電子病歷在醫療質量控制管理中的應用與研究

宋雪君

（福建省婦幼保健院計算機中心，福州 350001）

0 引言

電子病歷（electronic medical record, EMR），是以系統化的方式收集患者的健康信息并以電子化的方式進行存儲的醫療記錄系統［1?2］。電子病歷包括患者的醫療史、過敏史、免疫狀況、檢驗檢查報告、放射圖像、生命體征等信息，這些信息可以在不同的醫療環境被共享［3］。本文就電子病歷在醫療質量控制管理中的應用進行綜述，并結合現階段電子病歷發展所遇到的問題，分析了電子病歷未來的研究方向。

1 電子病歷

1.1 電子病歷概要

電子病歷將傳統的手寫紙質病歷轉換成電子化模板，醫護人員使用統一格式的模板書寫病歷，使得病歷書寫規范化，同時提高了病歷書寫效率，降低了紙質病歷丟失風險以及醫護人員在多次轉抄的工作中產生的數據差錯，保證了病歷的統一性、完整性。此外，電子病歷通過接口與信息系統中的HIS 系統、LIS 系統、RIS/PACS 等系統進行通信與數據傳輸，獲得病人的醫囑信息、費用信息、檢驗檢查信息，從而形成一份能夠完整地記錄患者在醫院就診全過程的電子化文書，以便醫護人員查閱、分析、管理。

1.2 電子病歷的結構化

在非結構化的電子病歷中，病歷文書以文本的方式存儲在數據庫中，這種存儲方式無法將病歷中的相關信息元素提取出來做進一步的統計分析；而在結構化的電子病歷中文本病歷被拆分成一個個信息節點并存儲，這就將文本形式的病歷數據變成可以用于查詢、統計、分析的結構化病歷數據。在結構化病歷的基礎上引進智能診療分析決策知識庫，信息系統就能給出初步的診斷和治療方案供醫務人員選擇，減少漏診和誤診的情況出現，從而提高醫療質量。本文對電子病歷的研究均是建立在結構化的基礎之上。

2 電子病歷在醫療質控管理中的作用

2.1 病歷質控管理

電子病歷記錄了患者在醫院治療的全過程，質控人員可以很方便地查詢、調閱病歷，對病歷進行質量監督，節省了大量查閱紙質病歷的時間。在電子病歷中設置病歷時限，質控人員可以很容易發現超時未完成的病歷，及時督促醫生書寫病歷。電子病歷中保留了病歷修改的所有痕跡，防止病歷被篡改，保證了病歷的完整性，在重要的病歷模板中設置修改權限，上級醫生修改完之后下級醫生不能再修改，保證了病歷的安全性。系統自動提交應歸檔的病歷，由質控人員管理超時未完成的病歷回退申請，防止醫護人員修改已歸檔的病歷。電子病歷系統使醫護人員書寫病歷規范化，提高了病歷書寫質量。

2.2 護理質控管理

電子病歷系統從護士填寫的護理記錄單、體溫單、護理評估單等病歷文書中提取出關鍵信息并進行統計分析得出護理質量指標，這些指標能直觀地反映出危重患者在醫院治療過程中的護理情況，方便質控人員監督管理。例如，根據診斷從護理記錄中獲取呼吸機相關性肺炎發生例數及患者使用呼吸機總床日數，可得出呼吸機相關肺炎發病率；根據護理病歷篩查使用血管導管患者中血性感染發生人數并計算同期全院患者使用血管導管的總床日數，可以得出導管相關血流感染發生率。質控人員利用這些質量指標制定監測表，可以對危重患者的不良事件進行重點監測，從而提高護理質量。

2.3 病案質控管理

病案人員通過電子病歷系統完成診斷編碼，病案首頁數據校對、病歷歸檔管理、病歷借閱管理等工作，并從結構化的病歷中提取信息計算出各項病案質控指標如：手術前后診斷符合率、入與出院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、手術二期縫合率等，這些指標有助于管理人員監測臨床醫療質量情況。此外，電子病歷系統能夠自動、及時、完整、持續、無人為干預地與衛生部醫管司的醫院質量檢測系統（hospital quality moni?toring system, HQMS）進行數據對接，上報病案數據，增強上報數據來源的準確性、可塑性，減輕醫院手工報送病案數據的工作負擔。

2.4 院感質控管理

院感即醫院感染，是指住院病人在醫院內獲得的感染，為了保證醫務人員和患者在醫療過程中不發生醫源性感染，必須對醫療的全過程進行院感監控，使用電子病歷能有效提高院感的質控效率。在電子病歷中設置院感質控參數后，電子病歷系統能在病床文檔、護理記錄、醫囑記錄中自動提取出與院感相關的信息，例如入院48小時后血象高、腹瀉、腹痛、體溫高于38℃的病人，手術48 小時后仍使用抗生素的病人，并警示 “院感”，以防止臨床醫生漏報。院感質控人員通過查閱病人的電子病歷，及時發現院感，防止院感漏診、漏報及暴發流行。

3 基于電子病歷的醫療質控管理應用實例

電子病歷提供完整的、結構化的、可挖掘的患者健康信息。以電子病歷為基礎建立醫療過程控制平臺，可對患者的治療過程進行全方位監測，危急值提醒與醫療安全示警，能使醫護人員盡早發現問題及時整改，從而提高醫療管理水平。本文以兩個實際項目為例介紹電子病歷在醫療質控管理方面的作用。

3.1 早產（兒）干預研究

早產（兒）干預研究項目利用電子病歷作為載體加強產科、新生兒科、兒童保健科的合作，改善早產兒生存質量。電子病歷的作用主要包括四個方面：①產前管理：從門診電子病歷中提取出早產高危因素供產科醫生評估母嬰風險，確定產時處理和分娩方式；②產時管理：從住院病歷中提取分娩信息，識別胎兒窘迫，由醫生評估新生兒是否遷往新生兒科；③新生兒住院管理：在新生兒病歷中記錄生命體征、喂養及二便情況、黃疸監測情況、醫生通過這些信息對早產兒疾病進行識別；④兒童保健管理：電子病歷提供早產兒保健相關信息供醫生進行隨訪。

3.2 嬰幼兒喘息病監測和預警研究

近幾年國內的研究表明嬰幼兒喘息與母親孕期因素、分娩方式、飲食結構等都有關聯，而傳統的問卷法調查方式易受主觀影響，且各項研究區域局限，缺乏大數據分析，導致研究結果缺乏代表性。嬰幼兒喘息病監測和預警研究項目以區域嬰幼兒喘息疾病為案例，從海量的病歷中提取出結構化數據建立嬰幼兒健康數據庫，通過數學建模、數據挖掘和統計分析設計出一套智能化嬰幼兒健康管理與監測模式，識別高危人群，從而可在臨床早期進行干預、預防，從源頭上盡量避免出現喘息反復發作，有利于患兒的預后，臨床意義重大。

4 電子病歷未來的研究方向

4.1 AI質控

通過人工智能算法對病歷進行自動審核，包括但不限于邏輯質控、跨文本語義分析、多報告對應分析、危急值提醒等。通過智能算法對病歷中明顯的邏輯錯誤進行提示，將病歷前后文進行關聯自動篩查錯誤，將病歷中的內容與檢查單進行對比自動指出錯誤，對病歷中可能出現的危急值項目自動提醒。AI 質控采用可追溯的病歷整改反饋機制，即系統自動檢索病歷查找漏洞，自動發送整改通知給臨床醫生，通過前后文對比自動審核，最后通過可量化的事后考核機制進行自動評分。采用AI 質控方法能大幅度減低人工質控的時間，提高病歷質控的效率，降低差錯。

4.2 區域醫療共享

在現實生活中同一個患者往往會在多家醫院之間進行轉診，這時候就需要將患者的就診信息在各家醫院之間進行共享。然而不同的軟件公司開發的電子病歷系統的數據結構不一致，導致各醫院電子病歷系統之間數據共享程度低，這就需要制定一個統一的接口標準來實現電子病歷在各家醫院之間的傳輸。HL7（Health Level 7）衛生信息交換標準，作為標準化的衛生信息傳輸協議，匯集了不同產商的應用軟件之間的接口標準，便于在各家醫院之間進行電子病歷數據交互［4］。HL7提高了電子病歷在各醫院的信息系統之間的共享程度，能有效提高醫院的臨床醫療質量，是未來電子病歷發展的重要研究領域。

5 結語

電子病歷系統以電子化的方式記錄患者的健康信息并進行傳輸和共享，為醫護人員提供完整的、實時的病人信息訪問，為臨床質控管理提供支持，能有效降低醫療差錯、提高醫療質量，是臨床信息系統的核心，是醫院信息管理的主要內容，為醫院 “以病人為中心” 的管理需求提供支持。