良反應。葉君等[8]曾針對接受人工流產術的患者應用丙泊酚靜脈麻醉輔以利多卡因宮頸旁阻滯麻醉，結果表明，患者宮頸擴張和吸宮時的平均動脈壓和心率更為平穩，丙泊酚的用量更低，術后下腹疼痛VAS評分更低，麻醉相關的術中體動、呼吸抑制及術后頭暈、惡心、嘔吐發生率顯著更低；證明靜脈麻醉輔以宮頸旁阻滯麻醉科可顯著提升麻醉效果，遏制不良反應。吳尚青等[9]曾針對淺全麻宮腔鏡檢查患者開展宮頸旁阻滯麻醉研究，結果顯示，觀察組能夠顯著降低丙泊酚用量，麻醉蘇醒更快，術后6 h的疼痛VAS評分更低，而且擴宮時、手術5 min、擴陰器撤出、蘇醒時心率更為平穩；得出結論，全麻宮腔鏡檢查患者給予宮頸旁阻滯麻醉可減少麻醉藥給藥劑量，促進麻醉蘇醒，穩定患者術中生命體征。上述報道與本次研究一致。

綜上所述，宮腔鏡日間手術采用宮頸旁阻滯并舒芬太尼全憑靜脈麻醉臨床效果顯著，可減少麻醉維持藥量，減輕患者術后疼痛，遏制術后不良反應，具有臨床推廣價值。

參考文獻

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（收稿日期：2023-04-16）